3月13日，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提請十三屆全國人大一次會議審議。根據(jù)方案，國務(wù)院正部級機(jī)構(gòu)減少8個，副部級機(jī)構(gòu)減少7個。作為此次大部制改革的亮點(diǎn)之一，即將亮相的國家醫(yī)療保障局備受業(yè)內(nèi)關(guān)注。
方案提出，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國家醫(yī)療保障局，直屬國務(wù)院。由此不難看出，爭議多年的三保合一管理權(quán)既沒有花落人社部門，也沒有歸屬于衛(wèi)生部門，而由新組建的國家醫(yī)療保障局整合分散在原來4部委的保險(xiǎn)職能。
事實(shí)上，最初結(jié)束“九龍治水”局面的是福建省三明市。在大部制改革方案公布之后的幾個小時(shí)內(nèi)，多個與醫(yī)改相關(guān)的微信群中，網(wǎng)友都在向三明市醫(yī)改操盤手、福建省醫(yī)保辦主任詹積富致敬，稱“他對改革功不可沒”。詹積富本人則在群內(nèi)委婉表態(tài)“不敢當(dāng)，這是黨中央以人民為中心的英明決策”。作為改革先行者，詹積富在三明市任職時(shí)敢為人先，把醫(yī)保、藥品采購和醫(yī)療價(jià)格調(diào)整職能進(jìn)行整合，真正牽起了醫(yī)改中最大的“牛鼻子”。
醫(yī)保承擔(dān)衛(wèi)生系統(tǒng)績效、全民健康重任
醫(yī)保支付體系改革牽一發(fā)而動全身。在國務(wù)委員王勇的解讀中，組建醫(yī)療保障局是為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)。
在“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”大背景下，我國單獨(dú)組建國家醫(yī)療保障局，將相關(guān)職能整合到這個全新的部門，不再由過去的國家衛(wèi)計(jì)委和人社部管理，這源于醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的特殊性：患者需要“購買”醫(yī)療服務(wù)，而不是簡單地基于疾病損失估算進(jìn)行現(xiàn)金賠付。國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認(rèn)為，由于醫(yī)保從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥的關(guān)系就更為緊密?！霸谌襻t(yī)保時(shí)代，醫(yī)保的功能變得綜合多樣，全民醫(yī)保制度不僅可以分散人群疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還會影響衛(wèi)生資源配置，也可以改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效，促進(jìn)全民健康?！鳖櫻┓钦f。
多方角力局面初建
互聯(lián)網(wǎng)上流傳著這樣一個故事，三兄弟合伙做生意，老大開店，老二供藥，老三負(fù)責(zé)給顧客返現(xiàn)。三兄弟中，老大不管錢，只管買藥；老二只管賺錢，把同一種藥換個包裝，變成數(shù)十上百種，借老大的店賣給顧客，還跟老大約定賣得越多越貴，給的回扣就越多；真正管錢的老三，沒有權(quán)力決定老大要進(jìn)什么藥，其任務(wù)只有花錢。生意做著做著，老大見老二穩(wěn)賺不賠，按捺不住了。他幫老二多賣藥，自己還給顧客開“大處方”，做“大檢查”。最終，顧客掏不起錢，老三不堪重負(fù)。
在醫(yī)改中，上述“三兄弟”都覺得自己冤，明明按政策辦事，卻屢屢被改。事實(shí)上，我國自計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型以來，對衛(wèi)生體制改革已經(jīng)有了新的要求。自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革后，“三醫(yī)”聯(lián)動改革被不斷提出。與中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一樣，“三醫(yī)聯(lián)動”的改革，不同時(shí)期也各不相同?！笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中的提法是：堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要強(qiáng)大醫(yī)保體系支持，同時(shí)醫(yī)保的普及，也推動了醫(yī)學(xué)、藥學(xué)進(jìn)步，因?yàn)獒t(yī)?；I資支付體系的建立帶來了激勵機(jī)制。顧雪非告訴健康界，作為付費(fèi)的第三方，在傳統(tǒng)的模式下醫(yī)保極易成為“冤大頭”：他人消費(fèi)，自己買單，而且醫(yī)保跟醫(yī)療的關(guān)聯(lián)不強(qiáng)。在這種體系里，醫(yī)患利益高度一致，醫(yī)?！百I單制”是不可持續(xù)的，因此要進(jìn)行改革，讓醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥的關(guān)系緊密起來。
此次改革不僅是制度的整合，更多是功能整合。正如香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)所說，改革使國家衛(wèi)生健康委員會成為醫(yī)療服務(wù)的提供方，國家醫(yī)療保障局代表需求方、支付方，這種提供方和需求方的角力，對患者甚至整個市場都是有利的。此外，國家醫(yī)療保障局對藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)有定價(jià)權(quán)，有錢又有權(quán)，這對醫(yī)保局的控費(fèi)也有積極意義。
三明！三明！
多年來，業(yè)內(nèi)對醫(yī)保穿底的擔(dān)憂從未停止，控費(fèi)成為醫(yī)改的目標(biāo)之一。開全國先河的三明市三保統(tǒng)一管理之后，醫(yī)保對公立醫(yī)院藥品的采購價(jià)格有了主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制更加直接，并產(chǎn)生立竿見影的控費(fèi)效果。
三明的改革方式隨即推向福建省。2016年，福建省組建我國首個醫(yī)保辦，親自操刀三明醫(yī)改的詹積富毫無懸念地走馬上任擔(dān)任省醫(yī)保辦一把手。在福建省的改革中，將分散在人社部門的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)的管理職責(zé)，衛(wèi)計(jì)部門的新農(nóng)合管理職責(zé)、藥品集中采購的管理職責(zé)，物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部門的醫(yī)療救助職責(zé)，商務(wù)部門的藥品配送職責(zé)等，進(jìn)行整合歸并，統(tǒng)一劃入到新成立的醫(yī)保局，實(shí)行集中管理。
詹積富此前在接受健康界采訪時(shí)表示，福建省實(shí)際上是全國第一個進(jìn)行醫(yī)療保障管理體制改革的省份，是以健康為中心而進(jìn)行的醫(yī)療保障要素的大整合，從而倒逼和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)破除逐利機(jī)制。
福建省的改革模式收效顯著，在醫(yī)保資金日益吃緊的當(dāng)下，向全國推廣的呼聲從未中斷。盡管相對低調(diào)的詹積富尚未公開“發(fā)聲”，但從他連續(xù)兩天分享的朋友圈內(nèi)容多為“三明模式推廣”中不難看出，詹積富似乎并不介意在這樣的時(shí)刻被人重提三明醫(yī)改。
此次公布的改革方案與由三明市推廣至福建省的醫(yī)保辦非常類似，毫無疑問，支付方將成為醫(yī)改的重要推手。如今國務(wù)院新成立的國家醫(yī)療保障局，掌握藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理大權(quán)，從中不難看出，未來醫(yī)保在藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，以及采購價(jià)格等方面將擁有主導(dǎo)權(quán)。
“‘三明模式’會向全國推廣”的猜測，終于落地。
信息來源：健康界
