從美國(guó)GPO看中國(guó)帶量采購(gòu)模式
日期：2019/1/15
爭(zhēng)議許久的“4+7”城市藥品集中采購(gòu)已經(jīng)從文件變成了事實(shí)。
在醫(yī)保局主導(dǎo)的改革之下，招標(biāo)和支付制度得到調(diào)整，藥品采購(gòu)中“平衡費(fèi)用和質(zhì)量”的壓力被部分轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院正逐步成為藥品采購(gòu)的主體。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，在這樣的大背景下，中國(guó)實(shí)施“4+7”城市藥品集中采購(gòu)已經(jīng)有了中國(guó)特色GPO(Group purchasing organizations)的雛形，且將迎來(lái)全新的發(fā)展機(jī)遇。目前，我國(guó)GPO采購(gòu)已在上海和深圳落地，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來(lái)我國(guó)GPO又將演變成何種格局？
一、美國(guó)GPO的利弊
美國(guó)百年GPO歷史，對(duì)我國(guó)醫(yī)療體系的GPO業(yè)務(wù)有著不小的影響。什么是GPO？美國(guó)GPO是以會(huì)員名義，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不購(gòu)買任何產(chǎn)品。
1910年，美國(guó)第一家GPO公司成立，上世紀(jì)初，GPOs的增長(zhǎng)速度非常緩慢，至1962年，美國(guó)有10家GPO，1974年增至40家。從80年代開始，隨著醫(yī)療健康技術(shù)的飛速發(fā)展以及人口老齡化，醫(yī)療費(fèi)用支出大幅提升，GPO大規(guī)模擴(kuò)張。
為了更大程度實(shí)現(xiàn)集中采購(gòu)，節(jié)約供應(yīng)鏈管理成本，通常GPO合同周期會(huì)持續(xù)3-5年。隨著GPO的發(fā)展，美國(guó)GPO總體呈現(xiàn)出采購(gòu)規(guī)模、金額不斷擴(kuò)大，集約化程度越來(lái)越高的趨勢(shì)。
過(guò)度集中的GPO很快導(dǎo)致了壟斷問(wèn)題。1996年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)制反壟斷政策中提出了兩個(gè)定量指標(biāo)用于控制GPO組織的采購(gòu)行為：要求一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)一個(gè)GPO采購(gòu)的某一產(chǎn)品或服務(wù)的數(shù)量，不能超過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%；同時(shí)，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)某一GPO組織采購(gòu)的總額，必須低于該GPO組織全部采購(gòu)總額的20%。
同時(shí)，美國(guó)健康行業(yè)集團(tuán)采購(gòu)協(xié)會(huì)于2005年設(shè)置了一套指導(dǎo)GPO行為的道德準(zhǔn)則和商業(yè)準(zhǔn)則，要求其成員每年報(bào)告政策信息和商業(yè)實(shí)踐情況，同時(shí)要求其監(jiān)測(cè)市場(chǎng)上可能出現(xiàn)的創(chuàng)新產(chǎn)品，并及時(shí)將它們納入采購(gòu)合同。
目前，美國(guó)GPO采購(gòu)的對(duì)象涵蓋藥品、醫(yī)療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫(yī)院使用的所有產(chǎn)品，與1910年第一家GPO購(gòu)買的一次性產(chǎn)品（如注射器、導(dǎo)管）相比，范圍得到了極大的擴(kuò)展。
2010年，美國(guó)醫(yī)療行業(yè)集團(tuán)采購(gòu)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，美國(guó)96%-98%的醫(yī)院至少加入了一個(gè)GPO，通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇加入2-4個(gè)GPO，以保證買到質(zhì)量、價(jià)格滿意的藥品；醫(yī)院購(gòu)買總量的72%-80%通過(guò)GPO實(shí)現(xiàn)。
2010年美國(guó)審計(jì)署報(bào)告顯示，排名前六位的GPO占全美醫(yī)藥集團(tuán)采購(gòu)銷售量的90%，最大的GPO所占份額為33%。2013年，美國(guó)活躍的GPO組織一度達(dá)到頂峰，超過(guò)600家，其中30家為全國(guó)大型GPO組織。
美國(guó)GPO的效果飽受爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為GPO節(jié)省了大量費(fèi)用，美國(guó)醫(yī)療供應(yīng)鏈協(xié)會(huì)2014年的報(bào)告顯示，GPO每年為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)省約550億美元開支，節(jié)約和采購(gòu)相關(guān)的人事和管理費(fèi)用20億美元；也有學(xué)者認(rèn)為GPO并沒有帶來(lái)太多的費(fèi)用節(jié)約，也沒有在降低藥價(jià)上展現(xiàn)特別好的效果——藥品費(fèi)用節(jié)省僅為10%-15%，醫(yī)療器械費(fèi)用節(jié)省約10%-18%；還有學(xué)者指出，GPO獲得的價(jià)格可能比醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接和供應(yīng)商談判要更高，因此沒有給 醫(yī)院節(jié)省更多成本。美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室在2002、2003、2010年的研究都表明，GPO合同并不總能獲得比較低的價(jià)格。
二、中美GPO對(duì)比
我國(guó)與美國(guó)在醫(yī)院所有權(quán)、醫(yī)保類型、醫(yī)保支付方式上存在巨大差異，并且我國(guó)醫(yī)保的地市級(jí)統(tǒng)籌決定了藥品采購(gòu)主要以省、市為單位組織實(shí)施，因此完全市場(chǎng)化的采購(gòu)行為目前在我國(guó)不可行。美國(guó)式的GPO在我國(guó)可能無(wú)法照搬，我國(guó)需要一種“折中式”、本土化的采購(gòu)模式。
從理論上講，采購(gòu)組織越集中，交易成本節(jié)約越顯著，帶量采購(gòu)降價(jià)效果越明顯；但采購(gòu)組織過(guò)于集中會(huì)產(chǎn)生壟斷的“結(jié)構(gòu)洞”，反而會(huì)侵占采購(gòu)方和供應(yīng)方利益。所謂結(jié)構(gòu)洞，是指上下游企業(yè)在達(dá)成交易時(shí)的必經(jīng)之路。醫(yī)院和藥企想要達(dá)成交易，必須要經(jīng)過(guò)集采組織，那么集采組織就占據(jù)了結(jié)構(gòu)洞的位置。
因此，如果是商業(yè)性、盈利性的組織，要防止壟斷結(jié)構(gòu)洞的形成，例如，以美國(guó)為例，很多文獻(xiàn)顯示：美國(guó)30%的醫(yī)院參加完GPO采購(gòu)之后，仍然要二次議價(jià)，且仍有30%的議價(jià)價(jià)格空間，這就是壟斷產(chǎn)生的結(jié)果。如果是政府機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，整個(gè)采購(gòu)過(guò)程不乏降價(jià)動(dòng)力，但是在降價(jià)的同時(shí)一定要控制藥品的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，防止劣幣驅(qū)逐良幣。
美國(guó)與中國(guó)GPO的主要區(qū)別有二。
第一，美國(guó)與中國(guó)的采購(gòu)理念明顯不同，美國(guó)GPO組織根據(jù)會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)買意愿集合訂單并進(jìn)行價(jià)格談判，運(yùn)用臨床導(dǎo)向來(lái)指導(dǎo)藥品購(gòu)買。購(gòu)買產(chǎn)品的選擇由臨床一線的醫(yī)師及專家組成的臨床委員會(huì)決定。這使得藥品的臨床療效得到保障，用藥習(xí)慣得到尊重，還兼顧了價(jià)格因素。
而我國(guó)藥品集中采購(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)買意愿僅體現(xiàn)在品種品規(guī)上，“臨床療效評(píng)價(jià)”被簡(jiǎn)單的“質(zhì)量層次劃分”取代；之后價(jià)格因素便成了藥品能否中標(biāo)的唯一因素。這導(dǎo)致采購(gòu)藥品的實(shí)際臨床價(jià)值難以保證，但是，價(jià)格相對(duì)能夠降低更多。
第二，一般美國(guó)臨床導(dǎo)向藥品購(gòu)買是用于藥品目錄制定，仿制藥企業(yè)可以組合十幾個(gè)品種綁定報(bào)價(jià)，也就是說(shuō)，美國(guó)的GPO采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)一張訂單可以聚集大量產(chǎn)品組合，是更廣泛意義上的“以量換價(jià)”。
而我國(guó)的帶量采購(gòu)只要不是新特藥，還是要經(jīng)過(guò)2-3家藥企的廝殺，這可能會(huì)讓藥企傷了元?dú)?。美?guó)GPO組合多個(gè)產(chǎn)品的采購(gòu)方式，對(duì)我國(guó)藥品采購(gòu)中的降價(jià)策略有很好的啟示——對(duì)于相同供應(yīng)商提供的入圍品種可以合并進(jìn)行“帶量采購(gòu)”，鼓勵(lì)仿制藥企業(yè)的同時(shí)，進(jìn)一步壓縮供應(yīng)鏈成本，擴(kuò)展降價(jià)空間。
后記
多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，新的體制改革背景下，集中采購(gòu)會(huì)是長(zhǎng)期堅(jiān)持的政策。至少到2030年，或者到中國(guó)初步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化前，制度環(huán)境是不完善的:
第一，醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)不可能大幅削弱，政府10%的醫(yī)療投入在最近10年不會(huì)有大的變化，醫(yī)院的盈利動(dòng)機(jī)也不會(huì)因?yàn)橹Ц斗绞礁母锒淖儯?
第二，集中采購(gòu)有利于集中監(jiān)管醫(yī)療的腐敗現(xiàn)象，大幅降低監(jiān)管成本；
第三，集中采購(gòu)相對(duì)分散采購(gòu)而言，能夠降低采購(gòu)成本，有利于醫(yī)療費(fèi)用的合理分配；以上三個(gè)因素只要具備一點(diǎn)，集中采購(gòu)政策就有存在的必要。
如何評(píng)價(jià)帶量采購(gòu)的效果，避免出現(xiàn)藥品價(jià)格虛高或者虛低，也有一些專家給出了一些建議，大家普遍認(rèn)為，有兩點(diǎn)是可以確定的：一是供應(yīng)商的選擇條件，價(jià)格是主要的參考標(biāo)準(zhǔn)之一，即同質(zhì)情況下低價(jià)中標(biāo)；二是如果醫(yī)院的藥品銷售價(jià)格能夠相當(dāng)于社會(huì)藥店的藥品進(jìn)價(jià)，說(shuō)明帶量采購(gòu)已經(jīng)取得了比較理想的結(jié)果。
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