三個(gè)角度回答“4+7”是否合理！政府應(yīng)該干預(yù)藥價(jià)嗎？“4+7”下一步怎么走？
日期：2019/1/28
2018年底的重磅大戲“4+7帶量采購”（以下簡(jiǎn)稱“4+7”）徹底攪動(dòng)了中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)，而這場(chǎng)大戲的影響力無疑將在2019年繼續(xù)。
作為國(guó)家醫(yī)保局組建后燒得最旺的“一把火”，“4+7”對(duì)行業(yè)的洗牌和整合力量不言而喻，但因?yàn)槠錉砍兜降娜嘶蚱髽I(yè)實(shí)在太過于廣泛，“4+7”被認(rèn)為太過激進(jìn)，沒有給企業(yè)留下轉(zhuǎn)型時(shí)間。另外，過高的藥品降價(jià)幅度和僅一家中標(biāo)的結(jié)果也被業(yè)內(nèi)人士質(zhì)疑“政府干預(yù)過多”、“回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代”等等。
1月19日，由E藥經(jīng)理人、中國(guó)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資50人論壇聯(lián)合主辦的“2019中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新年展望會(huì)”上，“4+7”作為第一個(gè)行業(yè)話題拉開年度話題大幕。北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文從藥品價(jià)格形成機(jī)制方面剖析“4+7”背后的理論，并回答以下三個(gè)問題：
醫(yī)保作為采購方參與交易是否屬于政府干預(yù)？國(guó)際上藥品定價(jià)規(guī)則是什么？如何順利推行仿制藥替代政策？
史錄文強(qiáng)調(diào)，醫(yī)藥行業(yè)是一個(gè)服務(wù)于生命健康的行業(yè)，一定要站在更高的角度看待問題。
北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文
1
集中采購屬于“政府干預(yù)”嗎？
“由于藥品特殊性，實(shí)質(zhì)上藥品市場(chǎng)是處于失靈的狀態(tài)?！笔蜂浳恼f。
在中國(guó)，粗略估計(jì)80%的藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售，藥品市場(chǎng)以公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要購買方，實(shí)質(zhì)上采購方就是一個(gè)壟斷方。再加上藥品本身信息不對(duì)稱、部分藥品需求彈性非常小，以及醫(yī)療的公益性屬性，導(dǎo)致了藥品市場(chǎng)的失靈狀態(tài)。因此，如果將藥品市場(chǎng)完全放開，一定會(huì)存在很多問題。
那么通過政府干預(yù)會(huì)變好嗎？史錄文分析，在全民健康面前，總有政府的行為在干預(yù)。改革開放40年來，藥品價(jià)格一直處在政府干預(yù)下，這是一個(gè)正常的過程，也是一個(gè)正常的邏輯。藥品價(jià)格規(guī)制是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，政府代替市場(chǎng)也會(huì)受到復(fù)雜因素的影響和制約，導(dǎo)致政府訴求終點(diǎn)與老百姓的感覺達(dá)不到一致，政府干預(yù)失靈。
中國(guó)還面臨更復(fù)雜的狀態(tài)。那就是中醫(yī)藥在中國(guó)的地位，面對(duì)西藥，前者是我們的傳統(tǒng)。
理想中的市場(chǎng)是什么樣？企業(yè)良性競(jìng)爭(zhēng)，淘汰落后企業(yè)，資源優(yōu)化配置，市場(chǎng)上產(chǎn)品過硬、價(jià)格合理。但經(jīng)過這么多年，我們一直沒有找到這樣的理想關(guān)系。現(xiàn)實(shí)情況是，某企業(yè)研發(fā)某種新技術(shù)，彌補(bǔ)市場(chǎng)需求，然后迅速占領(lǐng)市場(chǎng)獲得超額利潤(rùn)，這是跨國(guó)藥企過去在做的事。之后，中國(guó)的模仿者以低價(jià)搶占市場(chǎng)，獲取利潤(rùn)，逐漸進(jìn)行轉(zhuǎn)型。但是這個(gè)工作做得不好，醫(yī)務(wù)人員和老百姓對(duì)我們自己的國(guó)貨產(chǎn)生了懷疑，產(chǎn)品無法替代原研，只能靠低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，逐漸形成惡性循環(huán)，劣幣驅(qū)逐良幣。而研發(fā)型企業(yè)長(zhǎng)期處于良性循環(huán)中，資金雄厚，產(chǎn)品依靠高價(jià)占領(lǐng)中國(guó)市場(chǎng)多年。
究其原因，這是因?yàn)樗幤肥袌?chǎng)先發(fā)優(yōu)勢(shì)巨大。于是就有了政府投資支持后發(fā)企業(yè)做科研、扶持競(jìng)爭(zhēng)者、設(shè)置區(qū)域貿(mào)易壁壘限制外來者，以及以市場(chǎng)準(zhǔn)入換取技術(shù)轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)本土產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。
這在某種程度上市國(guó)家從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，進(jìn)行財(cái)富再分配。這個(gè)沒問題，但下一步研發(fā)規(guī)劃和市場(chǎng)化技術(shù)能否實(shí)現(xiàn)？這值得懷疑。
史錄文說：“對(duì)于后發(fā)工業(yè)國(guó)，藥品價(jià)格規(guī)制政策具有產(chǎn)業(yè)政策的意義。這也是為何產(chǎn)業(yè)界坐在這里著急、觀望，想看看政府有沒有更好的辦法。但是政府的辦法只能是讓老百姓感覺看病不難了、不貴了，這就是我想告訴大家的趨勢(shì)?！?
2
藥品價(jià)格是怎么形成的？
大體上，國(guó)際上除了美國(guó)藥品價(jià)格是一個(gè)全市場(chǎng)化的、宏觀干預(yù)的市場(chǎng)，幾乎沒有一個(gè)國(guó)家不進(jìn)行政府價(jià)格規(guī)制的，只是深度、廣度和力度不同而已。
那么藥品價(jià)格政策究竟該如何制定？WHO2015年指南這樣表示：應(yīng)基于本國(guó)的衛(wèi)生體系特點(diǎn)、目的和背景，綜合使用多種定價(jià)方法，應(yīng)該將定價(jià)政策、程序、決策透明化。定價(jià)政策需要有合理的法律框架、治理和管理結(jié)構(gòu)，并輔以相應(yīng)的技術(shù)能力。
史錄文表示，國(guó)家這幾年都在希望回歸這些定價(jià)原則，但我們?cè)诩夹g(shù)方面還有很多東西沒有搭建起來，面對(duì)中國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制，還有很多工作要做。
根據(jù)WHO2015年指南，國(guó)際上政府藥品定價(jià)方法一般包括對(duì)藥品供應(yīng)鏈加成控制、對(duì)藥品稅收減免、成本加成定價(jià)、參考國(guó)際價(jià)格、仿制藥替代政策、使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法制定價(jià)格等。
這些價(jià)格制定方法中國(guó)幾乎都試過。其中仿制藥替代政策是使用高質(zhì)量的仿制藥替代過期專利藥非常好的辦法。史錄文說：“這么多年，我們國(guó)家一直是仿制藥大國(guó)，替代不了國(guó)外跨國(guó)公司的專利藥，這是我們巨大的悲哀。從自身角度出發(fā)，從我們國(guó)家的健康需求出發(fā)，如果大家再不把這個(gè)事情當(dāng)回事，恐怕國(guó)家再有什么辦法也很難。所以仿制藥一致性評(píng)價(jià)，一定要堅(jiān)持做起來，這是呼喚我們民族制藥對(duì)于國(guó)民信心很好的抓手?！?
仿制藥替代政策，好多國(guó)家實(shí)行強(qiáng)制性的行政手段，要強(qiáng)制替代。但有一個(gè)前提是，質(zhì)量不一致是無法強(qiáng)制替代的。中國(guó)作為仿制藥大國(guó)，仿制藥水平提高能為中國(guó)制藥行業(yè)帶來巨大推動(dòng)力。
WHO建議，立足本國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)和市場(chǎng)情況，使用多種方法協(xié)同促進(jìn)仿制藥的可獲得性，包括內(nèi)部參考價(jià)、招標(biāo)（帶量）采購、降低過期專利藥的共付比例等。
中國(guó)是一個(gè)仿制藥大國(guó)，一個(gè)通用名下有上千個(gè)批號(hào)，企業(yè)無法找到自己的位置。盡管作了許多改進(jìn)，行業(yè)還是會(huì)被一些低水平企業(yè)“帶到溝里去”。同時(shí)我們的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作也沒做好，企業(yè)不了解同類產(chǎn)品市場(chǎng)上已經(jīng)有多少，不了解別人的進(jìn)度，投進(jìn)去幾千萬，最后硬要把投入的資本回收，結(jié)果就導(dǎo)致整個(gè)市場(chǎng)環(huán)境、生態(tài)環(huán)境越擠越亂。這就是中國(guó)的現(xiàn)狀。
史錄文說：“評(píng)價(jià)藥品價(jià)格政策的效果，不能只評(píng)價(jià)價(jià)格，還要看行業(yè)的產(chǎn)出，這個(gè)產(chǎn)出是對(duì)健康支撐作用的產(chǎn)出?！?
如此來看，集中采購控制市場(chǎng)價(jià)格背后有一系列理論基礎(chǔ)。這就回到“4+7”，為何在這個(gè)狀態(tài)下非要推進(jìn)？到底在中國(guó)適不適用？如何在中國(guó)構(gòu)建良性循環(huán)過程？史錄文建議：“要快速建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系，使企業(yè)看得到前瞻性。我們才能在一種新的體系下運(yùn)作，市場(chǎng)歸市場(chǎng)、政府歸政府。”
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企業(yè)家點(diǎn)評(píng)
康恩貝集團(tuán)董事長(zhǎng)胡季強(qiáng)：我個(gè)人覺得是兩個(gè)問題。一個(gè)是價(jià)格形成，一個(gè)是醫(yī)保支付，兩件事應(yīng)該分開談。至于“4+7”，它開創(chuàng)了中國(guó)真正的仿制藥替代時(shí)代，仿制藥就應(yīng)該回歸仿制藥。我個(gè)人判斷，10年之后，中國(guó)化藥企業(yè)將只剩下15%~20%。
費(fèi)森尤斯卡比中國(guó)區(qū)總裁丁偉波：對(duì)于“4+7”，我認(rèn)為真的是弊大于利。我評(píng)價(jià)兩點(diǎn)：控制價(jià)格不如管理好支付標(biāo)準(zhǔn)，管理好支付標(biāo)準(zhǔn)不如更全面調(diào)動(dòng)服務(wù)方自主控制成本的動(dòng)力。
坦率講，有很多質(zhì)疑的目光，全國(guó)市場(chǎng)只有一個(gè)供應(yīng)商，對(duì)于質(zhì)量管理的風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)能風(fēng)險(xiǎn)能很好地控制嗎？當(dāng)然，改革永遠(yuǎn)不可能把所有事情都計(jì)劃好了，任何風(fēng)險(xiǎn)都不去碰觸，也是不可能的。
史錄文：我還是堅(jiān)持認(rèn)為，透明化的政策決策和透明化的政府方向?qū)κ袌?chǎng)有更大的好處，而不是今天想起這樣做，明天想起那樣做。我想今天咱們的預(yù)判只能看方向，都在路上，我同意春夏秋冬的說法，馬上就是春天了，來得越早越好。
信息來源：E藥經(jīng)理人 |
