“藥占比”三十問
日期：2018/2/5
“藥占比”一詞，從字面上來說，絕大多數(shù)“三醫(yī)”人員都知道它本身的意思，但其實(shí)它在我國醫(yī)改中衍生或隱藏蘊(yùn)含了許多秘笈讓人不知、不解和不懂，“藥占比”百問解答，也許會讓您對它的了解多一些。
1.啥是藥占比？
所謂藥占比，就是指藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重。
2.我國藥占比起于何時(shí)？
根據(jù)檢索資料，1990年我國在衛(wèi)生總費(fèi)用的測算工作中納入了藥占比。
3.我國哪個(gè)地區(qū)首先推出了藥占比？
上海。1994年，上海推出“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策，把控制藥品費(fèi)用比重作為改革的目標(biāo)之一作為提了出來。
4.國家是如何布控藥占比指標(biāo)的？
在控制醫(yī)療費(fèi)用總量基礎(chǔ)上，同時(shí)控制醫(yī)療服務(wù)收入和藥品費(fèi)用兩個(gè)指標(biāo)的增長速度指標(biāo)，要求藥費(fèi)增長指標(biāo)明顯低于服務(wù)收入增長指標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總量合理增長，同時(shí)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。
5.中央層面是何時(shí)接受和重視藥占比的？
1997年，中央層面開始推廣上海經(jīng)驗(yàn)，中央文件提出降低藥品費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重。
6. 我國什么時(shí)候在哪個(gè)醫(yī)療文件正式推廣藥占比？
2000年城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整政策。
7.我國新醫(yī)改開始時(shí)藥占比是怎樣的蓄勢？
2009年新醫(yī)改正式啟動(dòng)，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測指標(biāo)，在政策上并沒有特別強(qiáng)調(diào)。
8.政府對藥占比的重視主要來源是啥？
醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。
9.藥占比的具體任務(wù)目標(biāo)是啥？何時(shí)提出？
2015年5月17日，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出，力爭在2017年將試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。
10. 國務(wù)院的藥占比部署指導(dǎo)思想是啥？
總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入比重。
11.國家的藥占比制度推行是否一帆風(fēng)順？
不是，“藥占比”政策很受關(guān)注，但也很有爭議。
12.為什么藥占比進(jìn)展困難？
主要是各個(gè)?？频目刭M(fèi)指標(biāo)不能完全統(tǒng)一，細(xì)化有難度，目前只有門診、住院區(qū)分。
13. 我國嚴(yán)控“藥占比”都有哪些政策？
集招集采、基藥制度、取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”、兩票制及限制營養(yǎng)藥品、輔助治療藥品使用等，強(qiáng)化合理用藥。
14.降低藥價(jià)、減少藥品使用，藥占比就一定能降下來么？
不一定。關(guān)鍵看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他收入配置比例。
15.為什么有的醫(yī)院藥占比下降，但病人消費(fèi)還在增加？
數(shù)學(xué)比例不代表一個(gè)物體物種數(shù)值的大小，醫(yī)院的其他收入像檢驗(yàn)檢查、醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等增加或出現(xiàn)，醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入增加了，藥占比下降了，但病人的消費(fèi)增加了。
16.藥占比近年來的“姊妹篇”都有哪些？
抗占比、耗材比、高耗比等。
17.藥占比指標(biāo)科學(xué)么？對治療大有益處么？
不完全是。嚴(yán)格說，對監(jiān)督合理用藥僅作參考，目前還沒有細(xì)化具體的學(xué)科?？祈?xiàng)目指標(biāo)，比如腫瘤內(nèi)科的藥占比應(yīng)該比眼科、骨科高幾倍，另外醫(yī)院性質(zhì)?？撇煌幷急纫泊笥胁煌?。
18.藥占比達(dá)標(biāo)就一定是合理的醫(yī)療行為么？
不一定。而這不一定互為因果，合理的醫(yī)療行為會形成合格的藥占比指標(biāo)，但個(gè)別醫(yī)院為了藥占比指標(biāo)，會在藥占比“分母上”做文章，無疑就要增加病人消費(fèi)量，加重“看病貴”。
19.藥品零加價(jià)銷售對降低藥占比貢獻(xiàn)真的很大么？
按理說應(yīng)該有貢獻(xiàn)，但數(shù)額有限，且實(shí)際效果并不像想象得那么好。比如豫北某縣醫(yī)院的門診處方消費(fèi)110元左右，藥占比40%，均方藥品44元，取消藥品加成病人減負(fù)不6.6元，但診費(fèi)由2元增加到8元以上（職級不同診斷費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同），加上注射、住院等標(biāo)準(zhǔn)抬升，有的增加檢查等，盡管醫(yī)保增加報(bào)銷比例，但病人實(shí)際支付增加了。
20.控降藥占比有難度，與政府有關(guān)么？
當(dāng)然。國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的不足，以及醫(yī)療人員的體制內(nèi)收入偏低和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以實(shí)現(xiàn)等客觀原因，加劇了醫(yī)院和醫(yī)生對藥品使用的依賴，以藥養(yǎng)醫(yī)繼續(xù)存在。
21.近兩年我國人均藥品消費(fèi)降低了么？
沒有，反而上升，2015年我國人均藥品費(fèi)用達(dá)到了1176元，2016年則達(dá)到了1300元，遠(yuǎn)超GDP和CPI。
22.一些醫(yī)院是如何應(yīng)對藥占比監(jiān)測的？
上有政策，下有對策。做大醫(yī)療收入基數(shù)，增加耗材、檢驗(yàn)和非必須的醫(yī)療項(xiàng)目，調(diào)整處方結(jié)構(gòu)，增加高利潤的品種。
23.取消門診藥房能降低藥占比，對么？
應(yīng)該是。但問題是部分醫(yī)院“明修棧道，暗度陳倉”，設(shè)立院外藥房或者與院外藥房合作等等，表面上醫(yī)院藥占比得到控制，但并沒有達(dá)到藥占比設(shè)計(jì)運(yùn)作目的。
24.目前國家都有啥辦法來降低藥占比指標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目的？
合理用藥和醫(yī)療控費(fèi)比較完整的政策體系，包括臨床路徑、處方點(diǎn)評、抗生素分級使用管理、重點(diǎn)藥品監(jiān)控、用藥目錄管理、要求開具通用名處方等等，經(jīng)濟(jì)層面還有醫(yī)保支付改革和相關(guān)破除以藥補(bǔ)醫(yī)政策，藥占比作為監(jiān)測考核性指標(biāo)。
25.但為什么國家的這些政策難以在基層具體落實(shí)兌現(xiàn)？
因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)生性的激勵(lì)機(jī)制還沒有有效建立，使得“藥占比”在部分地區(qū)落實(shí)存在難度。下一步需要繼續(xù)注重切斷醫(yī)生與藥物之間的利益聯(lián)系，完善臨床路徑等合理用藥政策，目前，有了醫(yī)保支付方式的改革助力，預(yù)期以藥補(bǔ)醫(yī)將會被加快破除。
26.“藥占比”過高，說明我國醫(yī)療行業(yè)存在哪些問題？
一是我國藥品使用尚不規(guī)范，部分藥品價(jià)格虛高；二是我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體偏低，醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值未能充分體現(xiàn)；三是患者用藥習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，存在明顯浪費(fèi)，四是前期改革措施未見顯著成效。
27.前期改革未見顯著成效，具體原因是啥？
核心是人事制度、薪酬體系和藥品利益關(guān)系還沒有成熟經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，有些政策間接造成藥品價(jià)格的上漲或成本增加。
28.“藥占比”的能真正帶來合理的醫(yī)療行為么？
“藥占比”主要對付“開大處方”等“過度治療”，但如前所述，合格的藥占比不一定帶來合理的醫(yī)療行為。把降低“藥占比”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一項(xiàng)重要考核指標(biāo)，采取強(qiáng)硬管控措施，并于財(cái)政支付掛鉤，不僅不能解決醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)存的問題，反而有可能使醫(yī)院醫(yī)療行為陷入扭曲，影響患者利益。
29.應(yīng)該對“藥占比”有怎樣正確科學(xué)的思考？
一是藥占比的高層設(shè)計(jì)應(yīng)該不要把結(jié)果與目的劃等號，必須與規(guī)范合理的用藥機(jī)制緊密相連，不要“唯指標(biāo)化”，特別是不同專業(yè)性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)，因類制宜，盡快細(xì)化合理的藥占比指標(biāo)，這樣才有現(xiàn)實(shí)意義與作用。二是應(yīng)具有比較強(qiáng)的可操作性， 三是要充分考慮中國的國情特點(diǎn)和社會環(huán)境。四是考慮管理對象的應(yīng)對能力。
30.有與藥占比可并駕齊驅(qū)、相得益彰的好措施辦法么？
有。有益病人、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的醫(yī)保支付--DRGs!既能合理用藥、合理降低藥占比，還能支持藥品研發(fā)創(chuàng)新，保障供給，醫(yī)?；疬€能效益最大化，同時(shí)還能合理解決和增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬，最終達(dá)到緩解病人“看病貴”問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目的。
文 | 醫(yī)谷 河南省原陽縣人民醫(yī)院 孟慶遠(yuǎn)
關(guān)于“藥占比”，這些你了解嗎？
來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)/李亞
藥占比作為一項(xiàng)地區(qū)性指標(biāo)，在深化醫(yī)改以來，被調(diào)整為用于考核具體醫(yī)院的剛性指標(biāo)。雖然在控制藥品使用方面發(fā)揮了一定作用，但卻因?yàn)楹雎粤瞬煌愋筒煌攸c(diǎn)不同層級醫(yī)院之間的差異，干預(yù)了正常的醫(yī)療服務(wù)行為，去年底在部分地區(qū)還引起了社會熱議。同時(shí)，我們也看到，合理的醫(yī)療行為會形成合格的藥占比指標(biāo)，但合格的藥占比指標(biāo)不一定等同于合理的醫(yī)療行為。以推動(dòng)合理用藥為目標(biāo)的政策雖多，但是最核心的內(nèi)生機(jī)制還沒有觸及到，所以無法從根本上解決問題，只能不停地打政策補(bǔ)丁。但醫(yī)改問題錯(cuò)綜復(fù)雜，每個(gè)部門都有自己的改革邏輯，在此分享一下衛(wèi)計(jì)委專家的相關(guān)看法，以饗讀者。
當(dāng)前世界大多數(shù)國家都面臨著醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用快速增長的壓力，采取各種措施嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用上漲已是國際共識。為切實(shí)緩解群眾“看病貴”問題，我國提出了嚴(yán)控“藥占比”政策，以期解決日益嚴(yán)重的“以藥補(bǔ)醫(yī)”痼疾和不合理用藥問題。
在2015年出臺的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出，力爭在 2017 年將試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到 30%左右。但臨近去年底時(shí)部分省份衛(wèi)生部門對省內(nèi)部分醫(yī)院強(qiáng)制性控費(fèi)造成了一些合理醫(yī)療服務(wù)無法開展，引發(fā)了媒體熱議。為此，我們認(rèn)為有必要對“藥占比”進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，全面、理性地認(rèn)識“藥占比”，并為下一步做好合理用藥的規(guī)范指導(dǎo)提出意見和建議。
2018年1月24日，由中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社舉辦的青年藥政論壇（第十一期）特邀衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥政室傅鴻鵬主任對“藥占比”政策發(fā)展及實(shí)施成效進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。
“藥占比”的政策發(fā)展歷程
根據(jù)檢索到的資料，1990年我國在衛(wèi)生總費(fèi)用的測算工作中納入了“藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重”指標(biāo)，這是目前所找到的官方資料中首次出現(xiàn)“藥占比”這一概念。在政策層面，1994年，為控制醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)快速上漲的現(xiàn)象，上海推出了“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策，把控制藥品費(fèi)用比重作為改革的目標(biāo)之一作為提了出來。具體做法是在控制醫(yī)療費(fèi)用總量基礎(chǔ)上，同時(shí)控制醫(yī)療服務(wù)收入和藥品費(fèi)用兩個(gè)指標(biāo)的增長速度指標(biāo)，要求藥費(fèi)增長指標(biāo)明顯低于服務(wù)收入增長指標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總量合理增長的同時(shí)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。上世紀(jì)九十年代我國通貨膨脹率一度高達(dá)20%以上，上海市通過改革使得醫(yī)療費(fèi)用增長率維持通脹在同步水平，并遠(yuǎn)低于改革前年均30%以上的增長率。
隨后，中央層面逐步推廣上海經(jīng)驗(yàn)。1997年，中央文件提出降低藥品費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重。2000年城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整政策。2009年新醫(yī)改正式啟動(dòng)，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測指標(biāo)，在政策上并沒有特別強(qiáng)調(diào)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，政府部門對藥占比指標(biāo)的重視程度不斷增加。
2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，要按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。目前“藥占比”政策是最受關(guān)注，也很有爭議的控費(fèi)指標(biāo)和手段之一。
強(qiáng)化“藥占比”的考量因素
目前改革背景分析，主管部門在現(xiàn)階段還將會繼續(xù)強(qiáng)化藥占比政策，應(yīng)該是基于以下幾方面的考量因素：
一是配合公立醫(yī)院合綜合改革的需要，公立醫(yī)院綜合改革強(qiáng)調(diào)騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接。目前僅僅通過取消藥品加成帶來的費(fèi)用調(diào)整空間有限，且容易被藥品用量增加抵消，同步控制藥占比可以確保帶來充分的價(jià)格調(diào)整空間。
二是前期的一些醫(yī)改措施在醫(yī)藥費(fèi)用控制上沒有取得明顯的效果，而2015年之后集中采購又放松了藥品價(jià)格的管制，在這種情況下，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部對藥品費(fèi)用的控制非常必要。
三是醫(yī)院的不合理用藥情況非常嚴(yán)重。如輔助用藥、抗生素的使用問題，我國的抗生素使用強(qiáng)度是西方國家的5-10倍左右。而國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的不足，以及醫(yī)療人員的體制內(nèi)收入偏低和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以實(shí)現(xiàn)等客觀原因，加劇了醫(yī)院和醫(yī)生對藥品使用的依賴，這也使得不合理用藥日益嚴(yán)重。
“藥占比”及相關(guān)政策的綜合成效
藥占比指標(biāo)的提出和使用，始終伴隨著綜合改革和合理用藥政策?！八幷急取笔窃u價(jià)指標(biāo)，也一定程度成為政策本身。從數(shù)據(jù)上，門診藥占比從2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院藥占比是從2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。由圖1可以看出，2000-2015年以來，我國的“藥占比”總體是趨于合理化的。
但與此同時(shí)，從絕對值上我國人均醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)卻沒有得到充分緩解。由圖2可以看出，看出我國的人均醫(yī)藥費(fèi)用保持快速的上升勢頭。2015年我國人均藥品費(fèi)用達(dá)到了1176元，2016年則達(dá)到了1300元。
警惕部分醫(yī)院的“上有政策、下有對策”
作為醫(yī)改的重要監(jiān)測手段，“藥占比”已經(jīng)成為衛(wèi)生部門對公立醫(yī)院考核管理的重要指標(biāo)，但重壓之下往往上有政策下有對策。已披露出的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)方法包括做大醫(yī)療收入基數(shù)，增加耗材、檢驗(yàn)和非必須的醫(yī)療項(xiàng)目，調(diào)整處方結(jié)構(gòu)，增加高利潤的品種，設(shè)立院外藥房或者與院外藥房合作等等。這樣帶來的問題就是表面上醫(yī)院藥占比得到控制，但是全國性的藥品支出費(fèi)用并沒有下降，需要加強(qiáng)警惕。
目前圍繞合理用藥和醫(yī)療控費(fèi)，已經(jīng)形成了比較完整的政策體系，包括臨床路徑、處方點(diǎn)評、抗生素分級使用管理、重點(diǎn)藥品監(jiān)控、用藥目錄管理、要求開具通用名處方等等，經(jīng)濟(jì)層面還有醫(yī)保支付改革和相關(guān)破除以藥補(bǔ)醫(yī)政策，藥占比作為監(jiān)測考核性指標(biāo)，是對上述政策執(zhí)行效果的綜合評價(jià)。結(jié)合前期數(shù)據(jù)和當(dāng)前用藥構(gòu)成，以及取消加成的影響，如果堅(jiān)持合理用藥，30%的比例控制不難實(shí)現(xiàn)，事實(shí)上全國大多數(shù)地區(qū)也順利實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。目前少數(shù)地區(qū)采取激進(jìn)方法年終突擊控費(fèi)，反映的問題主要是這些機(jī)構(gòu)日常管理中政策落實(shí)不到位。
持續(xù)加強(qiáng)合理用藥工作力爭標(biāo)本兼治
關(guān)于規(guī)范合理用藥的思路，傅鴻鵬主任表示，在醫(yī)改中應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)本兼治的思路，標(biāo)就是直接控制“藥占比”這些指標(biāo)，直接控制可以看到的問題，本就是理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制。控制“藥占比”主要治標(biāo)，合理用藥才能治本。目前衛(wèi)生部門出臺了很多以推動(dòng)合理用藥為目標(biāo)的政策，但是最核心的醫(yī)院內(nèi)生性的激勵(lì)機(jī)制還沒有有效建立，這也使得“藥占比”在部分地區(qū)落實(shí)存在難度。下一步需要繼續(xù)注重切斷醫(yī)生與藥物之間的利益聯(lián)系，完善臨床路徑等合理用藥政策。目前，有了醫(yī)保支付方式的改革助力，預(yù)期以藥補(bǔ)醫(yī)將會被加快破除，相信在未來兩到三年之內(nèi)，我國的合理用藥水平會有一個(gè)突破性的進(jìn)展。
信息來源：萬英會
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