萬萬沒想到！醫(yī)保與醫(yī)院吵了20年才定的事情， 這地方竟搞了四年！
日期：2019/5/11
從總額預付到單病種付費，再到DRGs，柳州市醫(yī)保支付改革因自我驅(qū)動而起，以談判博弈為常態(tài)，又以“向前走不回頭”為共識。
廣西柳州市社保局，位于城中區(qū)高新一路。這是一棟14層高的灰色調(diào)建筑，底下幾層是辦事大廳，局長和干部們的辦公室位于8樓。出了8樓的電梯，需要拉開一道厚厚的金屬卷閘門，才能走進內(nèi)部的辦公區(qū)。
分管醫(yī)保的柳州市社保局副局長藍志成，對此有點不好意思。他解釋說這不是搞特殊，而是為了安全，迫不得已才裝上的——
四年前的2015年，柳州市的醫(yī)?；鹗詹坏种?。門診慢病的醫(yī)保費用花了三個億，占到整個醫(yī)保統(tǒng)籌基金的32%——這已是整個廣西地區(qū)的四倍，但患者還是不滿意。柳州素以民風彪悍著稱，那年，100多個腎病病人來到社保局，一定要見藍志成。一個病人在集體接待會上吼道：“今天你不解決我的問題，我就解決你！”
金屬閘門可以為社保局的工作人員抵擋一些肢體沖突，而那些更激烈的沖突的化解，則是以文明的方式，在長長的會議桌上進行的。會議桌上的另一群人，是來找社保局“算賬”的當?shù)馗鞔筢t(yī)院的院長和醫(yī)生們。
從2000年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度啟動，一直到2015年，作為醫(yī)療費用買單方的柳州市醫(yī)保中心（2012年后與市社保中心合并成立柳州市社保局），年年都在與當?shù)蒯t(yī)院按不同的口徑和方式“算賬”。十幾年間，當?shù)氐尼t(yī)?；饡r寬時松，而最終趨緊乃至斷流。醫(yī)保中心使勁渾身解數(shù)，從總額預付到按住院均值付費，從約定項目付費到單病種付費，醫(yī)保支付探索一路走來，依然走到了病人不滿意、醫(yī)院不滿意，醫(yī)保自己也不滿意的十字路口。
2015年初，在一次討論醫(yī)保預算的會議上，柳州最大的兩家三甲醫(yī)院——人民醫(yī)院和工人醫(yī)院，為了“高費用住院”這一醫(yī)保支付項目的分配，又當場吵了起來。分到1500余萬元的工人醫(yī)院，不服氣為什么水平和自己差不多的人民醫(yī)院分到了3000多萬元。爭執(zhí)不休時，人民醫(yī)院院長李寧寧隨口說了一句，“那我們搞DRGs得了！”
從此，柳州市社保踏上了為期三年的DRGs探索之路。
2002年的一個故事：醫(yī)保與醫(yī)院關系的重構(gòu)
在柳州社保局采訪期間，工作多年的人士都愛講述一個發(fā)生在2002年的故事。
那一年，剛成立的柳州市醫(yī)保基金還很充足。在整體醫(yī)療費用不高的情況下，一個項目因為收費高引起了社保局的注意。
當時，柳州市的幾家大醫(yī)院紛紛做起了心臟支架置入手術。一個手術的總費用高達五萬元，醫(yī)保和患者自負的負擔都很重。
醫(yī)保中心去和醫(yī)院談判，醫(yī)院堅決不肯降價。醫(yī)保中心為此去外省考察，發(fā)現(xiàn)武漢有家民營的亞心醫(yī)院，在心臟病手術領域頗負盛名，做同類心臟手術的費用只要3.2萬元。
時任柳州市勞動局副局長兼醫(yī)保中心主任劉芳，在帶隊考察亞心醫(yī)院時，對醫(yī)生技術的精湛印象深刻：一個專家在助理的參與下，可以同時做六臺手術。當?shù)貙＜蚁蛄莸膩碓L者介紹說，一個心臟最多只能做兩個支架，三個以上就要做搭橋了。支架超過三個，心血管就成了“銅管鐵管”，今后再出事就很難處理了。言下之意，超標放置支架，只會產(chǎn)生過度的手術費用，對醫(yī)院是增收，對患者只有損害。
柳州的醫(yī)保人員聽了大受啟發(fā)。隨后，他們就涉及心臟手術的30余個病種，包括支架、瓣膜、起搏器等等，一總與亞心醫(yī)院簽訂了“約定項目”的付費協(xié)議。此后，柳州市但凡有需要做上述手術的病人，醫(yī)保中心一律允許轉(zhuǎn)診亞心醫(yī)院，費用只需3.2萬元。
柳州市本地的大醫(yī)院，當時對醫(yī)保中心非常不滿。他們聞所未聞，哪個地方的醫(yī)保為了降低費用，不僅把病人轉(zhuǎn)移到外省，而且還是轉(zhuǎn)到民營醫(yī)院去呢？
但一年后，戲劇化的事情發(fā)生了，柳州市的大醫(yī)院紛紛找到醫(yī)保中心，說他們也能以3.2萬元的價格做這些心臟手術了。于是，醫(yī)保中心再次和這些醫(yī)院簽訂了協(xié)議。從此，這些當年被稱為“約定項目付費”，如今被稱歸于“單病種付費項目”的心臟類手術，以3萬余元的價格，一直實施到了現(xiàn)在。
“醫(yī)療是非常專業(yè)的領域，醫(yī)院和醫(yī)生擁有絕對的權(quán)威。在醫(yī)療供給壟斷的情況下，醫(yī)保如果和醫(yī)院砍價，非常被動。醫(yī)院拿‘專業(yè)性’這一理由就會讓你啞口無言。變被動為主動的方法，是要引入市場競爭?！绷萆绫＞值囊晃焕先?，如此總結(jié)2002年的這個故事的深層意義。
當年下定決心外出考察，引進外部民營醫(yī)院與當?shù)毓⑨t(yī)院競爭的主事者是劉芳，在如今柳州社保局的“后輩”眼中，正是由于這位老領導的魄力，令柳州成為中國最早建立“單病種付費”雛形的城市。
2002年的這一事件，也成為今后醫(yī)保處理和醫(yī)院關系時的一個樣本。之后多年，雙方時有爭執(zhí)與博弈，也多有妥協(xié)與互諒。
單病種付費的啟示：本土化與激勵
時間進入2009年。
醫(yī)保和醫(yī)院之間的博弈和較量還在繼續(xù)。
這一年，柳州醫(yī)保中心開始擴大2002年以來的“約定項目付費”的實施范圍。當初的“約定項目”，僅局限于30余個心臟病病種。這一次，柳州市選擇了123個發(fā)病率較高、費用較大、診療路徑明確的病種，一并和醫(yī)院談判醫(yī)保支付價格。
由此，當初在情急之下“自我發(fā)明”的“約定項目付費”，升級為了與中國醫(yī)改政策方向不謀而合的“單病種付費”改革。
2009年之前，柳州市醫(yī)保中心年年制定全年的醫(yī)保指標，依據(jù)的是前三年各家醫(yī)院的實際醫(yī)療費用。此舉，正是多年來各地醫(yī)保普遍實施的“總額預付”模式。然而，預先設定的全年醫(yī)保指標，很難做到客觀。年頭，醫(yī)院往往嫌指標定得太低，吵著提高指標；而到了年底結(jié)算的月份，各大醫(yī)院又往往超支嚴重，再來找醫(yī)保要求“彈性結(jié)算”。“為什么給別的醫(yī)院多，給自己醫(yī)院少”的爭論，讓早該10月份就完成的年度結(jié)算，到12月份還完成不了。
總額預付像是一個緊箍咒，讓醫(yī)院頭疼，也令醫(yī)保頭疼。此時需要一種新的付費機制，即能控制費用，又能激勵醫(yī)院。柳州市醫(yī)保中心決定試一試單病種付費模式，為此規(guī)定，但凡實施單病種付費的診療項目，不設限額，醫(yī)院做多少，醫(yī)保就報多少?！斑@樣一來，醫(yī)院就有積極性坐下來和我們談各個單病種項目的支付標準，醫(yī)保也就掌握了更多的主動權(quán)。”一位當年參與改革的醫(yī)保人士回憶說。
在總計123個單病種付費項目中，像闌尾炎、骨折和心臟搭橋、支架手術等這些病種，臨床路徑非常清晰，療效評估也較容易，難的地方在于費用的本土化談判。
“每一個病種的談判，都像買菜賣菜一樣地討價還價。醫(yī)院大多強調(diào)治療的個性化差異，醫(yī)保則要守住‘醫(yī)保基金?；尽拇蠓较??！眳⑴c單病種付費談判的一位人士回憶說。
比如，在談判脛腓骨骨折病種時，醫(yī)院先報出了一個方案，臨床路徑中使用的是“全麻”，這一項全麻，費用就比局麻高出一兩千。醫(yī)保中心調(diào)取了醫(yī)院前幾年做此類手術的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)并非所有的手術都需要全麻。醫(yī)院辯解說，全麻更人性化，敲打骨頭鋼釘?shù)穆曇舨∪寺牪灰?。最終，雙方達成妥協(xié)——體弱的病人用全麻，大約占30%；其余的病人用局麻。
談判耗時最長的一個病種——腹主動脈支架手術，談了足足有半年。當時醫(yī)保中心和一家醫(yī)院談了三次，價格在相差1萬元的爭執(zhí)中僵持住了。但過了半年后，那家醫(yī)院又來找醫(yī)保中心，最終同意了后者提出的價格。因為醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，這類手術如果不納入單病種付費，就只能接受總額控費的限制，到頭來醫(yī)院虧得更大。后來，這家醫(yī)院設法降低了手術成本，這個病種后續(xù)的醫(yī)保支付也就走順了。
就這樣，在反復磨合中，柳州的醫(yī)保和醫(yī)院最終達成了123個單病種付費的標準。在運行最好的一年，按單病種付費的費用占全市醫(yī)療費用的10%。
然而，實施單病種付費的項目占整個醫(yī)療的比例還是少數(shù)。如果要覆蓋全部的醫(yī)療種類，至少要談判兩萬多個病種——這在現(xiàn)實中絕無可操作性。柳州市一位三甲醫(yī)院的人士說，隨著時間推移，醫(yī)療種類發(fā)展得越來越多，區(qū)區(qū)123個單病種付費項目的占比越來越小，以至于醫(yī)院最后都感覺不到效果了。
在與醫(yī)院的支付談判中，醫(yī)保方面也并非永遠占上風?！案哔M用住院”這一醫(yī)保支付項目的設立，就是一個失敗的案例。
那是在2013年，鑒于以往在實施總額控制下的均次住院費用支付時，醫(yī)院的住院費用年年超支，當?shù)氐娜揍t(yī)院們?yōu)榇艘恢轮肛熱t(yī)保的支付指標不合理（均次住院費用標準約六七千元）。有醫(yī)院質(zhì)問：“如果我們碰上一個花費三四十萬元的重病人怎么辦？要占多少個均次住院費用指標？”社保局覺得醫(yī)院說的有道理，也擔心醫(yī)院拒收重病人，所以就單獨開了一個“高費用住院”的醫(yī)保支付項目。
誰想到這個口子一開，一發(fā)不可收拾。2013年，全市所有醫(yī)院的“高費用住院”項目的醫(yī)保支出不過300余萬元，此后一路飆升，2015年全市醫(yī)院的這項費用竟然達到了5000多萬元！
“高費用住院”項目的設立背景，在于“單病種付費”模式不足以覆蓋綜合的診療行為。諸如重大疾病的“高費用住院”項目，往往涉及多個病種的綜合診療，必須以更科學合理的方式進行評估，并建立更為細致綜合的支付標準。
2015年，柳州市人民醫(yī)院和工人醫(yī)院因為對“高費用住院”的費用爭執(zhí)，直接導致出現(xiàn)了本文開頭那一幕：人民醫(yī)院院長提出，既然老辦法解決不了問題，“那我們搞DRGs得了！”
試水DRGs，漫長的開始
DRGs（Diagnosis-Related Groups），字面意思是“疾病診斷相關分組”。簡而言之，是就每一診斷組，根據(jù)事先商定好的單一支付標準（俗稱“一口價”），向提供住院服務的醫(yī)療機構(gòu)支付費用。
單病種付費與DRGs都是按病種付費，但二者的差異很大：
單病種付費，是指針對一個不含合并癥和并發(fā)癥、相對獨立單一的疾病，進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，并制定出相應的付費標準；
DRGs支付，則是綜合考慮患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組。在分組的基礎上，通過測算制定出每一個組別的付費標準。
簡而言之，單病種付費只適合涵蓋有限的單一疾病種類，但凡有并發(fā)癥或者合并癥就不能覆蓋；而DRGs則可覆蓋全部的疾病種類。“單病種”像是一塊塊單個的積木（每塊積木對應一個單一病種），彼此間不能拼接組合；DRGs像是積木搭成的各種形狀（每種形狀對應一個疾病診斷分組），可以極大程度地自由配搭。
這也意味著，在醫(yī)保與醫(yī)院雙方談判建立支付標準時，采用DRGs支付模式，比采用單病種付費的模式，其適用范圍要大得多。
2015年，柳州市社保局決定，在以往單病種付費的醫(yī)保支付基礎上，再行探索DRGs支付模式。他們請來了以往有過合作的中公網(wǎng)（現(xiàn)為國新健康旗下子公司）。2016年，雙方簽訂了DRGs項目的合作協(xié)議。同期，國新健康也在和浙江金華市合作DRGs。于是，在國內(nèi)眾多的DRGs版本中，這一版本被稱為“金華－柳州DRGs”，這是國內(nèi)首次將DRGs用于醫(yī)保支付，而非醫(yī)院績效考核的版本。
中公網(wǎng)的方案，是先將各類疾病診斷分入“伴重要合并癥與伴隨病”、“伴合并癥與伴隨病”兩個大組。與之并行，每個病組再分為“有并發(fā)癥”和“無并發(fā)癥”兩類。
2016年，當柳州市的幾十家醫(yī)院將過往三年的數(shù)據(jù)上傳到中公網(wǎng)的系統(tǒng)，跑出了初步結(jié)果時，醫(yī)院們的第一反應是：太不準了！許多病組的費用低得嚇人。一位三甲醫(yī)院的院長說：“當時看到數(shù)據(jù)，覺得搞不下去了。按照這種支付標準，醫(yī)院要虧死?！?
問題何在？最終，一位醫(yī)院負責人私下里向社保局的項目負責人透露，以往為了完成醫(yī)院藥占比考核等，醫(yī)生開的藥品，許多是在院外藥房拿的；還有一些診療項目，分著開了兩張?zhí)幏剑员銓①M用分拆。這樣，報到醫(yī)保的費用，就遠遠低于實際發(fā)生的費用。
為此，柳州市醫(yī)改辦立即牽頭制定了禁止院內(nèi)開第二張?zhí)幏降囊?guī)定。醫(yī)院自己也明白，如果報上去的數(shù)據(jù)不真實，最終DRGs費用不準的后果還是要自己承擔。此后，2017年全市各大醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)，就真實了很多。
就這樣，針對第一輪的DRGs病組分組和系數(shù)測算，耗費了中公網(wǎng)、醫(yī)院和醫(yī)保部門整整一年的時間。2016年，對607種病組的分組和系數(shù)費用測算，整整進行了五個來回。在八點健聞獲取的一份三方的往來郵件中，某三甲醫(yī)院一口氣提出了46個有關DRGs分組的問題，涵蓋分組混亂、費用計算有誤等多方面的問題。對此，中公網(wǎng)需要一一核實和回應。
長達一年的反反復復的討論過程，肯定令各方都不愉快。然而最終，在2017年7月，柳州市的10家醫(yī)療機構(gòu)（九家三甲醫(yī)院加柳鋼醫(yī)院），開始正式實行DRGs。
△圖片來源：視覺中國
變化正在悄悄發(fā)生
2017年7月至今，在DRGs試運行的一年多時間內(nèi)，一些變化在悄悄發(fā)生。
醫(yī)保的總費用保持不變，DRGs的規(guī)則傾向讓治療效率最高的醫(yī)院，獲得最多的結(jié)余留用。一位醫(yī)院醫(yī)保處的人士談到，現(xiàn)在醫(yī)院在治療時，會主動少用可有可無的藥品和高價耗材，對于住院病人的住院天數(shù)，也會進行精心的核算。
以往，各家醫(yī)院年年向醫(yī)保部門吵著爭取更高額度的醫(yī)保支付費用。如今，同級別的各家醫(yī)院紛紛在暗中進行控制成本的競爭和較量。在2018年，DRGs運行的第二年，柳州全市100多家二級、一級醫(yī)院也納入了DRGs體系。
2017年時，有的一級醫(yī)院，醫(yī)保結(jié)余留用費用高達70%，其他醫(yī)院提出質(zhì)疑后，社保局公開的檢查報告顯示并未發(fā)現(xiàn)嚴重問題，但是專業(yè)性的醫(yī)院同行一眼就看出了問題所在：在“微創(chuàng)髓核摘除術”這一DRGs分組中，將需要手術的分組和不需要手術的分組合并在了一起，費用一樣。因此，接了手術病例的三甲醫(yī)院出現(xiàn)了虧損，而一級醫(yī)院接收的是無需手術的輕度病例，卻由此賺取了更多的結(jié)余留用。這一問題反饋到社保局后，后者當即對分組作了調(diào)整，而且就此制定了結(jié)余留用不能超過30%的規(guī)定。
在智能監(jiān)控上，按之前單病種付費、總額預付的模式，監(jiān)控的重點是醫(yī)院擴大檢查、擴大用藥和亂收費；而在DRGs模式中，監(jiān)控的方向變成了治療不足——如果發(fā)現(xiàn)某種治療明顯缺乏有效路徑，監(jiān)控就會提出質(zhì)疑。另有一些病種，每當出現(xiàn)有費用較高的新技術，療效較好的新藥研發(fā)出來，社保局也會留有余地，允許醫(yī)院上報，經(jīng)專家組評估，提高此類病種的點數(shù)。
運行過程中，DRGs分組不斷根據(jù)各家醫(yī)院的診療實踐發(fā)生變化，社保局說服中公網(wǎng)開放分組器，讓所有的醫(yī)院都能看到分組的依據(jù)，發(fā)現(xiàn)分組不合理的情況，大家可以公開討論。這就增加了醫(yī)院參與的積極性。
截至2018年末，柳州市實施的DRGs病組，從最初的607種擴展到了1007種。全市除2家一級醫(yī)院因?qū)嵤〥RGs較晚、病例數(shù)較少導致略有虧損之外，其余醫(yī)院均有結(jié)余。平均結(jié)余率指標，三級醫(yī)院達10.6%，二級醫(yī)院達21.6%，一級醫(yī)院達23.4%。當年虧損5000萬元的市人民醫(yī)院，2018年的結(jié)余留用費用達到了2800萬元。
爭吵當然還會有。為了DRGs分組的合理性，為了費用的制定標準等等。2019年春節(jié)前，在一次當?shù)蒯t(yī)院和社保局的會議上，當一些醫(yī)院又開始為某種不合理的分組開吵時，柳州市社保局的一位負責人很動情地講了一段話——
“DRGs走到今天，我承認有很多問題，還需要不斷完善。但DRGs應該是目前我們能找到的最好的方式了。如果大家再不滿意，我們再走回總額預付的方式上去，好嗎？”
聽完這話，醫(yī)院的代表們紛紛表態(tài)，“不走回去了，這樣就挺好！”
信息來源：健康界
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