醫(yī)改辦沒了，醫(yī)保局來了，說好的藥品集采改革和兩票制呢？
日期：2018/3/17
昨日亮相的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，打破了太多人的猜測。
令人震動(dòng)的，不是CFDA的消失，不是衛(wèi)計(jì)委更名，也不是藥監(jiān)局的“曝冷”歸屬，而是，醫(yī)改辦沒了 ，醫(yī)保局來了～
按照改革方案和國務(wù)院委員王勇的說明，新組建的國家醫(yī)療保障局，是國務(wù)院直屬單位，將負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。
圖片來源：央視新聞官微
首先，過去五年，在央地衛(wèi)生和人社兩部門之間久拖不決的城職保、城居保、新農(nóng)合“三保合一”問題，終于“一刀切”了斷。
但對于醫(yī)藥人，最深刻的變革，是醫(yī)保局將通過制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，成為比曾經(jīng)的發(fā)改委更有實(shí)權(quán)的藥品和醫(yī)療服務(wù)“定價(jià)者”。
價(jià)格，正是醫(yī)藥行業(yè)的命脈。
很多人感嘆，“大權(quán)在握”的福建“醫(yī)保辦”模式將全國推廣。
把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保相關(guān)的機(jī)構(gòu)改革內(nèi)容串連起來，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，國務(wù)院改革方案比福建改革更為“決絕”——組建國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，不再保留國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，不再設(shè)立國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組；而單設(shè)的國家藥監(jiān)局，下設(shè)在以市場(流通)秩序監(jiān)管和反壟斷為基石的國家市場監(jiān)管總局。
接下來，目前設(shè)在國家衛(wèi)計(jì)委內(nèi)的國務(wù)院醫(yī)改辦，正在積極推進(jìn)“進(jìn)一步完善公立醫(yī)院藥品集中采購“的規(guī)范性政策，和國家版“兩票制”方案，將何去何從？
健識(shí)君訪問了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三界多位政策制定者和接近政策的專家意見，梳理出我們或?qū)⒚媾R的行業(yè)生態(tài)。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”格局已定
醫(yī)保局主導(dǎo)，衛(wèi)健委、藥監(jiān)局協(xié)同
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，未出現(xiàn)在本次機(jī)構(gòu)改革方案的說明中。
似乎，這對國務(wù)院來說，已經(jīng)是過去五年的醫(yī)改成果。回顧今年的總理政府工作報(bào)告，只是在對2017年的工作總結(jié)中，提到“實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，取消長期實(shí)行的藥品加成政策，藥品醫(yī)療器械審批制度改革取得突破?！?對2018年的醫(yī)改工作建議，總理的表述是：深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
如今，按照國務(wù)院的機(jī)構(gòu)改革方案，最關(guān)鍵的醫(yī)療價(jià)格改革、醫(yī)保支付改革，都被國家醫(yī)保局收入“囊”中。
圖片來源：央視新聞官微
若醫(yī)改辦轉(zhuǎn)頭成空，更名后的國家衛(wèi)健委，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等職責(zé)，將從為人民群眾提供全方位全周期服務(wù)角度，開展工作，“協(xié)調(diào)推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。
深化醫(yī)改的具體任務(wù)，也許只能由國家衛(wèi)健委“三定”后的體改司來協(xié)調(diào)規(guī)劃了。
值得注意的是，絕大多數(shù)現(xiàn)行省級(jí)及以下衛(wèi)生計(jì)生委，并未設(shè)置體改處或體改科。2009年以來，綜合協(xié)調(diào)醫(yī)改工作的醫(yī)改辦，先是設(shè)在發(fā)改委，2013年上一輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后，逐步轉(zhuǎn)至各地衛(wèi)計(jì)委。但北京市醫(yī)改辦的歸屬，一直于市發(fā)改委之下。
此次機(jī)構(gòu)改革落子確定，除了國家衛(wèi)計(jì)委體改司與醫(yī)改辦是兩塊牌子一套人馬，又有多少省份，是一個(gè)副局級(jí)單位，面臨撤銷和遣散？
而改革后的國家藥監(jiān)局，寄身于市場監(jiān)管總局之下，繼續(xù)深化藥品審評(píng)審批改革，鼓勵(lì)藥物創(chuàng)新，按期推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，已經(jīng)任務(wù)艱巨，更難具備統(tǒng)籌“三醫(yī)”的能力和話語權(quán)。
顯然，只有單獨(dú)從人社部分立，未來身為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)的國家醫(yī)保局，無論“一把手”是誰？都最有資格，作為協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”，深化醫(yī)改的牽頭部門。
也許，對國務(wù)院來說，已是明朗的事情，無需贅言。
二次議價(jià)“窮途末路”
藥品集采平臺(tái)加速轉(zhuǎn)型服務(wù)
按照國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，可以預(yù)見，首先，藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策制定權(quán)，將從國務(wù)院醫(yī)改辦、各省級(jí)衛(wèi)計(jì)委、人社廳(局)，統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)未來的央、地醫(yī)保局。
這，或許是中央高層對藥品集中招標(biāo)采購，多年來各自為政，年年喊降價(jià)，年年醫(yī)藥費(fèi)用都在增長，醫(yī)?；鹨材昴旰俺跃o的一種總結(jié)式回應(yīng)——設(shè)立一個(gè)既不在衛(wèi)生，也不在人社，更不在發(fā)改，完完全全的第三方機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌(采購)政策，管理(藥械)價(jià)格，監(jiān)督(醫(yī)療)服務(wù)。
值得玩味的是，制定藥品/耗材采購政策的后半句“并監(jiān)督實(shí)施”。
也就是說，未來，藥品(醫(yī)用耗材)招標(biāo)采購平臺(tái)，出身、規(guī)模、風(fēng)格可以“多樣化“，省級(jí)集采平臺(tái)、藥交所、跨區(qū)域采購聯(lián)盟、GPO，亦或是醫(yī)聯(lián)體自用自采，只要單價(jià)格符合當(dāng)?shù)?或具體醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，只要招標(biāo)采購過程公開透明符合規(guī)則，就可以依法依規(guī)獲得生存、發(fā)展空間。
今天，廣東佛山即傳出消息，擬由市醫(yī)保中心，負(fù)責(zé)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材的集中采購組織和管理服務(wù)平臺(tái)搭建工作。業(yè)界解讀為要從廣東省級(jí)招標(biāo)采購脫離，獨(dú)建“佛山專區(qū)”。
當(dāng)然，從有效的價(jià)格發(fā)現(xiàn)和價(jià)格監(jiān)測角度考量，醫(yī)保局更愿意支持，集中采購、帶量(規(guī)模)采購平臺(tái)。但，壟斷不再，“誰采的好，就讓誰來采”，一省級(jí)藥品集采平臺(tái)的負(fù)責(zé)人坦言，采購者與共性者直接議價(jià)，最終付費(fèi)者制定談判規(guī)則，監(jiān)管價(jià)格區(qū)間，是符合市場規(guī)律的國際通行做法。
“無論機(jī)構(gòu)如何改，人如何換，事還是事，下一步，醫(yī)藥支付標(biāo)準(zhǔn)，將成為關(guān)鍵的藥價(jià)(耗材價(jià)格)談判杠桿。”一家醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)人認(rèn)為，過去的省級(jí)藥品(耗材)招標(biāo)采購平臺(tái)的壟斷性地位和定價(jià)者“角色“，要么在機(jī)構(gòu)改革行政職能轉(zhuǎn)變中土崩瓦解，要么轉(zhuǎn)型為第三方服務(wù)平臺(tái)在競爭中求發(fā)展。
而被業(yè)界詬病多年，卻屢屢在地方藥械招標(biāo)采購中“復(fù)辟”的“二次議價(jià)“，也將隨著采購主體的“一元化”，步入“窮途末路”。
從醫(yī)院到醫(yī)療行為到藥價(jià)
醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管“加速”
隨著國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革“靴子”落地，國家醫(yī)保局組建，醫(yī)保支付改革必將加速。
除了按病種付費(fèi)、DRGs，醫(yī)藥界更加關(guān)注的，是“久聽樓梯響，不見人下來”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
但從現(xiàn)任人社部醫(yī)保司司長陳金甫2012年以來關(guān)于醫(yī)保支付改革的言論梳理看，國家醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將是一個(gè)動(dòng)態(tài)協(xié)商談判規(guī)則。
具體的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，是地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)聯(lián)體)之間的談判協(xié)商結(jié)果。這個(gè)結(jié)果，是一套相對科學(xué)，雙方均有共識(shí)的醫(yī)保付費(fèi)方案，預(yù)留醫(yī)保支付總額，按病種付費(fèi)或DRGs，是遏制醫(yī)療浪費(fèi)的控費(fèi)手段；臨床路徑，則是具體的控費(fèi)工具。
去年11月，人社部社保中心官員在一次面向醫(yī)藥行業(yè)的大會(huì)上指出，醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)保監(jiān)管的基礎(chǔ)性手段，目前，已從醫(yī)院監(jiān)管，衍生到醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，但還做不到對藥品的直接支付，“若真能實(shí)現(xiàn)，那對于醫(yī)藥(費(fèi)用)的調(diào)控作用會(huì)更加直接”。
如今，愿望成真。
“兩票制”前路迷茫？
虛假廣告、醫(yī)藥賄賂、原料藥壟斷治理將提速
2018年，“兩票制”按照國家統(tǒng)一規(guī)則，全國推進(jìn)。這個(gè)一年前，由國務(wù)院醫(yī)改辦在新聞發(fā)布會(huì)上立下的誓言，在新的國務(wù)院機(jī)構(gòu)設(shè)置下，還能否順利落實(shí)？由誰來統(tǒng)籌落實(shí)？
按照目前的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，藥品(醫(yī)療器械)流通環(huán)節(jié)的整頓，應(yīng)該屬于未來市場監(jiān)督管理總局下設(shè)的藥品監(jiān)督管理局。
但細(xì)看機(jī)構(gòu)改革方案說明：藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)只設(shè)到省一級(jí)，藥品經(jīng)營銷售等行為的監(jiān)管，由市縣市場監(jiān)管部門統(tǒng)一承擔(dān)。
過去五年，工商、藥監(jiān)、質(zhì)檢“三合一”的市場監(jiān)管局，在多地基層已有實(shí)踐，甚至，天津市，已成立省一級(jí)的市場監(jiān)管委。
對于在醫(yī)藥業(yè)界仍有爭議的“兩票制”，市場監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)也有很多“不理解”的聲音。
反對者認(rèn)為，用行政命令解決流通亂象，和當(dāng)年的藥品集中招標(biāo)一樣，也許能提高行業(yè)集中度，但可能帶來新的壟斷和配送盲點(diǎn)，無益于藥價(jià)降低，還可能造成藥品短缺。
相比于兩票制，落實(shí)新修訂的《反不正當(dāng)競爭法》，以醫(yī)藥行業(yè)為重點(diǎn)的商業(yè)賄賂治理，和原料藥壟斷造成的普藥短缺整治，對新組建的市場監(jiān)管總局來說，顯然更為重要，也更加迫切。
圖片來源：央視新聞官微
去年年末，上海市工商總局連續(xù)對施貴寶、泰凌醫(yī)藥、凱西醫(yī)藥(咨詢)有限公司進(jìn)行處罰，皆因“商業(yè)賄賂”。天津市市場監(jiān)管委反壟斷處一位負(fù)責(zé)人向健識(shí)君指出，治理醫(yī)藥“回扣”、嚴(yán)查藥企和CSO的商業(yè)賄賂，是2018年市場監(jiān)管工作的重點(diǎn)之一。
當(dāng)然，整治虛假廣告，查處假貨，是市場監(jiān)管局的“立身之術(shù)”。所以，在廣告上一擲萬金，生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品質(zhì)量上卻存在瑕疵的“神藥”，未來的路，只會(huì)更加艱難。
看看地方“醫(yī)保局”的探索與實(shí)踐
福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)↓
2016年7月，福建省政府成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全省醫(yī)療保障工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)下設(shè)辦公室（簡稱省醫(yī)保辦），承擔(dān)日常工作。省醫(yī)保辦掛靠省財(cái)政廳，相對獨(dú)立運(yùn)作。福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)主任由省政府副省長李紅同志兼任，副主任由省醫(yī)保辦主任詹積富、省政府副秘書長賴碧濤、省衛(wèi)計(jì)委副主任陳曉春擔(dān)任。2017年，福建省醫(yī)保辦開創(chuàng)并啟動(dòng)藥械聯(lián)合限價(jià)陽光采購，使用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為杠桿，與藥企限價(jià)談判。
廣東省醫(yī)保局↓
2017年5月，廣東省政府出臺(tái)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，表明正在組建省醫(yī)?；鸸芾碇行?，掛靠在省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，主要承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購和費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。
遼寧省錦州市醫(yī)保局↓
2016年10月12日，遼寧省錦州市召開城市公立醫(yī)院綜合改革暨醫(yī)改工作會(huì)議，根據(jù)《錦州市城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》，該市將籌建“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、“三保合一”管理體制，成立錦州市醫(yī)療保障管理局，負(fù)責(zé)該市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。
海南省醫(yī)保局↓
2017年9月，海南省機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)發(fā)文明確，該省將把省人力資源和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省民政廳和省物價(jià)局承擔(dān)的有關(guān)醫(yī)療保障職責(zé)合并，新設(shè)立海南省醫(yī)療保障管理局。
編輯：Shirley
信息來源：健識(shí)局
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