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新醫(yī)改十年的十個“不改”

日期:2019/5/10

2019年4月6日,一個具有里程碑意義的日子。


十年前的這一天,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(俗稱新醫(yī)改方案)公之于眾,一場被多方寄予厚望的改革拉開大幕??傮w目標(biāo)很明確,建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。


3652個日子翻頁,很多人能夠體會到,國家更駕輕就熟抗擊埃博拉等突發(fā)疫情,民眾看病就醫(yī)的流程更便捷,醫(yī)療保障更廣更厚,藥品供應(yīng)更規(guī)范。與此同時,作為醫(yī)療服務(wù)供給主力軍的公立醫(yī)院,管理日益精細(xì)化,急危重癥的協(xié)同救治越來越暢通……其實,這些巨變只是新醫(yī)改十年征程的局部鏡像。


被比喻邁入“深水區(qū)”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,未來向何處去?健康界站在特殊的時間節(jié)點,回望過去十年的波瀾壯闊,梳理改革中的10個“不改”?;蛟S,歲月沉淀的堅持,預(yù)示改革篤定的方向。


 不改1:堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性 


細(xì)讀新醫(yī)改方案,開篇的“指導(dǎo)思想”便開宗明義——堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。隨后,闡述公立醫(yī)院綜合改革時,“公益性”字眼再被提及。


增加財政資金投入,無疑是保障公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的的關(guān)鍵所在。


顯然,國家沒有食言。特別是十八大以來,我國持續(xù)加大財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的實情有目共睹。2018年12月28日,財政部部長劉昆透露,2013年至2017年,全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出59502億元,年均增幅11.7%。其中,2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出為14451億元,比2013年增長55.5%。


值得一提的是,國家每年的財政醫(yī)療衛(wèi)生投入同時注入供方和需方。繼續(xù)以2017年為例,高達(dá)1.4萬億的財政資金,其中7550億元投向供方——公立醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等,5022億元投向需方——補(bǔ)助基本醫(yī)療保險資金,其余資金用于各項醫(yī)療救助,緩解因病致貧和因病返貧。


繞開財政投入談公益性并不現(xiàn)實,但公益性的體現(xiàn)并不局限于錢,不斷拓展醫(yī)療健康服務(wù)范圍、提高醫(yī)療質(zhì)量,同樣是保障人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)健康服務(wù)的內(nèi)涵。


這些方面,新醫(yī)改十年踩出清晰的足跡:全面取消藥品加成,破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制;發(fā)起進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動,優(yōu)化患者就醫(yī)體驗;健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平;將抗癌藥和慢性病用藥納入醫(yī)保,緩解民眾就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)……一個個與民眾健康緊密關(guān)聯(lián)的改革,串起新醫(yī)改十年的“公益”道路。


不改2:堅持降低患者用藥負(fù)擔(dān)


“以藥養(yǎng)醫(yī)”飽受詬病。


2017年,國家全面取消藥品加成,這項實施數(shù)十年的政策壽終正寢。


據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任閆素英介紹,這一年,醫(yī)院1300多種藥平均降價20%,受益最明顯的是慢性病患者。她用一張治療高血壓、高血脂等慢性病的藥方舉例,患者需要繳納的費用從332元降至260元左右。


這一年,北京開始全面實施“醫(yī)藥分開”政策。取消臨床用藥15%的政策性加成,增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費”。環(huán)顧全國,很多省市均探索“騰籠換鳥”,降低患者費用負(fù)擔(dān)的同時,體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值。


健康界查詢過去10年的衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報,相關(guān)數(shù)據(jù)印證了“病人藥費比重降低”的變化(見下圖)?!搬t(yī)藥分開”后,患者降低藥費負(fù)擔(dān)的同時,就診體驗也明顯改變?!搬t(yī)事服務(wù)費跟以前掛號費可不一樣,現(xiàn)在掛個普通號自費幾塊錢,但掛知名專家號自費部分就得60塊錢,像我這樣的老病號,正常開藥、調(diào)藥掛普通號就行?!被加腥N慢性病的北京市民劉大爺顯得挺高興。


數(shù)據(jù)來源:國家衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報


 不改3:堅持健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 


公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的中堅力量,也是深化醫(yī)改的“主戰(zhàn)場”。


正因為如此,2017年7月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》,要求從三方面發(fā)力——完善醫(yī)院管理制度、建立健全醫(yī)院治理體系、加強(qiáng)醫(yī)院黨的建設(shè),推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化,實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理十六字目標(biāo):權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效。


早在2011年,建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度就出現(xiàn)在醫(yī)改主要工作清單,亮相之后“一發(fā)不可收拾”,在眾多醫(yī)改文件和領(lǐng)導(dǎo)講話中被反復(fù)提及,內(nèi)容也越來越豐富。


剛剛過去的2018年12月,國家衛(wèi)生健康委推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)再邁一步,即聯(lián)合國家發(fā)展改革委、財政部等多個部門公布148家試點公立醫(yī)院名單,明確14項試點任務(wù)。隨后,多地在國家試點醫(yī)院名單的基礎(chǔ)上拓展范圍。比如,福建省遴選39家醫(yī)院(包括5家國家試點醫(yī)院)開展省級試點,入選醫(yī)院數(shù)量堪稱全國之最。


健康界注意到,圍繞公立醫(yī)院黨委的作用,兩份重要文件的描述呈現(xiàn)明顯變化:2017年出臺的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出,公立醫(yī)院黨委“把方向、管大局、保落實”,而2018年6月中共中央辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》,明確“公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制”,黨委等院級黨組織發(fā)揮“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實”的領(lǐng)導(dǎo)作用。后者比前者多出6個字——作決策、促改革,公立醫(yī)院黨委顯然被賦予更多的權(quán)力和職責(zé)。


結(jié)合過去幾個月浙江等地的火熱探索,健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革必會更朝氣蓬勃。


 不改4:堅持提升患者就醫(yī)體驗 


2010年7月17日凌晨,網(wǎng)友“留級哥哥”為了趕到北京兒童醫(yī)院掛號,特意起了個大早。讓他沒想到的是,離醫(yī)院6:30正式放號還有一小時,門診樓南北兩側(cè)的兩支掛號隊伍就已經(jīng)排出200多米。幾名家長和小孩滿臉疲倦,席地而坐。這樣的場景,曾經(jīng)在大型醫(yī)院司空見慣。


當(dāng)下的情況卻截然不同,類似場景正逐步成為歷史。


2015年,原國家衛(wèi)生計生委(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委)面向全國醫(yī)療系統(tǒng)啟動“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”,而且每年與時俱進(jìn)調(diào)整改善醫(yī)療服務(wù)重點內(nèi)容?,F(xiàn)在,指尖預(yù)約掛號早已成為家常便飯,日間手術(shù)病種持續(xù)擴(kuò)增,多學(xué)科協(xié)作診治疑難復(fù)雜病從理念宣貫步入普遍推行,藥學(xué)服務(wù)正快速轉(zhuǎn)型,危急重癥救治的院內(nèi)外通道越來越順暢……


2018年2月,原國家衛(wèi)生計生委曬出改善醫(yī)療服務(wù)首個“三年成績單”(見下圖),透過一個個數(shù)據(jù),全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力窺斑見豹。百尺竿頭更進(jìn)一步,2019年3月,國家衛(wèi)生健康委出臺新一年改善醫(yī)療服務(wù)重點任務(wù),把曾經(jīng)業(yè)內(nèi)重視度不夠的麻醉服務(wù)、護(hù)理延伸服務(wù)等單列主題,不難看出決策者們對提升民眾就醫(yī)體驗的堅持,以及持續(xù)拓展改善醫(yī)療范圍的雄心。凡此種種,映射改善醫(yī)療服務(wù)將被作為“長期工程”。



 不改5:堅持強(qiáng)基層 


2018年1月29日,64支家庭醫(yī)生團(tuán)隊在全國基層衛(wèi)生工作會上被表彰,這也是我國首次設(shè)立“全國優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊”獎項。業(yè)內(nèi)人士知道,這64支團(tuán)隊,只是目前分布在全國3.4余萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)382.6萬醫(yī)務(wù)工作者的縮影。


基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所和醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室。2009年至2017年,我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)從87.3余萬個增至93.3萬余個。除了數(shù)量上的劇增,更有幾項數(shù)字的變化折射國家對于“強(qiáng)基層”的決心和魄力(見下圖)。


數(shù)據(jù)來源:國家衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報


旨在保障更多基層群眾看病就醫(yī),國家想方設(shè)法促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。持續(xù)推進(jìn)的分級診療制度建設(shè)便是典型舉措。2019年1月,全國衛(wèi)生健康工作會議期間,國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉用全新的“四個分開”指路分級診療——區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、上下分開、急慢分開。在此基礎(chǔ)上,建設(shè)100個城市醫(yī)療集團(tuán)和500個縣域醫(yī)共體。顯然,這些清晰具體的目標(biāo),無不在著眼未來給“強(qiáng)基層”添柴加薪。


 不改6:堅持鼓勵社會辦醫(yī) 


新醫(yī)改十年間,社會辦醫(yī)蓬勃發(fā)展。


統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,民營醫(yī)院數(shù)量從2009年的6000多家增至2018年的近20000家。2015年,中國民營醫(yī)院數(shù)量首次超過公立醫(yī)院。


(健康界制圖)


相比數(shù)量上的突飛猛進(jìn),社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力亟待提升,國家亦在相關(guān)文件釋放助攻的力量。


業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力不足的原因,除了民眾長期信任公立醫(yī)院的習(xí)慣,更主要在于社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)與公立醫(yī)院存在較大差距。事實上,國家早已注意到這些現(xiàn)象并作出部署,特別是2015年6月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》,拋出4個具有突破性的政策紅利:進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入、拓寬投融資渠道、促進(jìn)資源流動和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境。


閉幕不久的2019年全國兩會,政府工作報告依舊明確指出“促進(jìn)社會辦醫(yī)”。


正是因為政策的持續(xù)性鼓勵,我國社會辦醫(yī)空間相比十年前可謂海闊天空,盡管審批管理、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、職稱評審等方面仍面臨諸多現(xiàn)實難題,但國家“護(hù)航”社會辦醫(yī)的決心顯而易見。



 不改7:堅持?jǐn)U大醫(yī)保覆蓋能力 


閱讀新醫(yī)改方案可以看到,“擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面”在第一章第一條就被提及。


十年成效可感可知。2019年2月28日,國家醫(yī)療保障局(下稱國家醫(yī)保局)發(fā)布《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》,截至2018年末,基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134452萬人,參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。相比2008年87%的覆蓋面,這一數(shù)字提升超過8%。


醫(yī)保覆蓋的廣度毋庸置疑,針對厚度國家同樣動作頻頻。


2019年政府工作報告指出,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再次增加30元,達(dá)到520元。這是自2008年(2009年數(shù)據(jù)缺失)以來的第11次調(diào)整,增長近5.8倍,報銷比例也逐步提高到如今的60%。


數(shù)據(jù)來源:國家衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報


另一方面,全國財政醫(yī)療衛(wèi)生資金從2009年的4510億元增至2018年的1.57萬億元,累計支出將近10萬億元,年均增長14.9%,比同期全國財政支出增幅高出2.4個百分點。


“醫(yī)保對深化醫(yī)改有著引領(lǐng)作用。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴健康界。2018年5月底,國家醫(yī)保局掛牌,不僅改變以往醫(yī)保“九龍治水”的局面,也在加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。如推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組收付費制度改革;探索建立公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及社會化藥房統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);強(qiáng)化醫(yī)保對各類醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)管等。這些,顯然是國家醫(yī)保局將長期堅持的改革動作。


 不改8:堅持理順?biāo)幤饭?yīng) 


首先是構(gòu)建國家基本藥物制度,目標(biāo)在于優(yōu)先保證一部分藥品公平可及、人人享有。新醫(yī)改十年間,國家基本藥物目錄經(jīng)過三次調(diào)整,總品種數(shù)量逐次增加。



其次是不斷調(diào)整藥品采購模式,而且“降價”的初心始終未變。具體來看,10年間藥品采購模式主要是三類:



配送商和藥品企業(yè)的數(shù)量正在下降。


2016年4月,國務(wù)院常務(wù)會議決定,全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購,建立藥品出廠價格信息可追溯機(jī)制,推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”。經(jīng)過一系列流通環(huán)節(jié)的整頓,部分中小型醫(yī)藥流通企業(yè)正被兼并收購或退出市場,行業(yè)集中度逐步提升。


目前,我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域的四家龍頭企業(yè)分別是中國醫(yī)藥、華潤醫(yī)藥、上海醫(yī)藥與九州通。據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,這四家全國性醫(yī)藥流通企業(yè)2013年至2017年的合計銷售占比分別是27.96%、29.17%、31.58%、32.01%和32.14%。


有專家指出,我國基本成型的藥品供應(yīng)保障體系還將繼續(xù)改革,逐步走向成熟。


 不改9:堅持公衛(wèi)服務(wù)廣泛而平等 


給兒童預(yù)防接種,給孕產(chǎn)婦、老年人做健康管理,給高血壓、糖尿病等慢性病患者定期測量數(shù)據(jù),上門隨訪管理……這些“瑣碎”的服務(wù)項目,呈現(xiàn)越來越被國家重視的跡象。


新醫(yī)改起步的2009年,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目啟動,開展服務(wù)項目所需資金主要由政府承擔(dān),城鄉(xiāng)居民可直接受益。這是新中國成立以來,覆蓋范圍最大、受益人群最廣的一項公共衛(wèi)生干預(yù)策略,是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的一項長期制度安排。


如今,國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的評估報告顯示,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有效縮小了與收入相關(guān)的健康不平等,顯著降低了不同收入水平居民之間的健康水平差距,尤其在減少健康兩極分化方面更有效果。研究同時表明,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目對降低農(nóng)村地區(qū)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不平等的貢獻(xiàn)率達(dá)到25.5%。


圖表來源:國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心


該項目啟動以來,人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的經(jīng)費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從15元逐步提高到55元。同時,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的內(nèi)容一直在增加,目前已經(jīng)涉及12類基本項目,包含對重點人群(慢性病患者和老年人)的健康管理,如高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理、65歲及以上老年人一年一次的健康體檢及干預(yù)管理等。


數(shù)據(jù)來源:國家衛(wèi)生健康委


 不改10:堅持健康中國建設(shè) 


很多人記憶猶新,2016年8月,全國衛(wèi)生健康大會在京召開,習(xí)近平總書記在會上指出,要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點,加快推進(jìn)健康中國建設(shè),努力全方位、全周期保障人民健康。


與此相呼應(yīng),同年10月,中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,強(qiáng)調(diào)把健康融入所有政策。2018年3月,一張照片刷屏醫(yī)療圈:北京西直門,一群工作人員摘下印有“國家衛(wèi)生和計劃生育委員會”的牌子,換上印著 “國家衛(wèi)生健康委員會”的門牌。



這些公眾已知的信息,都在釋放同一個信號——從以疾病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。毫無疑問,這個轉(zhuǎn)變不能一蹴而就,必然成為未來很長一段時期的奮斗目標(biāo),每一位醫(yī)療健康從業(yè)者,都將匯入時代洪流,給健康中國藍(lán)圖添磚加瓦。


回望新醫(yī)改十年,四梁八柱持之以恒改革;眺望新醫(yī)改去路,大健康時代呼嘯而至。重任在肩,使命在心。除了勇往直前,別無選擇。

信息來源:健康界

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