【鏡鑒】美國GPO百年探索
日期：2017/7/24
作為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購活動的主流模式，歷時已百年之久的GPO發(fā)展路徑已清晰可見。他山之石，可以攻玉。對于剛剛起步的中國GPO而言，學(xué)習(xí)是必要的過程，然后才是沉淀與反思。
2014年夏，一場由美國醫(yī)院協(xié)會主辦、著名的沃頓商學(xué)院牽頭組織，由全美各大醫(yī)院供應(yīng)鏈管理人員參與的大型調(diào)查在全美范圍內(nèi)開始進(jìn)行。這場歷時兩個月的調(diào)查，共計有1210名調(diào)查對象參與訪談，其目的便在于對全美醫(yī)藥GPO機(jī)構(gòu)的表現(xiàn)及利用率進(jìn)行了解。
作為與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上游供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府監(jiān)管部門均關(guān)系密切的組織機(jī)構(gòu)，GPO們在美國醫(yī)藥供應(yīng)鏈中的重要地位不言而喻。而如今，越來越多的數(shù)據(jù)也正顯示出GPO組織之于美國醫(yī)療體系的重要程度，行業(yè)甚至稱其為“Unsung Hero in Heatlh Care Reform（醫(yī)療改革無名英雄）”。
這并不難理解。根據(jù)美國醫(yī)療供應(yīng)鏈協(xié)會（Healthcare Supply Chain Association，HSCA)的數(shù)據(jù)，全美范圍內(nèi)多達(dá)98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在使用GPO服務(wù)，且平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與2家～4家GPO合作。而調(diào)研結(jié)果則顯示，得益于美國GPO對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供應(yīng)鏈的優(yōu)化以及其具備的顯著議價能力，每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)借此能夠節(jié)省下來的采購費(fèi)用高達(dá)360億美元。
作為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購活動的主流模式，歷時已百年之久的GPO發(fā)展路徑已清晰可見。他山之石，可以攻玉。對于剛剛起步的中國GPO而言，學(xué)習(xí)是必要的過程，然后才是沉淀與反思。
從零到千億市場
時間回溯至1910年，由紐約醫(yī)院管理局舉辦的第一家GPO組織在美國正式成立。
一個有意思的細(xì)節(jié)是，作為全美首家GPO組織，紐約醫(yī)院管理局最初的做法卻實際上與醫(yī)藥無關(guān)，而是僅想建立一個醫(yī)院洗滌服務(wù)的批量外包機(jī)構(gòu)而已，其所設(shè)想提供的服務(wù)范圍也跟如今的藥品、耗材、醫(yī)療器械等毫無關(guān)系。
但事實上，這恰恰是GPO模式的本質(zhì)，即通過集中下游的購買需求，增強(qiáng)對上游供應(yīng)商的議價能力，從而爭取采購過程中的較大折扣。至于所采購的商品類型則是多種多樣，藥品、醫(yī)療器械等自然包括其中，但也不排除其他醫(yī)療服務(wù)或與醫(yī)療毫不相關(guān)的產(chǎn)品。而在彼時的美國，醫(yī)療服務(wù)能力與藥品采購資源都還遠(yuǎn)不如今日一般發(fā)達(dá)，因此在萌芽階段，GPO的發(fā)展并不顯眼。從1910年往后的50年時間中，美國也一共僅出現(xiàn)10個GPO企業(yè)。
然而，在美國高度市場化的醫(yī)療體制之下，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，GPO這一模式在控費(fèi)方面對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顯著作用很快開始顯現(xiàn)，也逐漸演化至如今GPO在美國醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)鏈中舉足輕重的地位。標(biāo)志性的階段發(fā)生在1965年，美國前總統(tǒng)克林頓簽字將Medicare和Medicaid列入美國法律。作為美國最重要的兩個醫(yī)療保險計劃，Medicare和Medicaid的實行帶來了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。
隨之而來的則是醫(yī)保付費(fèi)方式的變革。1982年，美國國會頒布法案，對全美 Medicare 和 Medicaid 病人實行基于疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的預(yù)定額付費(fèi)模式，即按照不同的病種嚴(yán)重程度預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的費(fèi)用。如此一來，藥品對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由收入變?yōu)槌杀?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的意識進(jìn)一步增強(qiáng)。
GPO則在這一背景下迅速成長。1974年，美國GPO數(shù)量達(dá)到40家，而在此后的三年時間中，GPO數(shù)量翻了三倍。而到了上世紀(jì)80年代后，GPO則呈爆發(fā)式增長：1999年，美國GPO達(dá)到633家，2004年則超過900家，行業(yè)規(guī)模高達(dá)3000億美元。
隨著所覆蓋市場范圍的不同，美國GPO組織也開始出現(xiàn)不同類似的劃分。一種則是以Premier為代表的業(yè)務(wù)范圍覆蓋全國的GPO機(jī)構(gòu)。根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association，AHA）相關(guān)報告的數(shù)據(jù)，截至2005年這類GPO機(jī)構(gòu)全美共有七家，分別為Amerinet, Broadlane, Consorta, HealthTrust, MedAssets, Novation, Premier。而隨著一系列兼并重組的進(jìn)行，到2014年這一數(shù)字減少至5家，有兩家公司消失不見，分別為Broadlane和Consorta。
另一類則是業(yè)務(wù)范圍主要覆蓋本地區(qū)內(nèi)的GPO機(jī)構(gòu)，而這些GPO機(jī)構(gòu)往往也由一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立。2007年，美國德克薩斯州當(dāng)?shù)匾恍┐笮歪t(yī)療機(jī)構(gòu)便聯(lián)合成立了GPO機(jī)構(gòu)TPC，隨著其不斷發(fā)展，業(yè)務(wù)范圍也從德州本地擴(kuò)大至三個州，會員醫(yī)療機(jī)構(gòu)則覆蓋了三個州的11個醫(yī)療系統(tǒng)。
在具體的GPO采購流程中，GPO組織實際上并不購買任何產(chǎn)品，而是建立一個團(tuán)體采購合同，由醫(yī)院決定哪種產(chǎn)品最合適并進(jìn)行購買。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會通過委員會進(jìn)行采購選擇，通常由包括醫(yī)生、藥師等在內(nèi)的醫(yī)療專業(yè)人員組成。但這種模式并非一直施行順暢。尤其是對于一些醫(yī)生已經(jīng)形成穩(wěn)定用藥習(xí)慣的藥品品種來說，如果因為GPO控費(fèi)原因而被停止使用，往往會收到來自醫(yī)生的反對意見。對此TPC的應(yīng)對之策則是為醫(yī)生提供更多的臨床以及經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括分析臨床使用模式、臨床結(jié)果、產(chǎn)品成本和最終價值。在TPC看來，作為受過良好教育的群體，醫(yī)生是典型的數(shù)據(jù)驅(qū)動型人群，因此當(dāng)提供出高質(zhì)量的數(shù)據(jù)時，醫(yī)生往往會重新審慎評估。
控費(fèi)核心優(yōu)勢
在美國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈中，GPO已經(jīng)處于核心位置。沃頓商學(xué)院的全美GPO調(diào)研報告顯示，超過75%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為在醫(yī)療采購中受GPO模式的積極影響，而超過三分之二的受訪對象認(rèn)為，GPO在過去五年中所扮演的角色日益重要。
對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，GPO組織介入往往意味著真金白銀的節(jié)省。由于美國采取的是按病種付費(fèi)的支付體系，這樣原本為收入來源的藥品經(jīng)營部分就隨之變成了成本，因此降低醫(yī)藥產(chǎn)品費(fèi)用就成為了醫(yī)院的自發(fā)行為，而GPO則可以通過集中采購量來幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更低的采購價格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也省去了就具體品種同經(jīng)營商去談判的過程。
而GPO的控費(fèi)能力則能通過數(shù)字很好呈現(xiàn)。根據(jù)Dr. Schneller的一項研究，如果脫離GPO，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能每年要多支出60萬至80萬美元的談判溝通成本。而來自亞利桑那州國家大學(xué)對GPO組織Novation的一項研究表明，在其所覆蓋的10個醫(yī)療系統(tǒng)55家醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面，如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)采購，那么每項合同價格大概為3116美元，而如果是GPO來做，則是1749美元。
事實上，對于醫(yī)療供應(yīng)鏈的上游經(jīng)銷商來說，GPO同樣也受到歡迎。GPO通過將下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購需求集中起來，與醫(yī)藥企業(yè)議價并簽訂合同，其中得到擴(kuò)大的是經(jīng)營企業(yè)的市場規(guī)模以及對下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋程度，也同樣省去了逐個談判的過程，從而大大提高企業(yè)的經(jīng)營效率。
對于政府監(jiān)管部門來說，將醫(yī)藥產(chǎn)品采購?fù)耆唤o第三方機(jī)構(gòu)去做，其僅需要做好相關(guān)的監(jiān)管工作，保證市場的公平競爭即可，而無需過多參與瑣碎的價格談判和采購事務(wù)，這樣就節(jié)省了政府部門的大量人力物力，使工作效率得到提高。
也正因此，超過98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在使用GPO來進(jìn)行藥品、耗材等的采購。而沃頓商學(xué)院的報告則顯示，從整體來看，絕大多數(shù)（90%）的美國醫(yī)院都在使用上述幾家全國范圍GPO公司的采購服務(wù)。而從具體的采購量來看，56%的采購會通過全國范圍的GPO機(jī)構(gòu)來進(jìn)行，而19%的采購則通過本地GPO來進(jìn)行，而剩余的采購則是通過自行談判，以合同或非合同的形式來進(jìn)行。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)與GPO組織之間往往也是一個長期的合作關(guān)系。沃頓商學(xué)院的數(shù)據(jù)顯示，一家醫(yī)院參與某一個GPO的時間平均可達(dá)11.2年。
如今，GPO除了核心的控費(fèi)優(yōu)勢之外，也開始向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供越來越多的額外服務(wù)，包括個性化合同、臨床療效評估、供應(yīng)鏈管理、新技術(shù)評估、電子商務(wù)、數(shù)據(jù)分析、臨床用藥指導(dǎo)等等。GPO通過提供這些競爭性的服務(wù)，來提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的粘性。
生存壓力待解
盡管在控費(fèi)方面表現(xiàn)突出且體系已十分成熟完善，但時至今日，美國GPO的發(fā)展也仍面臨著不少問題。尤其是在美國高度發(fā)達(dá)的市場機(jī)制環(huán)境下，競爭對手林立的背景中，數(shù)百家GPO組織如何更好生存，是一個最為現(xiàn)實的問題。
競爭激烈，寡頭壟斷，這便是發(fā)展至今日的美國醫(yī)藥GPO公司的市場競爭格局。根據(jù)Medical Solution的數(shù)據(jù)，2008年，美國GPO整體市場規(guī)模約為1294億美元，2012年則為3144億美元，如果按照采購量進(jìn)行排名，MedAssets、Premier、Novation、HealthTrust、Amerinet等幾家提供全國范圍GPO業(yè)務(wù)的公司則占據(jù)了將近90%的市場份額，但細(xì)分來看，卻又沒有一家GPO的市場份額超過30%。
究其原因，一來是完全市場化的體制使得GPO生存空間廣闊，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以同時對應(yīng)數(shù)家GPO組織，而一家GPO組織也可以同時為多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供服務(wù)；其二則是因為GPO在實際上充當(dāng)采購中介的職能，并不直接購買商品，因此GPO多采用輕資產(chǎn)模式，進(jìn)入門檻也并不高。
與此同時所出現(xiàn)的，不僅是大型GPO之間的互相競爭，一些來自區(qū)域范圍內(nèi)GPO的競爭壓力也呈顯著上升之勢。一般而言，GPO主要收入來源是向供應(yīng)商收取合同管理費(fèi)。“聯(lián)邦反回扣法”最早嚴(yán)格限制涉及Medicare和Medicaid的服務(wù)提供商接受任何額外利益，但在經(jīng)過努力游說后，美國國會特殊授予了GPO以“安全港”，即允許收取一部分返利和管理費(fèi)用。而根據(jù)美國衛(wèi)生與社會服務(wù)部的法律規(guī)定，合同管理費(fèi)必須小于或者等于采購總額的3%。
實際上，由于競爭壓力的不斷增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之于GPO機(jī)構(gòu)的選擇范圍也不斷增大，美國GPO目前收取的費(fèi)用平均僅在1%～2%，并且這些費(fèi)用絕大多數(shù)可能還要退還給醫(yī)院。
除此之外，隨著美國GPO獲得極大發(fā)展，其受到的關(guān)注、調(diào)查甚至批評也逐漸增多。質(zhì)疑之一在于認(rèn)為GPO涉嫌并未獲得最低價格。與此同時，GPO的存在也有可能形成壟斷從而影響患者利益。例如GPO同大型服務(wù)提供商的合作被認(rèn)為會無形中將一些具有創(chuàng)造性但規(guī)模較小的公司排除在市場之外，而一些患者很有可能因得不到相應(yīng)的創(chuàng)新服務(wù)而失去生命。因此1996年美國出臺的醫(yī)療保健強(qiáng)制反壟斷政策中，也對GPO組織的采購行為提出了具體控制指標(biāo)，如醫(yī)院某一產(chǎn)品或服務(wù)通過一個GPO采購量不能超過該醫(yī)院該產(chǎn)品或總服務(wù)量的35%，從而避免壟斷的出現(xiàn)。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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