健康保險管理辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條為了促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，提升人民群眾健康保障水平，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。
第二條本辦法所稱健康保險是由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。
本辦法所稱醫(yī)療保險，是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復等提供保障的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障的保險。
本辦法所稱的醫(yī)療意外保險，是指按照保險合同約定，發(fā)生不能歸責于醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員責任、無法預料和無法防范的醫(yī)療損害時，為被保險人提供保障的保險。
第三條健康保險是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進健康保險服務，擴大健康保險覆蓋面，并通過有效監(jiān)管和市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平。
第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。
長期護理保險保險期間不得低于5年。
短期健康保險是指，保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。
保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續(xù)承保的合同。
第五條醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。
費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。
定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。
費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復費用金額。
第六條中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）依法對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進行監(jiān)督管理。
第七條保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業(yè)務，除政策另有要求外，參照本辦法執(zhí)行。
保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用本辦法。
第二章 經(jīng)營管理
第八條依法成立的人壽保險公司、健康保險公司、養(yǎng)老保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會批準，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務。
前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會批準，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務。
第九條除健康保險公司外，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務應當成立專門健康保險事業(yè)部，并應當持續(xù)具備下列條件：
（一）建立健康保險業(yè)務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；
（六）配備具有健康保險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學教育背景的管理人員；
（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
第十條保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓。
第十一條保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。
第三章 產(chǎn)品管理
第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照中國保監(jiān)會的有關規(guī)定報送審批或者備案。
享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險產(chǎn)品在產(chǎn)品設計、賠付率等方面應當遵循相關政策和監(jiān)管要求。
第十三條保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責任的，應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任，并根據(jù)主要責任確定產(chǎn)品類型。
第十四條醫(yī)療意外保險和長期疾病保險產(chǎn)品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任。
醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療意外保險產(chǎn)品不得包含生存保險責任。
第十五條長期健康保險產(chǎn)品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日。
第十六條短期個人健康保險產(chǎn)品可以進行費率浮動。短期健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30％。
費率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內(nèi)，針對被保險人的風險情況、自身風險管理水平，合理確定具體保險費率。
保險公司不得基于被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等進行費率浮動。
第十七條費率浮動的短期個人健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案時，保險公司提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的辦法和范圍，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
第十八條短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整。
產(chǎn)品參數(shù)是指，保險產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團體的具體情況進行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。
第十九條保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案時，提交的申請材料中應當包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，應當根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、投保團體的風險情況和自身風險管理水平計算相應的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數(shù)據(jù)。
保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數(shù)據(jù)的，應當將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。
第二十條保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期健康保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件。
長期健康保險產(chǎn)品費率調(diào)整應當遵循公平、合理原則，并重新報送審批或者備案。
第二十一條含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應當明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。
含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除范圍的權利。
保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應當在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。
第二十二條保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。
第二十三條保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十四條保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他費用補償型醫(yī)療保險等的不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。
第二十五條被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫(yī)療保險保險單的，可以自主決定理賠申請順序。
第二十六條保險公司可以同被保險人約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡中進行醫(yī)療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。
第二十七條疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品的等待期不得超過半年。
第二十八條醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜。
第二十九條護理保險不得以日常生活能力障礙引發(fā)護理需要之外的情況作為給付條件。
第三十條鼓勵醫(yī)療保險產(chǎn)品對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出進行保障。
第三十一條對于事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務效率。
第三十二條保險公司應當根據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付經(jīng)驗，對產(chǎn)品定價進行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照中國保監(jiān)會有關規(guī)定進行審批或者備案。
第四章 銷售管理
第三十三條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應當嚴格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。
第三十四條經(jīng)過審批或者備案的健康保險產(chǎn)品，除法定理由外，保險公司不得拒絕提供。
保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售。
第三十五條保險公司不得委托醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。
第三十六條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人提供。
保險公司不得以被保險人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。
第三十七條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內(nèi)容，對下列事項作出明確告知，并由投保人確認：
（一）保險責任；
（二）責任免除；
（三）保險責任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務；
（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；
（八）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。
第三十八條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。
第三十九條保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險或者其他費用補償型醫(yī)療保險的情況，投保人應當如實告知。
保險公司不得誘導投保人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。
第四十條保險公司銷售醫(yī)療保險，應當向投保人告知約定醫(yī)療服務機構的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務。
保險公司調(diào)整約定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡的，應當及時通知投保人或者被保險人。
第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加險的保險期限不得小于主險保險期限。
第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內(nèi)對投保人進行回訪。
保險公司在回訪中發(fā)現(xiàn)投保人被誤導的，應當做好解釋工作，并明確告知投保人有依法解除保險合同的權利。
第四十三條保險公司承保團體健康保險，應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。
第四十四條投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，并按照中國保監(jiān)會有關團體保險退保的規(guī)定將退保金通過銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。
第五章 精算要求
第四十五條經(jīng)營健康保險業(yè)務的保險公司應當按照中國保監(jiān)會有關規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告。
第四十六條對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應當提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。
保險公司應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。
保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準備金，應當詳細報告該方法的基礎數(shù)據(jù)、參數(shù)設定和估計方法，并說明基礎數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結果的可靠性。
保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業(yè)務的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應當按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。
第四十七條對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應當提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。
保險公司應當根據(jù)險種的風險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準備金，并選取評估結果的最大值確定最佳估計值。
保險公司應當詳細報告已發(fā)生未報案未決賠款準備金的基礎數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設定，并說明基礎數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結果的可靠性。
保險公司精算責任人判斷數(shù)據(jù)基礎不能確保計算結果的可靠性，或者相關業(yè)務的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，保險公司應當按照不低于該會計年度實際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。
第四十八條對于短期健康保險業(yè)務，保險公司應當提取未到期責任準備金。
短期健康保險提取未到期責任準備金，可以采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎計提）；
（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎計提）；
（三）根據(jù)風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法（一）和（二）所得結果的較小者。
第四十九條短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低于下列兩者中較大者：
（一）預期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關投資收入之后的余額；
（二）在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。
未到期責任準備金不足的，應當提取保費不足準備金，用于彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。
第五十條長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照中國保監(jiān)會的有關規(guī)定執(zhí)行。
第五十一條保險公司應當按照再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會報告準備金提取結果。
第六章 健康管理服務與醫(yī)保合作
第五十二條保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。
第五十三條保險公司開展健康管理服務的，有關健康管理服務內(nèi)容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同。
第五十四條健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。
超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務價格。
第五十五條保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應當加強與醫(yī)療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務。
保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應當按照有關政策文件規(guī)定，積極介入醫(yī)療服務行為，監(jiān)督醫(yī)療行為的真實性和合法性，加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理。
第五十六條保險公司應當積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。
第五十七條保險公司應當積極發(fā)揮作為醫(yī)患關系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。
第五十八條保險公司與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。
第五十九條在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。
第七章 再保險管理
第六十條保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務，應當遵守《保險法》和中國保監(jiān)會有關再保險業(yè)務管理的規(guī)定。
第六十一條保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業(yè)務，中國保監(jiān)會另有規(guī)定的除外。
第八章 法律責任
第六十二條保險公司及其分支機構違反本辦法，由中國保監(jiān)會依照法律、行政法規(guī)進行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第六十三條保險公司從業(yè)人員、保險公司分支機構從業(yè)人員違反本辦法，由中國保監(jiān)會依照法律、行政法規(guī)進行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第九章 附則
第六十四條保險代理人銷售健康保險產(chǎn)品適用本辦法。
第六十五條本辦法施行前中國保監(jiān)會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準。
第六十六條本辦法由中國保監(jiān)會負責解釋。
第六十七條本辦法自××××年×月×日起施行。中國保監(jiān)會2006年8月7日發(fā)布的《健康保險管理辦法》（保監(jiān)會令﹝2006﹞8號）同時廢止。
