像院長一樣思考（12）：DRGs與RBRVS合力下的醫(yī)院績效考核對處方藥醫(yī)院營銷的影響
日期：2019/2/24
2018年整個DRGs領(lǐng)域都比較沉寂，國家層面“鼓聲”不足。直到2018年12月，國家醫(yī)療保障局發(fā)文啟動DRGs付費國家試點申報工作。一石激起千層浪，作為醫(yī)保支付改革的重要抓手，一直是衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構(gòu)“剃頭挑子一頭熱”的DRGs從此不再孤單。
醫(yī)院逐漸發(fā)現(xiàn)DRGs除醫(yī)保控費這一功能外，還能提升醫(yī)院管理的效能。其實DRGs是一個操作性較強的醫(yī)院管理工具，不僅能通過服務(wù)能力、服務(wù)效率、安全指數(shù)對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績效進行綜合評價，還能通過相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)、準(zhǔn)確地評價臨床科室、臨床醫(yī)生的臨床工作水平。DRGs就像度量衡一樣。既可以為區(qū)域衛(wèi)生管理者提供一個‘圓規(guī)’，為本區(qū)域醫(yī)療資源畫個圈；又能為醫(yī)院造一把‘尺’，衡量醫(yī)院是否在正常范圍內(nèi)運行，所以從本質(zhì)上來講，DRG是一套醫(yī)療管理的工具。
僅有DRGs還不夠，還需要RBRVS，才能建立體現(xiàn)知識價值的醫(yī)院績效考評體系，接下來給大家介紹一下RBRVS的基本原理及國內(nèi)外的應(yīng)用實戰(zhàn)與進展：
RBRVS的基本原理
RBRVS（Resource- Based Relative Value Scale)“以資源耗用為基礎(chǔ)的相對價值”，是美國用來支付醫(yī)師服務(wù)費的考評體系。該模式以資源消耗為 基礎(chǔ)，相對價值為尺度，其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、醫(yī)療項目成本和責(zé)任成本作為資源消耗因素，測算出醫(yī)師每次服務(wù)的相對值，客觀地計算出醫(yī)師的勞務(wù)報酬。RBRVS起源于20世紀(jì)80年代末，在美國醫(yī)師費用上漲迅速、過度醫(yī)療日益嚴(yán)重、醫(yī)療資源浪費的背景下，美國國會通過相關(guān)法案，改革當(dāng)時備受爭議的醫(yī)療付費方法。在國會的支持下，哈佛大學(xué)以蕭慶倫為首的專家攜手相關(guān)臨床技術(shù)專家、統(tǒng)計專家于1985-1992年開展了“以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值”研究。而該體系的主要動因就是醫(yī)療費用的持續(xù)上漲和非必要的醫(yī)療服務(wù)項目太多，希望借此取代以收費項目為基礎(chǔ)的支付辦法，合理分配醫(yī)療資源。
首先RBRVS涉及的三個主要資源投入要素為：一是醫(yī)師的工作總量（Total Work, TW），包括工作時間和勞動強度（勞動強度包括3個層次：腦力消耗及臨床判斷，技術(shù)技能及體力消耗，承擔(dān)風(fēng)險的壓力）；二是開業(yè)成本(Practice Expense, PE)，包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責(zé)任保險(Professional Liability In?surance, PLI)，開業(yè)成本的測量主要以現(xiàn)有資料為基礎(chǔ)，以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)測算出每一專業(yè)的相對業(yè)務(wù)成本指數(shù)（RPC）；三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機會成本，機會成本相對值的測量方法與開業(yè)成本的測量方法相同，同樣以現(xiàn)有資料為基礎(chǔ)，以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)測算出每一專業(yè)的培訓(xùn)機會成本相對分?jǐn)傊笖?shù)（AST）。
其主要構(gòu)成部分來自于涉及該體系的上述三個主要資源投入要素：一是醫(yī)生的勞務(wù)點數(shù)或勞動價值點數(shù)（work RVU）；二是職業(yè)成本的點數(shù)（practice expense RVU）；三是保險責(zé)任點數(shù)（PLI，professional liability insurance RVU）。最終的計量模型表達如下RBRVS =（TW×GAFw）+（PE×GAFp）+ (PLI×GAFi)，而基于此計量模型的相應(yīng)支付獎金公式為RBRVS 醫(yī)師獎金=Σ（某醫(yī)療項目×獎金比率）- 醫(yī)師可控直接成本。
根據(jù)RBRVS 理論，醫(yī)師在從事技術(shù)要求高、風(fēng)險程度大的醫(yī)療服務(wù)項目時能得到更多的績效獎勵。因此，計入醫(yī)師績效獎金的項目必須是醫(yī)師親自操作的項目，設(shè)定時應(yīng)遵循以下原則：
所以，借鑒RBRVS績效支付方式，從按照收支結(jié)余提取績效模式向按照工作量方式轉(zhuǎn)變，可以充分體現(xiàn)多得多得，有利于成本控制，也有利于降低病人醫(yī)療費用。國內(nèi)部分醫(yī)院進行了這方面的探索，也積累和取得了一定的經(jīng)驗。特別是臺灣地區(qū)，由于引入RBRVS績效支付方式比較早，可以為我們提供更好的借鑒
RBRVS在國內(nèi)外的應(yīng)用實戰(zhàn)與進展
1992年，RBRVS經(jīng)美國國會同意在醫(yī)療照顧制度（Medicare）中用以計算醫(yī)師薪酬，同時也被醫(yī)療救助制度（Medcaid）和其他民間非營利性醫(yī)療保險公司作為給付醫(yī)師酬勞的參考，比如藍十字與藍盾（BlueCross&BlueShield）、管理式醫(yī)療保健組織（ManagedCareOrganiza tions）等。作為能夠理性化和系統(tǒng)化地測量醫(yī)師服務(wù)資源投入的測算思路和方法，RBRVS已被廣泛接受?，F(xiàn)在不僅在美國被采用，而且日本、新加坡、加拿大等都對將RBRVS引入本土進行了探索，如日本政府每兩年就會與醫(yī)師協(xié)會修訂價格表，運用RBRVS來修訂價格。新加坡參考RBRVS來定價，以減少公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間競爭醫(yī)師的情形。加拿大部分省份也開始在原來費用表的基礎(chǔ)上參考RBRVS進行修訂。
在中國大陸實施RBRVS的醫(yī)院中，華西醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、山東千佛山醫(yī)院是較早的先行者，包括筆者輔導(dǎo)的武漢大學(xué)中南醫(yī)院，荊州中心醫(yī)院是湖北較早實施RBRVS的醫(yī)院。
我們知道醫(yī)療收費的畸形導(dǎo)致臨床工作中一直沒有充分體現(xiàn)臨床醫(yī)生的勞動風(fēng)險和價值，而DRGs可以讓臨床醫(yī)生的勞動風(fēng)險和價值得到充分體現(xiàn)和評估，DRGs把醫(yī)院對患者的治療和所發(fā)生的費用統(tǒng)一，并為醫(yī)院間、專科間、醫(yī)師間醫(yī)療服務(wù)，提供統(tǒng)一的對標(biāo)數(shù)據(jù)分析。疾病編碼的統(tǒng)一、病案首頁和臨床路徑的規(guī)范，倒逼臨床醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，形成臨床醫(yī)生服務(wù)升級的過程。那在醫(yī)院內(nèi)部如何評價臨床醫(yī)生由勞動風(fēng)險和勞動價值產(chǎn)生的工作績效呢？這就是RBRVS的作用，梳理每一項醫(yī)療項目，通常三級醫(yī)院8000多項，二級醫(yī)院6000多項，考慮操作時間、精神與判斷力、技術(shù)難度與風(fēng)險體力、心理壓力，給出每個項目的點數(shù)，每個點數(shù)的點值和醫(yī)保支付金額相關(guān)，這樣真正能夠體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得?？傊?，通過DRGs+RBRVS合力建立體現(xiàn)知識價值的醫(yī)院績效考評體系。
在這一全新的醫(yī)院績效考評體系的影響下，處方藥醫(yī)院營銷要做哪些策略調(diào)整呢？我覺得至少應(yīng)該有如下四個方面：
1、對臨床醫(yī)生的推廣應(yīng)該更加系統(tǒng)化，更多非臨床服務(wù)的內(nèi)容
過去我們的推廣就是兩條腿走路“客氣+學(xué)術(shù)”，其中學(xué)術(shù)的部分主要圍繞臨床醫(yī)生專業(yè)層面的角色，當(dāng)然技術(shù)的提升非常重要，可以更好的展現(xiàn)醫(yī)療項目的價值，提升CMI值；除此以外更好的提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們還需要關(guān)注臨床醫(yī)生患者服務(wù)，思維創(chuàng)新，個人品牌力的打造等多個方面。這個部分可以參看之前的文章：像院長一樣思考（9）：DRGs支付制度下臨床醫(yī)生的角色價值回歸與服務(wù)策略創(chuàng)新。
2、加強與重點臨床科室的整體戰(zhàn)略合作
DRGs關(guān)注對臨床科室的整體評估，包括提升科室的病例數(shù)，提高科室整體的CMI值，縮短病人的治療時間，提升時間效率指數(shù)，合理控費提升費用效率指數(shù)。另外過去的醫(yī)院績效考核主要是收減支的模式，醫(yī)院一次分配到科室后，科室二次分配主要由科主任負(fù)責(zé)，很多科室的二次分配僅僅只是參考職稱、工齡、崗位等系數(shù)指標(biāo)，不能充分體現(xiàn)每一位科室員工的勞動價值，有了RBRVS方法，再結(jié)合DRGs的指標(biāo)，就更具體體現(xiàn)科室的每一位員工的貢獻價值。這個部分可以參看之前的文章：像院長一樣思考（10）：DRGs支付制度下臨床科室的非臨床服務(wù)合作策略創(chuàng)新
3、更多關(guān)注對藥學(xué)部尤其是臨床藥師的推廣
DRGs支付體系下臨床藥師通過參與、指導(dǎo)，和臨床醫(yī)生一起共同給出合理用藥方案：加快病人的康復(fù)，縮短愈后時間；共同選擇最優(yōu)性價比的藥品，降低病人的整體費用。臨床藥師通過合理用藥方案的建議，幫助臨床醫(yī)生擴大每一個醫(yī)療項目的醫(yī)療價值。這個部分可以參考之前的文章：像院長一樣思考（8）：DRGs支付制度下臨床藥師的角色價值
4、更多關(guān)注對醫(yī)務(wù)處、運營管理部、醫(yī)保辦、財務(wù)處（績效考核辦）等行政職能科室的推廣
DRGs和RBRVS的推行對醫(yī)院來說是一項系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的很多部分，比如醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案的統(tǒng)計與編碼工作，運營管理部統(tǒng)籌整個醫(yī)院的運營管理，醫(yī)保辦與支付休戚相關(guān)，財務(wù)處（績效考核辦）參與RBRVS績效考核方案的制定與實施。圍繞DRGs和RBRVS的主題，結(jié)合這些行政職能科室，開展諸如：新醫(yī)改形勢下現(xiàn)代醫(yī)院全面績效管理訓(xùn)練營、新醫(yī)改形勢下現(xiàn)代醫(yī)院運營管理實戰(zhàn)訓(xùn)練營、DRGs支付制度下的醫(yī)院管理思維變革高端研討會等非臨床服務(wù)項目是不錯的選擇！
“三醫(yī)聯(lián)動”的背景下，回歸醫(yī)療的本質(zhì)，重塑每一個角色的價值，順勢而為，堅定目標(biāo)，必能成功！
信息來源：醫(yī)藥代表
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