中國(guó)藥改二十年巔峰論劍
日期：2019/1/15
20年前的1999年，55歲的鄭筱萸主政新設(shè)立的國(guó)家藥品監(jiān)管局已近一年。此前，他于90年代初離任杭州民生藥廠廠長(zhǎng)，棄商從政，錯(cuò)失國(guó)企改制待遇大幅提升的時(shí)機(jī)。這一次，他認(rèn)為是命運(yùn)給自己的補(bǔ)償。
同年，35歲的郭劍英升任原國(guó)家計(jì)委價(jià)格司藥品醫(yī)療價(jià)格處副處長(zhǎng)，此后的十幾年，這里將是政府打壓藥價(jià)的核心起點(diǎn)，也是風(fēng)暴眼。
此前一年，中國(guó)醫(yī)藥系統(tǒng)剛剛結(jié)束了一場(chǎng)慘烈的反腐風(fēng)暴。風(fēng)暴所向，正是民怨沸騰的藥品回扣和虛高藥價(jià)。
自1996年至1998年，歷時(shí)兩年，11萬(wàn)家藥企和醫(yī)院自查自糾——占全國(guó)藥企和醫(yī)院總數(shù)的98%，近一半的藥企和醫(yī)院被抽查。整治結(jié)果顯示，1998年前的六年，藥企輸送給醫(yī)院的回扣高達(dá)21.5億元——1998年底，剛設(shè)立的全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金總額也不過(guò)20億元。
4000余個(gè)回扣事件被立案調(diào)查，372人被追究刑責(zé)，387人受政紀(jì)黨紀(jì)處分。經(jīng)歷整治的人士回憶：“情況嚴(yán)重的醫(yī)院，院長(zhǎng)和多名醫(yī)生被抓，醫(yī)院都因此垮掉了。”有人甚至開(kāi)了一個(gè)有點(diǎn)殘酷的玩笑：“監(jiān)獄里有各個(gè)科室的醫(yī)生，都可以開(kāi)醫(yī)院了?！?
大亂之后必是大治。政府全面介入藥價(jià)整治。
圖片來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意
在中央，開(kāi)拔進(jìn)場(chǎng)的主要是衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)委和國(guó)家藥監(jiān)局這三家部委。
衛(wèi)生部管醫(yī)院，像是爸爸管兒子——自家孩子收了回扣闖了禍，必須嚴(yán)管改正；但沒(méi)了回扣孩子吃不飽，餓壞了又怎么辦？
國(guó)家計(jì)委管物價(jià)。當(dāng)時(shí)的藥價(jià)還是政府管制領(lǐng)域，不管醫(yī)院進(jìn)價(jià)多少，賣給患者的零售價(jià)全由計(jì)委來(lái)定。當(dāng)年，藥品種類足足有上千個(gè)，成千上萬(wàn)的藥企和醫(yī)院早被推向了市場(chǎng)化，管藥價(jià)，相當(dāng)于操著冷兵器時(shí)代的大刀去做微創(chuàng)手術(shù)，難，是注定的。
藥監(jiān)局管藥企，審批發(fā)放決定藥企生死的藥品準(zhǔn)入證。醫(yī)院買什么藥，患者能吃上什么藥，首先要過(guò)了藥監(jiān)局這一關(guān)，只有拿到了牌照的藥品才能進(jìn)入醫(yī)藥市場(chǎng)。
在地方，從縣到市再到省，醫(yī)院和藥企都是當(dāng)?shù)氐拿裆A(chǔ)，經(jīng)濟(jì)之支柱。藥價(jià)要砍，日子也要過(guò)。地方政府各自思量，且看中央。
最后，是一次又一次被整治的對(duì)象——醫(yī)院和藥企們。藥價(jià)虛高，民怨沸騰，誰(shuí)都清楚這既說(shuō)不過(guò)去也無(wú)以為繼，但藥價(jià)砍到什么程度？自己又有多大收益？
號(hào)角吹響，各方就位。一場(chǎng)聲勢(shì)浩大的“藥價(jià)圍剿戰(zhàn)”，就這樣在世紀(jì)之交開(kāi)場(chǎng)了。
誰(shuí)也不曾想到，這一戰(zhàn)整整打了15年。
“限價(jià)派”與“留利派 “
要打藥價(jià)圍剿戰(zhàn)，先來(lái)看戰(zhàn)情分析。
1999年，鄭筱萸與郭劍英初執(zhí)權(quán)柄之時(shí)，正面臨一個(gè)中國(guó)醫(yī)藥史上承前啟后的時(shí)代。自1992年以來(lái)的加速市場(chǎng)化，催生了大量的中國(guó)本土藥企，在鄭上任的1998年，全國(guó)藥企數(shù)量已逾萬(wàn)家，藥品迅速成為過(guò)剩產(chǎn)品。
2006年9月16日，時(shí)任國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處處長(zhǎng)郭劍英在上海出席活動(dòng)。
同樣是1992年以來(lái)的市場(chǎng)化，全國(guó)公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上被全力推向市場(chǎng)——盡管仍有體制內(nèi)事業(yè)單位的身份。藥品的進(jìn)銷差價(jià)，是醫(yī)院60%的收入來(lái)源。
90年代，今日遍布街巷的藥店尚難尋蹤跡，老百姓開(kāi)藥買藥只能上醫(yī)院，藥企賣藥也只能找醫(yī)院。壟斷導(dǎo)致腐敗，回扣屢禁不止。
圍剿開(kāi)始，第一戰(zhàn)術(shù)就是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。戰(zhàn)術(shù)邏輯最簡(jiǎn)單不過(guò)——通過(guò)集采增加醫(yī)院與藥企的價(jià)格談判能力，降低藥價(jià)。
當(dāng)年參與制定藥品集采試點(diǎn)政策的部門(mén)有六家之多。最重要的只有兩家——衛(wèi)生部（此后一度改為衛(wèi)計(jì)委，今天則是衛(wèi)健委）與國(guó)家計(jì)委（此后改為發(fā)改委）。而在“怎么降”的問(wèn)題上，兩家的主張差異很大。
一方面，管藥價(jià)是國(guó)家計(jì)委職責(zé)所在。它認(rèn)為，如果藥品集采能降低醫(yī)院的進(jìn)藥價(jià)，理應(yīng)把降價(jià)部分讓利于患者。它的邏輯是，將每輪集采帶來(lái)的降低后的藥價(jià)，都制定為藥品的新的零售價(jià)格。如此，一輪輪的藥品集采，勢(shì)必導(dǎo)致一輪輪的零售降價(jià)。國(guó)家計(jì)委的這一主張，可稱之為“限價(jià)派”。
另一方面，衛(wèi)生部作為公立醫(yī)院的“婆家”，固然贊同降藥價(jià)，但也必須考慮醫(yī)院的利益與動(dòng)力。畢竟一直以來(lái)，藥品進(jìn)銷差價(jià)是醫(yī)院與醫(yī)生們主要的收入來(lái)源。衛(wèi)生部據(jù)此主張，通過(guò)集采砍下來(lái)的藥價(jià)空間，在讓利患者之外，也要適當(dāng)留存給醫(yī)院。由此，臺(tái)下的回扣可以走上臺(tái)面，轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)院的“明補(bǔ)”。衛(wèi)生部的這一主張，可稱之為“留利派”。
“限價(jià)派”與“留利派”，兩種訴求就這樣同時(shí)寄于剛剛起步的藥品集采改革之上。初期分歧看似不顯，主事各方也愿意邊走邊看。然而歷史很快證明，兩派分歧愈拉愈大，最終難以收拾。
你有政策，我有對(duì)策
藥品集采自2000年正式在全國(guó)鋪開(kāi)試點(diǎn)。早期路線，明顯偏向衛(wèi)生部的“留利派”主張多一些。
首先，明確醫(yī)院作為藥品集采的主體。在2001年制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范》試行版中，允許單個(gè)醫(yī)院即可自行組織集采，甚至一而再、再而三地警告各地政府、其他部門(mén)不得干預(yù)醫(yī)院的自主招標(biāo)采購(gòu)。
其次，允許醫(yī)院從集采省下的藥品開(kāi)支中，支取部分資金留作自身發(fā)展。
留多少？物價(jià)與衛(wèi)生兩方自是一番爭(zhēng)執(zhí)。先是物價(jià)部門(mén)表態(tài)，省下來(lái)的開(kāi)支，“應(yīng)按照大部分利益讓給患者，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)采購(gòu)積極性的原則，在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理分配?！边@話，貌似說(shuō)了也白說(shuō)。
圖片來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意
很快，各地迷惑不解、且在歷次整頓中心有余悸的醫(yī)院們，紛紛問(wèn)詢物價(jià)局。對(duì)此，國(guó)家計(jì)委在當(dāng)年的一份通知中指示，醫(yī)院可以先留存一個(gè)合理的進(jìn)銷差價(jià)，“然后再按照大部分利益讓給患者的原則確定分配比例”。而所謂“合理的進(jìn)銷差價(jià)”，由物價(jià)部門(mén)制定。
這一差價(jià)，在此后幾年幾經(jīng)拉鋸，最終定在了2006年。這一年，發(fā)改委明確規(guī)定，醫(yī)院對(duì)藥品的順價(jià)加價(jià)最高不超過(guò)15%。這就是著名的“藥品加成”政策，對(duì)今后醫(yī)院的藥品采購(gòu)導(dǎo)向與招標(biāo)的價(jià)格形成產(chǎn)生了直接且巨大的影響。
然而魔鬼在細(xì)節(jié)中。發(fā)改委只是在藥品招標(biāo)形成的中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上，制定15%的藥品加成率。換言之，發(fā)改委管住的是終端的加成率，卻無(wú)法管住前端的集采中標(biāo)價(jià)。須知藥品集采此時(shí)還是由醫(yī)院主導(dǎo)，成交價(jià)當(dāng)然還是醫(yī)院和藥企說(shuō)了算。
對(duì)此，發(fā)改委索性一次次揮動(dòng)降價(jià)大棒，直接打壓終端的藥品零售價(jià)。2005年9月，發(fā)改委下達(dá)《關(guān)于降低頭孢呋辛等22種藥品零售價(jià)格的通知》，降價(jià)幅度非常大。一位當(dāng)年深度參與集采試點(diǎn)的人士回憶，這次降價(jià)導(dǎo)致藥企幾乎沒(méi)有利潤(rùn)，而醫(yī)院索性也不采購(gòu)這些藥品。
上述人士所在省份經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，當(dāng)?shù)卣龀隽艘粋€(gè)大膽嘗試——醫(yī)院可以和藥企就頭孢呋辛等抗生素作二次談判，藥價(jià)可以高于最高零售限價(jià)，但加價(jià)的那部分，醫(yī)院只可以留70%，余下30%以降低藥價(jià)的方式，讓利給患者。
這項(xiàng)政策僅實(shí)施了一年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就全部由虧損變?yōu)橛?，各方皆大歡喜。但他事后調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)現(xiàn)象，因?yàn)獒t(yī)院過(guò)度開(kāi)此類藥品，當(dāng)?shù)夭糠只颊吆芸鞂?duì)這些抗生素產(chǎn)生了耐藥性。當(dāng)?shù)卣l(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象后，立即叫停了這項(xiàng)政策。
看來(lái)，“限價(jià)派”的一味砍價(jià)不管用，“留利派”的市場(chǎng)化主張也遇上了瓶頸。藥品集采遇到“藥價(jià)加成”，兩項(xiàng)政策的疊加，導(dǎo)致了一個(gè)誰(shuí)也不曾料到的后果——醫(yī)院全面偏向高價(jià)藥，藥企紛紛謀求高價(jià)中標(biāo)。
藥價(jià)繼續(xù)漲，回扣風(fēng)暴重又來(lái)
當(dāng)年有一個(gè)新詞叫“降價(jià)死”，指但凡一種藥的價(jià)格被集采或限價(jià)壓低，這種藥就此從醫(yī)院采購(gòu)中消失不見(jiàn)。藥企不賣，醫(yī)院不進(jìn)，百姓也吃不上。
另一方面，在15%藥品加成的政策下，醫(yī)院競(jìng)相采購(gòu)更高中標(biāo)價(jià)格的藥品，以此獲得更多加成收益，迅速形成了高價(jià)藥替代廉價(jià)藥的局面。
醫(yī)院和藥企，承壓共同的價(jià)格管制，在桌面之下頻頻交易。藥品回扣卷土重來(lái)——這一次，是以更大的力度和廣度重返。藥品進(jìn)銷差價(jià)的相當(dāng)一部分比例，依舊以回扣的形式流入醫(yī)院和醫(yī)生手中。
滑稽的是，那些在藥品集采中“降價(jià)死”的藥品，卻從藥監(jiān)局那里找到了起死回生的秘籍。在鄭筱萸大權(quán)獨(dú)攬的年代，新藥審批權(quán)完全集中在藥監(jiān)局手中，新藥審批泛濫。僅2004年一年，國(guó)家藥監(jiān)局就受理了10009種“新藥”申請(qǐng)，而同期美國(guó)藥監(jiān)局僅受理了148種。
許多藥廠將“降價(jià)死”的藥品，改變劑型或添加一些成分，就能獲得新藥批號(hào)，改頭換面，又高價(jià)進(jìn)入醫(yī)院。藥品集采降下去的藥價(jià)，又以這種方式漲了回來(lái)。
醫(yī)藥行業(yè)就此陷入瘋狂的膨脹，大批藥品獲得批號(hào)進(jìn)入市場(chǎng)，藥企的醫(yī)藥代表群體，在藥價(jià)管制之后反倒極速膨脹，實(shí)乃“二十年目睹之怪現(xiàn)狀”。
圖片來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意
2009年政府全面管制公立醫(yī)院藥品價(jià)格后，隱性交易（醫(yī)生回扣+公關(guān)尋租）成本沖高到藥價(jià)的60%。若以2009年全國(guó)藥品購(gòu)銷額計(jì)，當(dāng)年藥品回扣竟高達(dá)6000億元，是1998年之前五年被查處回扣金額的300倍！
大批醫(yī)生、院長(zhǎng)因回扣被查的劇目不斷上演。在浙江，2010年衛(wèi)生系統(tǒng)共有87人被立案處理，包括官員9人，醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記28人，醫(yī)院科室主任26人，普通醫(yī)務(wù)人員24人。
第二年，在一場(chǎng)被稱為“海嘯行動(dòng)”的專項(xiàng)治理中，當(dāng)?shù)赜钟猩习倜t(yī)生被約談。這一年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科主任、61歲的黃衛(wèi)東，用一根細(xì)鐵絲把自己吊死在小區(qū)樓頂?shù)臋跅U上。自殺前一天，他因牽涉藥品回扣案被約談。
同樣在2011年，杭州市政協(xié)副主席吳正虎因受賄1600萬(wàn)元被判死緩，他此前曾任醫(yī)院院長(zhǎng)和杭州市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)。
2010年曝光的湖南天價(jià)蘆筍片事件，生動(dòng)地注解了十年藥品集采改革的結(jié)果：出廠價(jià)不過(guò)15.5元的蘆筍片，批發(fā)價(jià)只有30元左右，湖南省藥品招標(biāo)采購(gòu)管理部門(mén)為其設(shè)定的指導(dǎo)價(jià)躍至136元，河南省的中標(biāo)價(jià)格是133元。醫(yī)院加價(jià)15%后，到患者手中的價(jià)格均在200元以上。
由此，藥品集采一年年實(shí)行，然而集采的成交價(jià)，卻一年高比一年。中國(guó)老百姓吃藥的價(jià)格，一路飛漲。
光陰荏苒。本世紀(jì)頭十年的中國(guó)藥改，就這樣在爭(zhēng)吵與拉鋸、政策和對(duì)策的較量中過(guò)去了。
管制與腐敗
時(shí)間進(jìn)入2010年。
當(dāng)年7月，新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》出臺(tái)，同時(shí)廢止了2001年改革之初的舊版《規(guī)范》。歷時(shí)十年，雖然仍名為“藥品集采”，然其涵義與路徑已大相徑庭。
最終的結(jié)局，是醫(yī)院退出了集采的舞臺(tái)——原因很簡(jiǎn)單，藥價(jià)越招標(biāo)越貴，這次不能再由醫(yī)院說(shuō)了算了。地方政府——先是地級(jí)市政府，此后是省級(jí)政府，作為第三方力量走上前臺(tái)，主導(dǎo)組織藥品集采。
“留利派”征戰(zhàn)不利，“限價(jià)派”此時(shí)強(qiáng)勢(shì)登場(chǎng)。
發(fā)改委對(duì)藥價(jià)的管制步步緊收。藥品集采起步時(shí)，實(shí)施物價(jià)管制的藥品種類不過(guò)千余種，到此時(shí)，國(guó)家定價(jià)的藥品種類已達(dá)2400種之多，其市場(chǎng)份額更是高達(dá)60%。期間，物價(jià)部門(mén)一次次揮刀砍向零售藥價(jià)，降價(jià)指令達(dá)32次之多。
政府集采與零售降價(jià)雙管齊下，貌似既堵住了前端的價(jià)格談判，又堵上了終端的藥品零售，從此萬(wàn)無(wú)一失。然而事實(shí)可沒(méi)這么簡(jiǎn)單。
這是因?yàn)?，政府固然可以主?dǎo)采購(gòu)并限價(jià)，然而決定用什么藥的是醫(yī)院，最終的付款人也還是醫(yī)院。醫(yī)院和藥企雖在政府強(qiáng)制之下簽訂了購(gòu)銷合同，事后卻往往并不執(zhí)行，或執(zhí)行不到位。今日的“帶量采購(gòu)”說(shuō)，當(dāng)年也已屢屢提及，但大多落為空談。
2010年以后，人們看到一次次發(fā)自主管部門(mén)的通知，一份份冠之以“進(jìn)一步加強(qiáng)”、“進(jìn)一步整治”、“進(jìn)一步規(guī)范”名頭的紅頭文件。這一系列的“進(jìn)一步”，或許正可視為藥品集采號(hào)令不一、實(shí)施變形的絕佳注腳。
同時(shí)，愈演愈烈的“管頭管腳”式的做法，導(dǎo)致權(quán)力絕對(duì)集中，而絕對(duì)的權(quán)力帶來(lái)了絕對(duì)的腐敗。
我們文章開(kāi)頭處提及的兩位主角——鄭筱萸與郭劍英，就這樣殊途同歸。
早在2003年春新一屆中央政府設(shè)立新的國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局時(shí)，鄭筱萸再度當(dāng)選首任局長(zhǎng)。他繼續(xù)此前在藥監(jiān)局任上的強(qiáng)硬手段，將藥品注冊(cè)審批權(quán)一步步上收國(guó)家局。那些年的藥監(jiān)局和食藥局，門(mén)庭若市，藥企們?yōu)榱酥陵P(guān)重要的“準(zhǔn)生證”踏破門(mén)檻，只不過(guò)每道門(mén)，都需要用金錢作敲門(mén)磚。
原本決策者設(shè)立藥監(jiān)局的用意，是為藥品質(zhì)量把關(guān)，為90年代魚(yú)龍混雜、數(shù)量急劇增長(zhǎng)的藥企設(shè)置第一道門(mén)檻。但鄭筱萸時(shí)代的GMP快速認(rèn)證和新藥濫批，反倒讓大量劣藥和高價(jià)藥進(jìn)入流通領(lǐng)域，最終事與愿違。
掌門(mén)人鄭筱萸大權(quán)獨(dú)攬，大肆受賄。人在江湖，終歸要還。2005年，鄭被解職。2007年7月，鄭因受賄罪被執(zhí)行死刑。判決書(shū)顯示，鄭涉及8宗受賄共計(jì)649萬(wàn)元，數(shù)額最大的一家藥企向他行賄292萬(wàn)元。
此時(shí)，距離1998年鄭出任國(guó)家藥監(jiān)局長(zhǎng)的人生巔峰，還不到十年。正所謂“命運(yùn)饋贈(zèng)的禮物，早已在暗中標(biāo)好了價(jià)格。”
鄭筱萸任內(nèi)大權(quán)獨(dú)攬，大肆受賄，新藥審批泛濫。
另一個(gè)當(dāng)年的官場(chǎng)幸運(yùn)兒郭劍英，也沒(méi)有逃過(guò)同樣的宿命。故事就發(fā)生在發(fā)改委管制藥價(jià)登峰造極的2014年。當(dāng)年9月，涉及醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控的國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司爆發(fā)窩案。五位司長(zhǎng)、副司長(zhǎng)被帶走調(diào)查，其中即包括身為副司級(jí)巡視員的郭劍英。
調(diào)查顯示，在發(fā)改委屢屢揮動(dòng)降價(jià)大棒的同時(shí)，郭劍英等人也屢屢收受藥企賄賂，幫助一些藥企完成藥品的單獨(dú)定價(jià)。根據(jù)檢方指控，郭本人先后80多次收受58家藥企共計(jì)1064萬(wàn)元賄賂。這些單獨(dú)定價(jià)的高價(jià)藥取代消失的低價(jià)藥，進(jìn)入醫(yī)院，流入患者手中。
窩案促動(dòng)制度變革。2015年6月，國(guó)家取消絕大部分藥品政府定價(jià)，發(fā)改委從此從中國(guó)的藥價(jià)管制領(lǐng)域出局。
令人唏噓的是，2015年發(fā)改委在退出前后最后一次提及藥改，完全推翻了十年前它介入藥改時(shí)的管制思路，提出應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)行為給予“足夠的自由”——讓醫(yī)院自主采購(gòu)，允許醫(yī)院獲得進(jìn)銷差價(jià)。
然而此時(shí)，形格勢(shì)禁，十年前的“醫(yī)院自主采購(gòu)”已不可能重新再來(lái)。圍剿虛高藥價(jià)整整15年的各方心知肚明：藥價(jià)是一個(gè)系統(tǒng)性問(wèn)題，久治不愈的藥價(jià)虛高，是果，不是因。
“監(jiān)管俘獲”與“燙手山芋”
美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家斯蒂格勒，曾把人性經(jīng)不住誘惑的弱點(diǎn)寫(xiě)進(jìn)經(jīng)濟(jì)學(xué)。他提出“監(jiān)管俘獲”理論，意指政府建立監(jiān)管制度之初，監(jiān)管者尚能獨(dú)立運(yùn)用權(quán)力公平管制，但在此后雙方的共存中，管制者往往逐漸為被管制者通過(guò)種種方法和手段所俘獲。最終，管制者淪為被管制者的俘虜，為少數(shù)利益集團(tuán)謀求超額利潤(rùn)。
鄭筱萸、郭劍英二人，都沒(méi)有逃脫這一規(guī)律。
前車覆轍，警醒來(lái)者。2015年之后，被圍剿了整整15年的虛高藥價(jià)，幾乎成了一塊沒(méi)人敢接的“燙手山芋”。
多位當(dāng)年參與集采政策制定的人士談到，2015年后，不少部門(mén)紛紛決定“堅(jiān)決不碰藥價(jià)”。當(dāng)年相關(guān)部門(mén)內(nèi)部會(huì)時(shí)，曾有人說(shuō)，“看看發(fā)改委被關(guān)進(jìn)去了多少人，如果再走制定藥價(jià)目錄降藥價(jià)的路子，咱們估計(jì)也得有人關(guān)進(jìn)去?！?
2015年，一邊是藥價(jià)管制全面松閘，另一邊是醫(yī)保體系羽翼漸豐。
早年，醫(yī)保缺位藥價(jià)圍剿戰(zhàn)是由于醫(yī)保制度尚未完善。自1998年至2015年，中國(guó)逐步建成覆蓋城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的三大醫(yī)保體系，2015年后又統(tǒng)一收至新設(shè)立的人力資源與社會(huì)保障部麾下。
與此同時(shí)，自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，中央及地方財(cái)政對(duì)醫(yī)保體系注入數(shù)萬(wàn)億資金，醫(yī)保覆蓋了十三億人口大國(guó)的95%的人口。醫(yī)保支付率大幅提高，城鄉(xiāng)均接近70%。
在藥品采購(gòu)領(lǐng)域，醫(yī)保成了名副其實(shí)的“超級(jí)支付者”。然而政府不定藥價(jià)，藥價(jià)又如何形成？人社部一度提出“藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)想，意在藥價(jià)管制取消后，由醫(yī)院、藥企在上游通過(guò)市場(chǎng)交易自行形成價(jià)格，醫(yī)保再據(jù)此制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。
然而，醫(yī)院此時(shí)已從藥品集采出局；2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委徹底壓縮醫(yī)院“藥品加成”，全面實(shí)現(xiàn)進(jìn)銷平進(jìn)平出的“零差率”。醫(yī)院既無(wú)招標(biāo)的權(quán)力，又無(wú)降價(jià)的動(dòng)力。此時(shí)主張上游市場(chǎng)談判交易，談何容易？
改革進(jìn)入僵局。虛高藥價(jià)野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。
新近施行的“零差率”，一如之前的“15%藥品加成”，都在于控制終端，而前端的藥品中標(biāo)價(jià)依然虛高不下。中標(biāo)價(jià)之下，巨大的利益空間猶在，藥品回扣、尋租腐敗延綿不絕。
藥品集采還得往前走。政策制定上，主事者或可回避游離，但藥價(jià)虛高的惡果卻已成了全社會(huì)無(wú)法承受之重。各地醫(yī)?；鹜钢?，部分地區(qū)幾近斷流，醫(yī)?？刭M(fèi)，開(kāi)始成為各地醫(yī)保部門(mén)的首要任務(wù)。
福建三明即是其中一例。2011年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年虧損額達(dá)2.08億，市財(cái)政已難以兜底。曾在藥監(jiān)系統(tǒng)工作多年的三明副市長(zhǎng)詹積富，開(kāi)始著手后來(lái)垂范全國(guó)的“三明醫(yī)改”。這次改革，在他口中，是“賭上了自己政治生命”的。
詹積富的改革路徑，是讓醫(yī)保走上集采前臺(tái)，與藥企直接談判，將壓下來(lái)的巨額藥價(jià)空間，再反哺公立醫(yī)院，從而提升醫(yī)護(hù)人員從業(yè)積極性，并有內(nèi)在動(dòng)力提升醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)藥支出。改革六年后，三明市醫(yī)保基金從虧損轉(zhuǎn)為結(jié)余20余億元。
這一回，地方改革走在了中央之前?！叭麽t(yī)改”在局部成功突破，為今后“超級(jí)支付人”的誕生作了前期試探。
爭(zhēng)議依然存在。當(dāng)初藥品集采的政策參與者直言不諱：三明醫(yī)改的成功并非單個(gè)部門(mén)一抓就靈，而在于包括醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革在內(nèi)的精密細(xì)致的配套機(jī)制。
言外之意，降藥價(jià)，更需聯(lián)動(dòng)性改革，決非一己之力就能完成。
中國(guó)藥改的一個(gè)階段性結(jié)論由此畫(huà)下。
我們的藥改往事至此收篇。
信息來(lái)源：健康界 |
