【張 平】縣域醫(yī)共體建設(shè)的浙江承載
日期：2018/12/16
新時(shí)期，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，與資源總量供給不足相比，更為突出的是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾，尤其是基層缺人才、缺技術(shù)、缺服務(wù)的問(wèn)題長(zhǎng)期得不到有效解決，成為制約衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量高水平發(fā)展的突出短板。浙江省在深入實(shí)施“雙下沉、兩提升”（推進(jìn)城市醫(yī)院和醫(yī)學(xué)人才下沉，促進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)能力和群眾滿(mǎn)意度提升）的基礎(chǔ)上，把整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源、建設(shè)縣域醫(yī)共體作為突破口和主抓手，構(gòu)建“一線直通、覆蓋全域、服務(wù)連續(xù)”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
一、改革的試點(diǎn)進(jìn)程和總體目標(biāo)
2017年9月，浙江省開(kāi)展縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)共體”）建設(shè)試點(diǎn)，在11個(gè)市各選擇1個(gè)縣（市、區(qū)）先行試點(diǎn)探索，確定了醫(yī)共體內(nèi)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員招聘使用、醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配“三統(tǒng)一”，財(cái)政財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息共享“三統(tǒng)籌”，分級(jí)診療、簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生“三強(qiáng)化”的改革試點(diǎn)路徑。
隨著改革不斷深化，基于試點(diǎn)成效，2018年9月，浙江省以高質(zhì)量高水平建設(shè)健康浙江為主線，以讓群眾不得病、少生病和就近看得上病、看得好病為目標(biāo)，全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。目標(biāo)是到2022年，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，資源利用效率明顯提升，群眾健康水平明顯提高；所有醫(yī)共體牽頭醫(yī)院達(dá)到縣級(jí)強(qiáng)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）所在地醫(yī)共體成員單位普遍具備較高水平的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)能力，其中小城市、中心鎮(zhèn)和服務(wù)人口較多、地域較廣、規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）所在地醫(yī)共體成員單位具備二級(jí)乙等以上醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力；基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上。
二、 改革的具體做法
1.推動(dòng)醫(yī)共體資源整合
（1）縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)一體化
縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施集團(tuán)管理、整體運(yùn)營(yíng)和連續(xù)服務(wù)，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)參與，實(shí)現(xiàn)資源共建共享、管理同標(biāo)同質(zhì)和服務(wù)優(yōu)質(zhì)優(yōu)效。每個(gè)縣域建成統(tǒng)一的檢驗(yàn)、影像、心電診斷和消毒供應(yīng)等共享服務(wù)中心，降低運(yùn)行成本、提升資源利用效率，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享。每個(gè)醫(yī)共體成立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量、人力資源、財(cái)務(wù)和后勤等業(yè)務(wù)管理中心，重組整合、優(yōu)化配置醫(yī)共體內(nèi)所有床位、設(shè)備、號(hào)源等資源，實(shí)施統(tǒng)一的藥品、耗材和設(shè)備等集中采購(gòu)。明確牽頭醫(yī)院和成員單位的功能定位，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生單位院前急救、康復(fù)、老年病以及中醫(yī)特色服務(wù)等功能建設(shè)。
（2）人員使用“一盤(pán)棋”
對(duì)醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編制進(jìn)行分類(lèi)核定，編制總量由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。醫(yī)共體內(nèi)所有人員實(shí)行統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一使用，基層醫(yī)務(wù)人員招錄在縣里、工作在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，打破單位、科室、身份限制，實(shí)現(xiàn)合理輪崗、有序流動(dòng)、統(tǒng)籌使用。例如東陽(yáng)市建立“醫(yī)共體人才池”，將新招聘人員戶(hù)籍關(guān)系放在城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，按工作需要分別在城區(qū)、平原、半山區(qū)、山區(qū)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)工作，并分別給予1.0、1.1、1.15、1.5的工資分配系數(shù)，提高山區(qū)和半山區(qū)工作人員的津補(bǔ)貼，解決基層醫(yī)療單位人才“下不去”的問(wèn)題。
（3）財(cái)務(wù)管理“一本賬”
加大財(cái)政投入力度，分類(lèi)分項(xiàng)核算后撥付醫(yī)共體，由醫(yī)共體合理使用。加強(qiáng)醫(yī)共體經(jīng)濟(jì)管理工作，設(shè)置總會(huì)計(jì)師制度，設(shè)立財(cái)務(wù)管理中心，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)財(cái)政預(yù)算、財(cái)務(wù)管理、審計(jì)監(jiān)督，醫(yī)共體各成員單位財(cái)務(wù)單獨(dú)設(shè)賬、統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)。
2.創(chuàng)新醫(yī)共體管理體制
（1）建立醫(yī)共體管委會(huì)
按照簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)的要求，試點(diǎn)地區(qū)均建立政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，機(jī)構(gòu)編制、財(cái)政、人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成的管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)共體的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，決定醫(yī)共體的發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施、財(cái)政投入、人事調(diào)配、薪酬水平、考核獎(jiǎng)懲等重大事項(xiàng)，其日常工作機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生部門(mén)。瑞安市、德清縣、常山縣等地衛(wèi)生、醫(yī)保工作由一名縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管；德清縣率先整合發(fā)改、民政、人力社保、衛(wèi)生等部門(mén)有關(guān)醫(yī)改職能，組建縣醫(yī)保辦。
（2）統(tǒng)一醫(yī)共體法人登記
實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu)，醫(yī)共體成員單位法人代表由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任。落實(shí)醫(yī)共體人事管理、財(cái)務(wù)調(diào)配、收入分配、職稱(chēng)晉升評(píng)聘和醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展等經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，充分激發(fā)醫(yī)共體發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力和運(yùn)行活力。
（3）完善醫(yī)共體內(nèi)部管理
制定縣域醫(yī)共體章程，建立健全內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則等，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)業(yè)務(wù)實(shí)行扁平化管理。按照“理順關(guān)系、便于管理、條塊結(jié)合”的原則，合理調(diào)整醫(yī)共體內(nèi)黨組織設(shè)置和隸屬關(guān)系，深化黨建帶群團(tuán)建設(shè)，將黨建工作與醫(yī)共體建設(shè)同推進(jìn)、同落實(shí)。
（4）加大醫(yī)共體評(píng)價(jià)考核
強(qiáng)化醫(yī)共體評(píng)估考核，考核內(nèi)容以縣域內(nèi)就診率、基層就診率、縣域服務(wù)能力、基層服務(wù)能力、基層中醫(yī)藥服務(wù)、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目落實(shí)、醫(yī)?？傤~預(yù)算管理、醫(yī)療費(fèi)用控制、群眾健康改善和滿(mǎn)意度等為核心指標(biāo)，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、績(jī)效工資水平以及院長(zhǎng)薪酬、任免和獎(jiǎng)懲掛鉤，考核獎(jiǎng)勵(lì)由醫(yī)共體自主分配。
3.“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)助力醫(yī)共體建設(shè)
浙江省在醫(yī)共體改革推進(jìn)過(guò)程中，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三位一體”改革，加快推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得創(chuàng)新突破。
（1）深化醫(yī)保支付方式改革
實(shí)行醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體談判核定醫(yī)保預(yù)算總額，建立“醫(yī)保總額預(yù)算、結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。推廣住院服務(wù)按病組點(diǎn)數(shù)法、門(mén)診服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)等改革，引導(dǎo)醫(yī)共體合理診治，主動(dòng)做好預(yù)防保健和健康管理，強(qiáng)化費(fèi)用和質(zhì)量“雙控制”。例如德清縣從績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保支付角度同步推進(jìn)住院按病組（DRGs權(quán)重績(jī)效法）付費(fèi)改革，增強(qiáng)內(nèi)生動(dòng)力。瑞安市、德清縣、東陽(yáng)市、普陀區(qū)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開(kāi)展基層門(mén)診按人頭付費(fèi)。東陽(yáng)市、縉云縣開(kāi)展精神疾病、康復(fù)治療按床日付費(fèi)。淳安縣、余姚市、德清縣探索建立醫(yī)共體醫(yī)保專(zhuān)員派駐制，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)共體內(nèi)部。
（2）加快藥品耗材保障供應(yīng)改革
以醫(yī)共體為單位，設(shè)立唯一采購(gòu)賬戶(hù)，實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一支付，并鼓勵(lì)跨醫(yī)共體、跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)，有效降低虛高價(jià)格。2018年7月1日起，以醫(yī)共體為單位設(shè)立唯一采購(gòu)賬戶(hù)（保留醫(yī)共體牽頭醫(yī)院賬戶(hù)、關(guān)閉其他成員單位賬戶(hù)），由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)在省藥械采購(gòu)平臺(tái)上統(tǒng)一采購(gòu)藥品耗材，統(tǒng)一支付貨款。加強(qiáng)醫(yī)共體藥事管理，各醫(yī)共體建立統(tǒng)一的藥事管理委員會(huì)，統(tǒng)籌開(kāi)展藥事管理工作。同時(shí)，統(tǒng)一縣鄉(xiāng)用藥目錄，實(shí)施慢性病長(zhǎng)處方，促進(jìn)藥品耗材合理使用，方便群眾看病配藥。
（3）理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系
按照“藥價(jià)要下來(lái)、服務(wù)要上去”的要求，將壓縮的藥品耗材虛高價(jià)格和不合理用量，以及控制過(guò)度醫(yī)療節(jié)省的醫(yī)藥費(fèi)用，用于提升醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。例如德清縣通過(guò)藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)騰出空間2 418萬(wàn)元，其中75%（1 818萬(wàn)元）用于調(diào)整提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，600萬(wàn)元讓利于群眾；瑞安市“向使用環(huán)節(jié)要空間”，調(diào)價(jià)項(xiàng)目248項(xiàng)，騰出總量約7 787萬(wàn)元，其中30%讓利于群眾。
4.強(qiáng)化醫(yī)共體服務(wù)能力建設(shè)
（1）做強(qiáng)縣級(jí)“龍頭”，努力實(shí)現(xiàn)群眾“大病不出縣”
加強(qiáng)縣級(jí)強(qiáng)院建設(shè)，通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體、城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種形式，更高質(zhì)量地向縣級(jí)醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。建立縣域胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、中醫(yī)等專(zhuān)病中心，推廣微創(chuàng)外科和腔鏡手術(shù)技術(shù)，減少縣域病人外轉(zhuǎn)。
（2）補(bǔ)好基層“短板”，努力實(shí)現(xiàn)群眾“小病不出鄉(xiāng)”
完善基層基本醫(yī)療服務(wù)功能，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救、全科醫(yī)療、兒科、康復(fù)、中醫(yī)藥和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開(kāi)展住院服務(wù)和適宜手術(shù)，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病診治能力不足問(wèn)題，積極推動(dòng)小城市和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院達(dá)到二級(jí)乙等以上醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。推進(jìn)“基層中醫(yī)化、中醫(yī)基層化”，使醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供中藥飲片、骨傷、針刺等6類(lèi)以上中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)。
（3）貫通服務(wù)“鏈條”，努力實(shí)現(xiàn)群眾“看病更省心”
制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診疾病目錄、縣域就診疾病目錄，出臺(tái)縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診疾病目錄和縣域向外轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；建立轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院號(hào)源網(wǎng)上開(kāi)放比例超過(guò)80%，其中至少40%的號(hào)源提前或優(yōu)先開(kāi)放給醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序，暢通轉(zhuǎn)診通道，形成系統(tǒng)、連續(xù)、有序的醫(yī)療健康服務(wù)模式。圍繞健康管理，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)融入醫(yī)共體建設(shè)，健全醫(yī)共體的疾控、婦幼、精神衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制，共計(jì)組建由縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員參與的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)1 800余個(gè)。
（4）打造信息“共同體”，努力實(shí)現(xiàn)群眾“就醫(yī)少跑路”
深化“最多跑一次”改革，建立統(tǒng)一的醫(yī)共體信息管理系統(tǒng)，推進(jìn)資源調(diào)配、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、效益分析等數(shù)字化管理，優(yōu)化服務(wù)流程、降低運(yùn)行成本。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)，推動(dòng)建立快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式，延長(zhǎng)服務(wù)手臂，提升服務(wù)效率。
三、主要成效
浙江省通過(guò)縣域醫(yī)共體建設(shè)，對(duì)傳統(tǒng)縣域三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、管理體制和運(yùn)行機(jī)制作出深刻調(diào)整，是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革的重大創(chuàng)新，改革舉措影響深遠(yuǎn)，改革成果立竿見(jiàn)影。
1.完善了體系、節(jié)約了資源
浙江省醫(yī)共體建設(shè)地區(qū)把39家縣級(jí)醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合成27個(gè)醫(yī)共體，縣級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診人次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向上轉(zhuǎn)診人次同比增幅均達(dá)到10%以上，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層級(jí)割裂、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生互相脫節(jié)的情況徹底扭轉(zhuǎn)。目前，全省實(shí)現(xiàn)區(qū)域檢驗(yàn)、影像、心電、病理共享的縣（市、區(qū)）比例分別達(dá)90%、100%、99%、89%，僅2018年下半年以來(lái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程影像、病理和心電診斷累計(jì)超過(guò)120萬(wàn)例。
2.提升了能力、留住了病人
試點(diǎn)以來(lái)，各試點(diǎn)地區(qū)以醫(yī)共體名義統(tǒng)一招錄人員848名，醫(yī)共體內(nèi)所有衛(wèi)技人員統(tǒng)一培訓(xùn)率達(dá)50%以上，550余名醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的醫(yī)生定期在基層排班工作，基層衛(wèi)生人才“招不進(jìn)、下不來(lái)、留不住”的難題開(kāi)始破局。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增床位161張，三分之一以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)或新開(kāi)了一二類(lèi)手術(shù)，門(mén)急診和出院人次分別增長(zhǎng)12%和22%，基層就診率提升6.10個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到64.96%；縣級(jí)醫(yī)院三四類(lèi)手術(shù)例數(shù)增長(zhǎng)15%以上，縣域內(nèi)就診率提升3.45個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到84.4%?？h域醫(yī)療服務(wù)與信息化深度融合，網(wǎng)上預(yù)約、在線支付、遠(yuǎn)程醫(yī)療、檢查檢驗(yàn)結(jié)果推動(dòng)和藥品網(wǎng)絡(luò)配送全面推廣應(yīng)用。
3.降低了費(fèi)用、收獲了口碑
醫(yī)共體建設(shè)地區(qū)藥品耗材采購(gòu)費(fèi)用平均降幅達(dá)到10%以上，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診、出院均次費(fèi)用增長(zhǎng)均低于5%，醫(yī)?；鹬С鲈龇陆?/span>10.5個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算全面覆蓋。據(jù)第三方評(píng)估，群眾對(duì)醫(yī)共體滿(mǎn)意度達(dá)到97.8%，醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度達(dá)到94.8%，衛(wèi)生健康系統(tǒng)在當(dāng)?shù)卣M織的部門(mén)績(jī)效考核中明顯提檔進(jìn)位。
四、下一步全面推進(jìn)改革的重點(diǎn)舉措
從階段性成效看，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)通過(guò)創(chuàng)新縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、管理體制和運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉的長(zhǎng)效機(jī)制，從根本上扭轉(zhuǎn)了城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題，大大提升了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體效率和能力水平，完全契合國(guó)家新醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，符合浙江省衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展實(shí)際。實(shí)踐證明，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)不僅是深化拓展“雙下沉、兩提升”改革成果的有效手段，也是高質(zhì)量高水平建設(shè)健康浙江的關(guān)鍵舉措，更是衛(wèi)生健康領(lǐng)域助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、助推富民強(qiáng)省行動(dòng)計(jì)劃的主要載體。在2018年9月召開(kāi)的全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，浙江省委書(shū)記車(chē)俊強(qiáng)調(diào)，縣域醫(yī)共體建設(shè)是一項(xiàng)涉及千家萬(wàn)戶(hù)幸福安康的系統(tǒng)工程，是解決事關(guān)群眾切身利益的“關(guān)鍵小事”，各級(jí)黨委、政府要堅(jiān)決扛起醫(yī)共體建設(shè)的主體責(zé)任，黨政主要負(fù)責(zé)同志要切實(shí)履行第一責(zé)任人的責(zé)任。正是得益于省委省政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)以及各地各部門(mén)的共同努力，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，并取得了較好成效。
下一步，浙江省將以全面推廣縣域醫(yī)共體建設(shè)、構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系為主引擎，緊扣優(yōu)化資源配置、提升基層能力、激發(fā)運(yùn)行活力等要求，采取“破立并舉、六新并進(jìn)”的舉措，縱深推進(jìn)綜合醫(yī)改。
1.健網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)配置，構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系
以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，全面整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物等資源要素，形成管理、服務(wù)、利益、責(zé)任、文化共同體，讓縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從原先單打獨(dú)斗的“兩家人”變成整體推動(dòng)提升的“一家人”?？h級(jí)醫(yī)院要把更多的人才、設(shè)備、技術(shù)、管理等資源下沉到基層，并逐步將村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）納入醫(yī)共體管理，推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療、老年護(hù)理和安寧療護(hù)體系建設(shè)，打通整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“最后一公里”。打破限制民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的條條框框，充分發(fā)揮浙商優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與縣域醫(yī)共體建設(shè)，努力在縣域內(nèi)形成新型醫(yī)療衛(wèi)生體系網(wǎng)和服務(wù)鏈。
2.明職責(zé)、激活力，建立縣域醫(yī)療衛(wèi)生管理新體制
統(tǒng)一縣域醫(yī)共體內(nèi)部法人登記，使?fàn)款^醫(yī)院真正將其它成員單位作為一個(gè)整體來(lái)推動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人財(cái)物等資源最大限度的統(tǒng)一。加快制定縣域醫(yī)共體建設(shè)三張清單，進(jìn)一步理清政府、醫(yī)共體及其成員單位、醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系。一是地方政府與醫(yī)共體之間的權(quán)責(zé)清單，按照“放管服”改革要求，明確各自權(quán)利義務(wù)關(guān)系，轉(zhuǎn)變職能、下放權(quán)限、科學(xué)管理；二是醫(yī)共體的運(yùn)行清單，完善牽頭醫(yī)院和成員單位的功能定位，對(duì)醫(yī)共體的服務(wù)模式進(jìn)行重構(gòu)和重組；三是醫(yī)共體的崗位設(shè)置清單，按照“按需設(shè)崗、按崗聘用、競(jìng)爭(zhēng)上崗、人崗相適”的原則，實(shí)行全員崗位管理。
3.重統(tǒng)籌、提績(jī)效，完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行新機(jī)制
實(shí)行醫(yī)共體人財(cái)物等資源統(tǒng)籌使用、統(tǒng)一管理，促進(jìn)資源充分流動(dòng)，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行活力和服務(wù)能力。完善醫(yī)共體內(nèi)部人員的統(tǒng)籌使用以及優(yōu)先向基層傾斜的激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)基層人員以及下派醫(yī)生的工作熱情，從根本上扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老化、能力不強(qiáng)等問(wèn)題。同時(shí)，按照“兩個(gè)允許”的要求（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)），探索突破事業(yè)單位薪酬總額限制，建立與醫(yī)共體相適應(yīng)的薪酬制度，落實(shí)醫(yī)共體內(nèi)部薪酬分配自主權(quán)，探索開(kāi)展醫(yī)共體負(fù)責(zé)人年薪制，實(shí)現(xiàn)薪酬分配一體化。
4.聯(lián)“三醫(yī)”、強(qiáng)動(dòng)能，增強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生制度新優(yōu)勢(shì)
縣域醫(yī)共體建設(shè)涉及面廣、政策性強(qiáng)，具有長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，必須強(qiáng)化“三醫(yī)”部門(mén)聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮政策疊加效應(yīng)，系統(tǒng)、整體、協(xié)同推進(jìn)改革。浙江省在縣域醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，多個(gè)部門(mén)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)醫(yī)共體藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)、醫(yī)保總額預(yù)算和打包付費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、財(cái)政投入政策保障等改革舉措，增強(qiáng)了縣域醫(yī)療衛(wèi)生制度的新優(yōu)勢(shì)。下一步要強(qiáng)化市縣兩級(jí)醫(yī)保、物價(jià)、財(cái)政等政策銜接，切實(shí)保障醫(yī)共體相關(guān)舉措的落實(shí)；在促進(jìn)醫(yī)院與基層整合的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療與預(yù)防融合、醫(yī)療與醫(yī)保結(jié)合，整體提升縣域綜合醫(yī)改水平，讓群眾切實(shí)享受到更多的新醫(yī)改福利。
5.轉(zhuǎn)理念、增智慧，推動(dòng)縣域數(shù)字醫(yī)療衛(wèi)生新發(fā)展
堅(jiān)持把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”貫穿醫(yī)共體建設(shè)全過(guò)程，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的系統(tǒng)整合和優(yōu)化，切實(shí)提升管理效率和服務(wù)效果?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，建設(shè)縣域預(yù)約轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，提供預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)；推廣居民電子健康卡，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康服務(wù)線上線下“一卡識(shí)別、一卡通辦”。以醫(yī)共體為單位，構(gòu)建統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體之間信息的安全傳輸、互聯(lián)互通；整合貫通醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)信息系統(tǒng)，建立實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、綜合的醫(yī)共體監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)和監(jiān)管機(jī)制；同時(shí)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能服務(wù)，推廣應(yīng)用人工智能技術(shù)、醫(yī)用機(jī)器人、可穿戴設(shè)備和基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)影像、病理識(shí)別及疾病輔助診斷等支持系統(tǒng)，打造數(shù)字化、智能型醫(yī)共體。
6.強(qiáng)基層、優(yōu)服務(wù)，促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生能力新提升
按照“補(bǔ)短板、?；?、強(qiáng)特色”的思路，深入推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快建立健全“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院的管理、人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)精準(zhǔn)提升，推動(dòng)“縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)”向“縣域整體強(qiáng)”轉(zhuǎn)變。強(qiáng)化醫(yī)共體成員單位醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，鼓勵(lì)能力較強(qiáng)的成員單位逐步完善內(nèi)科、外科、婦科、兒科和中醫(yī)科等一級(jí)診療科室；其他成員單位以滿(mǎn)足當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病診治需求為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)能力升級(jí)達(dá)標(biāo)。引導(dǎo)醫(yī)共體成員單位創(chuàng)建特色科室，加強(qiáng)住院服務(wù)功能，提升醫(yī)療服務(wù)能力；完善醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)融入醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展，做到防治并重，提高基本公共服務(wù)均等化水平；同時(shí)，大力推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，分人群設(shè)立有針對(duì)性的菜單式簽約服務(wù)包，建立以全科醫(yī)生為主體，全科與專(zhuān)科聯(lián)動(dòng)、簽約醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)協(xié)同、醫(yī)防有機(jī)融合的服務(wù)工作機(jī)制。
作者：張平，浙江遂昌人，浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)黨委書(shū)記、主任
信息來(lái)源：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究
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