暗地里以藥養(yǎng)醫(yī),藥房托管落幕?
日期:2018/10/22
藥房托管沒能撐得起醫(yī)藥分開大旗,逐漸演化出暗地里的以藥養(yǎng)醫(yī)。若不能打破公立醫(yī)院的行政壟斷,服務(wù)模式如何轉(zhuǎn)變,都難切斷“醫(yī)”“藥”之間的利益輸送。
《財經(jīng)》記者 辛穎 張利 | 文 王小 | 編輯
爭議多年,起起落落的藥房托管將要落幕了。2018年6月21日,步長制藥(603858.SH)、九州通(600998.SH)同時發(fā)布公告,承認(rèn)“因國家政策變化,戰(zhàn)略業(yè)務(wù)也隨之變化”,擬將原議案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管業(yè)務(wù)模式,調(diào)整為專業(yè)藥房業(yè)務(wù)模式。國藥控股(01099.HK)是最先公開抽身藥房托管業(yè)務(wù)的企業(yè)。
這一變化源于多地出臺的藥房托管禁令。
5月末,北京市衛(wèi)計委提出要對開展各類合作、托管、支援的醫(yī)院進(jìn)行梳理;6月,上海市衛(wèi)計委通知,審慎設(shè)定與藥企的合作模式,不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開展藥房“托管”或類似業(yè)務(wù)合作,防范合作可能帶來的法律和政策風(fēng)險。青海、山東、廣東、湖北等地衛(wèi)計委也先后表態(tài),禁止或規(guī)范藥房托管。一時風(fēng)聲鶴唳。
隨爭議而誕生的藥房托管,已起起伏伏多次。官方文件從未明確其定義,網(wǎng)絡(luò)將其釋義為“醫(yī)院仍擁有藥房所有權(quán)的前提下,將藥房的使用權(quán)和經(jīng)營權(quán)交給醫(yī)藥公司,形式上實現(xiàn)醫(yī)藥分開”。
這幾年,藥房托管還衍變出多種升級模式,核心是由托管企業(yè)向醫(yī)院交一部分“托管費(fèi)”。《財經(jīng)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),此種操作既響應(yīng)了醫(yī)藥分開的政策,又能避開藥品零加成政策,將消失的藥品利潤變相收回來。
“關(guān)鍵的問題,不是合作模式,而是利益關(guān)系?!币晃恍l(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部官員稱。
原寄望于藥房托管,是利用托管企業(yè)的集中采購優(yōu)勢議價,降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購、庫存成本。然而,在以藥養(yǎng)醫(yī)尚未破除的醫(yī)療環(huán)境中,藥房托管模式有演變成公立醫(yī)院“洗錢”工具的趨勢,名義上順應(yīng)醫(yī)藥分開大旗,實際則避開政策壁壘,演化成暗地里的以藥養(yǎng)醫(yī),與醫(yī)藥分開的根本訴求相悖。
《財經(jīng)》記者采訪的多位業(yè)內(nèi)人士均表示,禁止藥房托管的政策方向基本已經(jīng)敲定。
轉(zhuǎn)身不易
僅在七個月前,九州通、步長制藥分別發(fā)布公告稱,將合作投資醫(yī)藥公司,開展藥房承接業(yè)務(wù)?!爱?dāng)初以為這是一次市場洗牌的機(jī)會,不能錯過?!本胖萃ǖ囊晃桓吖軐Α敦斀?jīng)》記者說。
因為自2014年,隨著藥品零差價和限制藥占比的控費(fèi)政策在全國轟轟烈烈推開,藥房托管就迎來第二波浪潮。
公立醫(yī)院藥房是目前藥品銷售最重要的渠道。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù),2016年藥品終端市場公立醫(yī)院占比68.4%,零售藥店終端市場份額占比22.5%,公立基層醫(yī)療終端市場份額為9.1%。
與更為熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)的步長制藥合作,是九州通進(jìn)軍醫(yī)院藥房業(yè)務(wù)的良機(jī)。九州通的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)中,醫(yī)院業(yè)務(wù)僅占20%,80%在藥店和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)院藥房的跑馬圈地早已開始,三甲醫(yī)院更是成為兵家必爭之地。多家巨頭紛紛入場。
“別人做了,你不做,市場流失怎么辦?”曾在一家上市公司從事藥品物流外包業(yè)務(wù)的譚昌淵向《財經(jīng)》記者道出“亂戰(zhàn)中的憂慮”。
康美藥業(yè)在2014年初的13天內(nèi)就拿下81家醫(yī)院的藥房托管權(quán),涉及廣東、吉林和遼寧三省。根據(jù)康美藥業(yè)公告,這些醫(yī)院的所有藥品統(tǒng)一由康美藥業(yè)負(fù)責(zé)供應(yīng)和集中配送,簽約期大多長達(dá)15年—20年。
據(jù)國信證券報告,康美藥業(yè)藥房托管業(yè)務(wù)的凈利率約為 5%-10%。其2017年藥品貿(mào)易收入95.99億元,同比增長31.44%,醫(yī)療器械實現(xiàn)收入19.90億元,同比增長117.44%,其醫(yī)藥流通業(yè)務(wù)快速增長就得益于各地推進(jìn)的醫(yī)院整體服務(wù)、合作共建、醫(yī)院物流延伸項目推進(jìn)。
至2017年9月,藥品零差價全面實施。“藥品零加成之后,雖然沒有明確說鼓勵,但還可以做?!本胖萃ㄉ鲜龈吖軐Α敦斀?jīng)》記者說。
對早期政策曖昧不明時所做的決策,或許現(xiàn)在就要兌現(xiàn)風(fēng)險。國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心研究員徐偉對《財經(jīng)》記者分析,雖然國家層面沒有直接出臺禁令,但以前有的省市推出藥房托管試點,近幾年則不是了。
前期大量投入的企業(yè)和醫(yī)院一時間都有些“騎虎難下”,各有考量。
托管企業(yè)的利潤,來自提升藥品銷量和增加藥品銷售的凈利潤。為增加收益,托管企業(yè)傾向于利潤大的品種。每家醫(yī)院都有藥品目錄,醫(yī)藥流通企業(yè)按目錄配齊。上述九州通高管介紹,有企業(yè)會推薦一些效果不錯、價格更低的藥品給醫(yī)院。此前,在南京推行藥房托管過程中,就出現(xiàn)過由于品牌藥讓利空間小,被進(jìn)價低、毛利高的非品牌藥取代。
從事藥房托管的制藥企業(yè)還有一個好處,有機(jī)會將自家產(chǎn)品獨(dú)家賣給醫(yī)院。
利潤還是次要的,能進(jìn)入醫(yī)院藥房市場,前景大好。上述九州通高管稱,相當(dāng)于打麻將重新洗牌,有可能將原先把控醫(yī)院藥品入口的其他公司替換掉。一般而言,一家醫(yī)院的藥品配送企業(yè)可能有一二十家,如果其中某一家成為托管企業(yè),等于獲得了該醫(yī)院絕大部分的藥品配送權(quán),即“獨(dú)家配送”。
面對此次政策變化,尚未有公立醫(yī)院明確發(fā)聲。企業(yè)態(tài)度多是模棱兩可,謹(jǐn)慎觀望。如上海醫(yī)藥,在此前的財報中多次公開介紹藥房托管業(yè)務(wù),近日股東大會上則稱,我們做的不是藥房托管,而是藥房供應(yīng)鏈的延伸。
最先公開退出藥房托管業(yè)務(wù)的是國藥控股?!耙环矫媸瞧髽I(yè)比較重視業(yè)務(wù)合規(guī),另一方面藥房托管的盈利在國藥控股占比很小,但是對于一些地方企業(yè)來說可能就比較重要了?!币晃会t(yī)藥行業(yè)證券分析師告訴《財經(jīng)》記者。
由于國家出臺的文件中并沒有藥房托管的明確定義,在各省藥房托管逐漸被禁止過程中,藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房之間的業(yè)務(wù)往來冒出了一批升級版本,包括藥品供應(yīng)鏈管理、物流外包、藥房改造、供應(yīng)鏈金融、“互聯(lián)網(wǎng)+”、藥品集中采購(GPO)等。
“企業(yè)首先要考慮的是業(yè)務(wù)合法合規(guī)?!鄙鲜鼍胖萃ǜ吖芴寡?,即使簽訂了長期合同,但是如與法制政策相抵觸,合同肯定是無效的。
切斷利益輸送是關(guān)鍵
藥房托管一直以來都是“有錢有權(quán)”的生意。
步長制藥的公告稱,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管(藥品、耗材、中藥等集中配送)業(yè)務(wù)的拓展對資金的需求巨大,并且需要在當(dāng)?shù)赜辛己玫恼Y源和合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和支持。
藥房托管發(fā)芽于醫(yī)療改革大環(huán)境。早在2000年提出,把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè),獨(dú)立核算,照章納稅,這是醫(yī)藥分開的一大步。
不過,醫(yī)藥分開必然涉及產(chǎn)權(quán)。徐偉表示,醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)模糊,當(dāng)時多個主管部門對醫(yī)院有控制權(quán),在進(jìn)退兩難之時,藥房托管產(chǎn)生。
始于2003年,因難以支撐高額返利終結(jié)于2009年的南京醫(yī)藥藥房托管,代表了第一波浪潮。
彼時,公立醫(yī)院收入高度依賴于藥品銷售。醫(yī)院會要求企業(yè)交納一定數(shù)額的“保證金”或“托管費(fèi)”,從幾百萬到幾千萬元不等,并且醫(yī)藥公司還要將銷售藥品的利潤按比例歸還給醫(yī)院。
這樣的返利,不能出現(xiàn)在公開賬目中,有藥企以承擔(dān)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、后勤服務(wù)費(fèi)用等名義實現(xiàn)返利?!爱?dāng)時接觸過不少醫(yī)院,很多院長還不敢做這件事,國家管得很嚴(yán)?!弊T昌淵說。
即使醫(yī)院敢做,巨額返利也讓托管企業(yè)難以為繼,南京藥房托管即死于難以支撐高額返利。國信證券報告稱,南京醫(yī)藥承接藥房托管的凈利潤在1.7%以下,實行藥房托管的第一年就虧損了1000多萬元,而醫(yī)院的返利要求還在提高。
正如南京市原衛(wèi)生局紀(jì)委副書記張利民公開聲稱,公立醫(yī)院補(bǔ)償問題不解決,藥房托管模式就有存在的價值。
2009年新一輪醫(yī)改啟動,醫(yī)藥分開成為公立醫(yī)院改革的主要抓手,出現(xiàn)在政府出臺的多個政策文件中,藥房托管作為試點方式再次興起。
“當(dāng)時與公立醫(yī)院的合作還是省級領(lǐng)導(dǎo)牽頭,當(dāng)做政績工程,對桌面下的利益交易也不清楚,企業(yè)賠錢也不想得罪領(lǐng)導(dǎo)?!眳⑴c過藥房托管項目談判的業(yè)內(nèi)人士介紹。
然而,取消藥品加成后,各地對公立醫(yī)院財政補(bǔ)貼力度不同,成為影響藥房托管發(fā)展程度的重要因素之一。地方政府一直采取不禁止不鼓勵的態(tài)度。
一位從事藥品供應(yīng)鏈管理的業(yè)內(nèi)人士向《財經(jīng)》記者透露,湖南、廣東、湖北等地是藥房托管的泛濫區(qū)。
在實踐中,藥房托管在賄賂、壟斷等問題上頻頻觸碰法律紅線。據(jù)《中國消費(fèi)者報》報道,河南洛陽市孟津縣一家公立醫(yī)院藥房托管被工商局查處。理由是,某公司以承擔(dān)醫(yī)院在銀行貸款利息的形式,獲得了向該醫(yī)院供應(yīng)所需藥品及耗材的獨(dú)家經(jīng)營權(quán),從而排擠了其他供應(yīng)商公平競爭的權(quán)利。同時,醫(yī)院因涉嫌收受商業(yè)賄賂,也被移交給屬地工商局依法處理。
醫(yī)院院長難逃其責(zé)。武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)院原院長張友軍就在藥房托管的招投標(biāo)、購銷等環(huán)節(jié)為經(jīng)銷商“量身定做搞特殊”,直接導(dǎo)致藥房托管“花開一家”,滋生腐敗,法院以受賄罪判處其有期徒刑四年四個月,并處罰金25萬元。
上述衛(wèi)生系統(tǒng)官員表示,這種藥房托管違反了《反壟斷法》《反不正當(dāng)競爭法》《民法》以及《合同法》。首先,《反不正當(dāng)競爭法》規(guī)定,經(jīng)營者之間不能通過賬外暗中的方式進(jìn)行利益輸送。
藥房托管升級版之一的GPO采購聯(lián)盟模式,即由第三方代表醫(yī)院聯(lián)盟選購藥品則一直受到壟斷的質(zhì)疑。上海與深圳GPO試點在2017年都先后受到反壟斷調(diào)查。上海市工商局披露內(nèi)容顯示,上海GPO在省級招標(biāo)采購目錄基礎(chǔ)上遴選一份采購目錄,對于未入選GPO藥品采購目錄的企業(yè),所有會員醫(yī)院拒絕與之交易。后由于上海GPO按時進(jìn)行整改,工商局決定中止調(diào)查。
此外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可證不能出租或轉(zhuǎn)讓。“醫(yī)?;蛐l(wèi)生主管部門沒有許可,怎么能把國有資產(chǎn)出租出去?”上述衛(wèi)生系統(tǒng)官員分析,從《合同法》角度看,還違背了公平交易、誠實守信原則。醫(yī)院委托企業(yè)管理藥房,應(yīng)付給企業(yè)成本,而不是反受回饋,否則屬于醫(yī)院濫用市場支配地位、不當(dāng)?shù)美?;即使醫(yī)院、企業(yè)自愿,也不可通過轉(zhuǎn)嫁藥房成本損害政府、社會或不特定第三人利益。
藥房托管再難支撐醫(yī)藥分開的大旗,終于迎來了明確的禁令。兩年前,青海省衛(wèi)計委發(fā)通知要求,“嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥房托管或承包”。隨后,各地因藥房托管涉嫌壟斷,而陸續(xù)發(fā)文規(guī)范。
如廣東省發(fā)改委價監(jiān)局起草了《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》,明確公立醫(yī)院在招投標(biāo)或遴選藥房托管企業(yè)中,有11種行為可能造成壟斷;明確醫(yī)藥企業(yè),3類18種行為可能有市場支配地位濫用、達(dá)成橫向壟斷協(xié)議、違法代行行政職能的嫌疑。
升級“托管”存有生機(jī)?
雖然多位業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)》記者,藥房托管基本“翻篇”了,但是各地針對藥房托管出臺“禁令”中用詞相對溫和,采用“梳理”“審慎設(shè)定”等說法。
地方政府態(tài)度還模棱兩可,升級版的“托管”業(yè)務(wù)是否仍有喘息空間,成為企業(yè)、醫(yī)院的關(guān)注焦點。
自2013年,上海醫(yī)藥就與上海市第一人民醫(yī)院合作,推行SPD供應(yīng)鏈管理模式,被視為升級版藥房托管。
SPD管理模式在日本已運(yùn)營成熟,即將醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療的供應(yīng)、庫存、加工、配送等工作進(jìn)行集中物流管理服務(wù)一體化運(yùn)行,以降低醫(yī)院人力成本,提高醫(yī)療耗材的管理效率。
藥房的經(jīng)營權(quán)、人事管理、工資福利仍由醫(yī)院負(fù)責(zé),不同程度地將藥品采購、倉儲、配送等環(huán)節(jié)外包給一家或幾家企業(yè)。雖然如一位北大人民醫(yī)院藥房工作人員分析,“日本物流企業(yè)提供的服務(wù)細(xì)致到將藥品拆去包裝放在貨架上,對于像我們這樣沒有將藥房和配送托管給一家企業(yè)的醫(yī)院來說,只有少數(shù)供應(yīng)商‘幫忙’擺放藥品。”但這正是醫(yī)院藥房從藥品銷售向藥學(xué)服務(wù)專業(yè)化轉(zhuǎn)型過程中,藥品流通企業(yè)可以做的事情——承擔(dān)輔助性的工作。
政府號召醫(yī)院藥房往專業(yè)化轉(zhuǎn)型也給了企業(yè)機(jī)會。2018年6月,上海市衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)藥師管理推動藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)從“藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄?
公立醫(yī)院藥房的轉(zhuǎn)型給企業(yè)接入藥房業(yè)務(wù)提供了更多空間,上述從事供應(yīng)鏈管理的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,SPD模式與藥房托管有根本區(qū)別,“我只是提供后期服務(wù),不會很深地涉足醫(yī)院內(nèi)部,但搶占醫(yī)院入口很重要”。
在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境中,升級模式也爭議難逃。
如果沒有增加收入的需要,醫(yī)院還會選擇將藥品管理、物流供應(yīng)鏈等業(yè)務(wù)集中外包給一家企業(yè)嗎?
“今年醫(yī)院人員減少了約三分之一,但是為了保證藥房藥師的專業(yè)立場和醫(yī)生用藥不被影響,我們從未考慮過將藥房或者藥品配送托管出去?!鄙鲜霰贝笕嗣襻t(yī)院藥房工作人員對《財經(jīng)》記者說。
盡管藥品流通企業(yè)可以在政府文件中找到合規(guī)的證據(jù)。2016年,國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中支持流通企業(yè)向供應(yīng)鏈上下游延伸開展服務(wù)。然而,在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)沒能轉(zhuǎn)變之前,這些創(chuàng)新模式依然是暗中利益往來的“外衣”,一切“都有變現(xiàn)的空間和想象力”。
中國勞科院醫(yī)療保險室副主任董朝暉向《財經(jīng)》記者表示,“托管服務(wù)模式的改變,并沒有破除公立醫(yī)院行政壟斷導(dǎo)致的藥品購銷壟斷利潤,醫(yī)院將業(yè)務(wù)外包的動力仍然是增收而不是控制成本,那么就改變不了被禁止的風(fēng)險?!?
醫(yī)藥分開的路,漫長得出乎預(yù)料。國信證券報告指出,完成醫(yī)藥分家要經(jīng)歷三大階段:第一階段是取消藥品加成,但是醫(yī)生回扣不動;第二階段是取消醫(yī)生回扣,實現(xiàn)藥房完全剝離,形成社會化藥房;第三階段是醫(yī)生激勵機(jī)制改變,轉(zhuǎn)而開性價比高的藥,看病費(fèi)用下降,醫(yī)藥分家完成。
當(dāng)下正是醫(yī)藥分開第一階段的初期,藥房托管只是這一階段出現(xiàn)的一種過渡?!按騻€比方,在醫(yī)院開超市沒有人質(zhì)疑,但開藥店就有人質(zhì)疑。所以這并不是藥房托管模式自身的問題?!倍瘯熣f。
業(yè)內(nèi)預(yù)計其會向更高級的形式演化。如藥品供應(yīng)鏈管理、藥事管理等,企業(yè)在逐步探索中?!霸试S患者獲取處方、醫(yī)生按照通用名開藥等能夠讓醫(yī)院藥房和社會藥店公平競爭的方式,都是當(dāng)下比藥房托管更有效的選擇。”董朝暉說。
最關(guān)鍵要看是否存在利益輸送。上述衛(wèi)生系統(tǒng)官員直言,醫(yī)藥流通企業(yè)可以學(xué)雷鋒做好事,但是一切購銷合同之外的利益都是被禁止的。
破除問題的根本之道,始終在于打破公立醫(yī)院的行政壟斷。
信息來源:財經(jīng)雜志 |