9月30日，一個全國所有公立醫(yī)院難以忘懷的日子，在我國實行60多年的藥品加成政策在這一天正式退出歷史舞臺。對于醫(yī)院而言，一個充滿挑戰(zhàn)與機(jī)遇的時代粉墨登場。
十九大報告中，習(xí)近平總書記再次提出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)。“對于醫(yī)院管理者而言，抱怨無用，適應(yīng)改革當(dāng)屬首要任務(wù)?！辨?zhèn)江市第一人民醫(yī)院黨委書記、院長朱夫坦言，實現(xiàn)藥占比從40%左右降至將近25%的目標(biāo)，需要經(jīng)歷陣痛。
后零差率時代，公立醫(yī)院如何鋪路？中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰指出，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與藥品集中采購改革需要跟上，而醫(yī)務(wù)人員薪酬制度與績效考核機(jī)制改革應(yīng)緊隨其后。
醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整小步快走，財政補貼壓力山大，醫(yī)院如何多措并舉地自行消化損失，考驗著醫(yī)院管理者的運營能力。重塑藥師職能、利用DRG實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理、發(fā)展多種健康服務(wù)業(yè)態(tài)......醫(yī)院各有“小妙招”。
利潤變成本 “用活”藥師
正如江蘇省人民醫(yī)院黨委書記王虹所言，取消藥品加成，藥師首當(dāng)其沖。“失去創(chuàng)收能力，藥師認(rèn)為，醫(yī)院會將其邊緣化?！?/span>王虹強調(diào)，只要醫(yī)院在分配的時候不將其看作成本單元，藥師就能夠安心地投入到醫(yī)改中。“通過督促合理用藥、點評處方，藥師還可以為醫(yī)院帶來可觀效益。”
“既然藥劑科由原來的利潤中心變?yōu)槌杀局行?，就必須加以控制?！?/span>朱夫建議，從醫(yī)院角度出發(fā)，醫(yī)院應(yīng)該按照規(guī)則使用藥品，對大處方等行為加以管制；規(guī)范藥品采購管理，打擊藥品回扣行為；將藥品使用情況嵌入臨床路徑管理；對醫(yī)生及患者進(jìn)行宣教，使其對藥師具備全新認(rèn)識。
同時，藥師也應(yīng)主動求“變”。朱夫直言，“藥師應(yīng)該從過去的被動狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動管理藥品。”例如，藥師可以對門診醫(yī)生開具的處方進(jìn)行重新評估，從劑量、品種等方面指導(dǎo)門診患者用藥；藥師還可以參與到臨床工作中，通過參與會診、病例討論、診療方案制定等方式，為住院患者提供用藥指導(dǎo)。
北京朝陽醫(yī)院理事長封國生分享了該院的藥學(xué)改革模式——重塑藥師角色。2012年，北京朝陽醫(yī)院開始處方點評工作；2013年，創(chuàng)建臨床藥師外科工作模式；2014年，改革藥師績效；2015年開辦精準(zhǔn)用藥門診；2016年開始處方前置審核。
創(chuàng)建藥事管理“朝陽特色”，宏觀層面，該院通過監(jiān)測藥占比、次均藥費、抗菌藥物使用率與使用強度、藥品用量等指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測合理用藥行為；微觀層面，該院開展門急診處方點評、抗菌藥物專項點評、病區(qū)專項點評等。
將藥學(xué)服務(wù)前移，從事后走向?qū)崟r，北京朝陽醫(yī)院在全國首創(chuàng)處方前置審核模式。據(jù)封國生介紹，該院每日開具近萬張?zhí)幏?，每張?zhí)幏綇尼t(yī)囑開出到干預(yù)結(jié)束平均時長為3.04s，需要深入溝通（>1min）比例小于1%，機(jī)器完成99%，藥師完成1%。
用“活”藥師的同時，部分醫(yī)院開啟藥房托管模式：通過協(xié)議形式，把醫(yī)院藥房交付給醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)管理。“藥房托管僅僅是供應(yīng)鏈改革中的一部分，存在一定風(fēng)險?！敝旆蛘J(rèn)為，一方面，藥房托管方希望多賣藥；另一方面存在質(zhì)量風(fēng)險。
朱夫更看好供應(yīng)鏈整體改革。他認(rèn)為，藥企采購成本比醫(yī)院低很多，公司采購價格與醫(yī)院采購價格不同，所有公司對供應(yīng)鏈實行招標(biāo)價格，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院采購價格，“供應(yīng)鏈改革與兩票制休戚相關(guān)?！?/span>
以病種為工具 構(gòu)建精細(xì)化管理體系
“醫(yī)院是時候由過去的粗放型管理狀態(tài)，進(jìn)階到精細(xì)化管理了?！敝旆驈娬{(diào)，公立醫(yī)院院長多為醫(yī)生出身，缺乏專業(yè)運營能力，長期不重視醫(yī)院運行成本、耗材管理等經(jīng)濟(jì)行為。如今，改革倒逼著醫(yī)院加強經(jīng)濟(jì)、運行、質(zhì)量和行政管理，以構(gòu)建起精細(xì)化管理體系。
實現(xiàn)精細(xì)化管理，北京朝陽醫(yī)院以病種管理為導(dǎo)向?！安》N的評價管理是醫(yī)院管理的核心?！狈鈬榻B道，該院依托信息化建設(shè)，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)的提取、整合與分析，以病種管理為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員評價管理為主體，建立醫(yī)院運行管理檢測與醫(yī)院運營成本控制相結(jié)合的精細(xì)化管理。
首先，該院制定了精細(xì)化管理指標(biāo)與考核指標(biāo)權(quán)重。據(jù)封國生介紹，該院現(xiàn)行指標(biāo)包括醫(yī)療、運營、科教、滿意度四個方面，約320個指標(biāo)，從質(zhì)量、效率、效益、難度、缺陷五個維度進(jìn)行評價。
在病種指標(biāo)方面，從綜合、質(zhì)量、效率、效益四個維度進(jìn)行評價，具體包括患者總數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、平均住院日、術(shù)前住院日、病種成本等指標(biāo)。將病種難度、質(zhì)量、效率、效益和缺陷賦予不同權(quán)重，對醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力進(jìn)行綜合評價。
利用大數(shù)據(jù)分析，尋找管理切入點，北京朝陽醫(yī)院建立了床位、術(shù)前住院日、平均住院日、醫(yī)師、醫(yī)保和經(jīng)營等多個管理模型，為醫(yī)院管理決策、運營決策提供支持。
經(jīng)過實踐，北京朝陽醫(yī)院以病種為核心的精細(xì)化管理結(jié)出了碩果。該院以病種為切入點，利用綜合得分對同職稱醫(yī)師橫向?qū)Ρ?，利用病種得分對同一病種下的同職稱醫(yī)師進(jìn)行縱向排隊，全方位評價醫(yī)師業(yè)務(wù)能力。
此外，北京朝陽醫(yī)院還對醫(yī)師團(tuán)隊評價進(jìn)行了初步探索。通過主診組間、組內(nèi)的病種及醫(yī)師指標(biāo)分析比較，形成對于主診組病種結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)能力、運行機(jī)制的初步評估。發(fā)現(xiàn)差距之后，引導(dǎo)主診醫(yī)師調(diào)整業(yè)務(wù)及人力結(jié)構(gòu)，加強組員培訓(xùn)，提高病種質(zhì)量，激活組內(nèi)運行效率。
通過病種直接可控成本測算，及時監(jiān)控病種成本，分析成本管理問題，指導(dǎo)科室壓縮成本空間，指導(dǎo)病種發(fā)展方向。封國生解釋道，通過實時獲取并計算病種成本數(shù)據(jù)，可以及時了解自身成本狀況，為管理策略調(diào)整提供依據(jù)。
從病種視角，分析成本構(gòu)成要素變化對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的影響，有助于挖掘費用管理中的問題。通過成本測算，幫助科室找到成本控制方向和盈虧平衡點，指導(dǎo)科室改善經(jīng)營。通過綜合病種成本、治療水平、效率等因素，評價病種對醫(yī)院的貢獻(xiàn)，進(jìn)而適時調(diào)整病種的發(fā)展方向，使醫(yī)院始終處于快速發(fā)展的軌道上。
打造多業(yè)態(tài)服務(wù)模式
除了發(fā)揮藥師作用為醫(yī)院創(chuàng)收、加強醫(yī)院精細(xì)化管理外，朱夫認(rèn)為，醫(yī)院還可以通過其他舉措增收。例如，將藥品、耗材供應(yīng)鏈由過去的斷裂狀態(tài)打通，將庫房管理人員交由專業(yè)公司進(jìn)行管理，減少人工成本；發(fā)展其他健康產(chǎn)業(yè)，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院通過發(fā)展健康體檢、慢病管理等，獲取了一部分收益；在績效考核上加強財務(wù)管理，在經(jīng)濟(jì)運行上引導(dǎo)醫(yī)生少開藥等。
西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長施秉銀曾算過一筆賬，如果醫(yī)院年營收額在30億元左右，藥品收入大約占到12億元，利潤則為1.8億元。實行零差率后，如果按照80%通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整進(jìn)行彌補、10%依靠財政補貼、10%醫(yī)院自行消化的比例計算，那么醫(yī)院需要承擔(dān)1800萬元的損失。
而施秉銀的破題思路，與朱夫異曲同工。西安交大一附院成立了醫(yī)院公司，將科研成果進(jìn)行轉(zhuǎn)化。“取消藥品加成造成的損失，完全可以通過這家公司掙回來?！?/span>施秉銀補充道，醫(yī)院公司還收購了一家月子會所，收購了醫(yī)院里所有的公車，對外運營的同時，還為醫(yī)院內(nèi)部提供服務(wù)。
這一路徑得到了政府部門的回應(yīng)。安徽省衛(wèi)計委巡視員趙東表示，實行零差率之后，為彌補醫(yī)院損失，該省支持發(fā)展新型健康業(yè)態(tài)?！肮⑨t(yī)院應(yīng)該積極主動地去尋找市場，主動建立新生業(yè)態(tài)?！?/span>
取消藥品加成，僅僅是全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)的第一步，目前改革尚未到位，仍需縱深推進(jìn)。一方面，醫(yī)療服務(wù)價格改革調(diào)整項目較少，幅度較小，沒有真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。在第二屆中國醫(yī)院能力建設(shè)與發(fā)展大會上，北京市衛(wèi)計委主任雷海潮表示，北京醫(yī)改的未來重點工作之一是繼續(xù)延伸調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并與發(fā)改委進(jìn)行聯(lián)合測算。
此外，為了將取消以藥養(yǎng)醫(yī)的政策落實到醫(yī)務(wù)人員身上，關(guān)于出臺薪酬制度改革與績效調(diào)整等方案的呼聲持續(xù)高漲。雷海潮表示，接下來，人事薪酬制度改革與績效調(diào)整方案將成為北京醫(yī)改的主要發(fā)力方向。
以管窺豹，北京醫(yī)改未來規(guī)劃正是全國醫(yī)改大工程的縮影。落實醫(yī)療服務(wù)價格改革政策、開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點等醫(yī)藥分開組合拳，已被國務(wù)院列如深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)。
信息來源：健康界
