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美國：完善的醫(yī)療保險和高速發(fā)展的藥品零售業(yè)

早在18世紀，美國就提出了“醫(yī)藥分業(yè)”的概念，并分別制定《醫(yī)師法》和《藥師法》或《藥房法》，規(guī)定醫(yī)師有診斷和處方權(quán)，但無配制或調(diào)配處方權(quán)；藥師有調(diào)配處方權(quán)，但無診斷和處方權(quán)。此外，還明確規(guī)范了醫(yī)師和藥師的職責，并規(guī)定凡設(shè)立藥房必須配備經(jīng)過系統(tǒng)藥學專業(yè)知識學習，持有經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核認定注冊和有執(zhí)照的藥師，否則，不準設(shè)立藥房和配發(fā)藥品。

在美國，醫(yī)院一般只設(shè)住院藥房而不設(shè)門診藥房，門診病人必須到藥店購藥。醫(yī)院按規(guī)定賺取藥品差價，主要靠收取診療費維持其基本運轉(zhuǎn)，藥房的收入僅占醫(yī)院總收入的5%左右。每家醫(yī)院都設(shè)有藥劑部，下設(shè)住院藥房、病室藥房，藥品齊全，歸醫(yī)院領(lǐng)導，收入歸醫(yī)院所有。藥房的管理、經(jīng)營模式基本與我國類似，但無醫(yī)院制劑。很多病人在一般清況下都在社區(qū)診所或請保健醫(yī)生診斷治療，其處方也是在公共藥房（社會藥房）取藥。

美國“醫(yī)藥分業(yè)”的實現(xiàn)除了依托醫(yī)療保險制度之外，與美國高速發(fā)展的藥品零售業(yè)也是密不可分的。社會藥店廣泛地參與到了醫(yī)藥衛(wèi)生體系中，既是醫(yī)藥分家的保障，也是醫(yī)療保險的最重要的終端，因此美國藥品零售終端每年的處方藥與非處方藥銷售額非常大。18世紀以來，受國家宏觀政策的引導，美國藥品零售業(yè)得到了迅猛發(fā)展。

美國的“醫(yī)藥分業(yè)”制度的優(yōu)越性十分突出，使患者安全用藥獲得了雙重保險，一是避免因醫(yī)生與藥品處方存在利益關(guān)系而衍生的大處方問題，造成用藥本身的不科學、不安全；二是患者拿處方到藥店購藥時，藥劑師會對處方先進行評價，一旦發(fā)現(xiàn)處方存在用藥不合理或安全隱患時，藥劑師會致電開處方的醫(yī)生，要求其對處方進行修改，形成對處方的監(jiān)督機制。因此在美國，要求藥師具備較高的專業(yè)素質(zhì)，能夠就特殊疾病的各種各樣問題與患者做全面的溝通，藥師必須與藥房附近醫(yī)療單位的醫(yī)師建立良好的業(yè)務往來關(guān)系。

 英國：分級就醫(yī) 見方售藥

英國實行全民公費醫(yī)療，無論看社區(qū)醫(yī)生、急診、還是?？漆t(yī)生，都是免費的，這些費用全由政府負擔。當然，病人用藥并非完全免費，診所或醫(yī)院會在處方上列明患者可享受免費取藥的條件，不符合條件，就要支付藥費。但是，英國的“醫(yī)藥分開”還是很有特色的。

一是分級就醫(yī)。英國國家醫(yī)療服務體系實行分級制，社區(qū)全科診所、綜合性全科醫(yī)院和教學醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務“互不交叉”。

二是醫(yī)藥分開。診所和醫(yī)院都不賣藥。這種醫(yī)藥分開的做法，好處在于可以避免醫(yī)生給病人多開藥或開高價藥，因為醫(yī)生無法知道病人到哪個藥店買藥，醫(yī)生和藥店串通的可能性較小。

三是見方售藥。在英國，藥都是通過國家檢驗的，否則不得在藥店出售。這就避免了發(fā)生賣假藥和推銷藥的情況。藥店賣藥須憑處方（感冒藥、咳嗽藥、眼藥等常用藥除外），不見處方，藥店無權(quán)售藥。藥店店主必須是藥劑?？飘厴I(yè)的藥劑師，無畢業(yè)證書，政府不發(fā)給營業(yè)執(zhí)照。

從歷史角度來看，英國早在1948年國家衛(wèi)生服務（NHS）制度建立之前，基層醫(yī)藥就是分開運行的。醫(yī)生作為自由執(zhí)業(yè)者，自己開診所，靠服務收費維持，藥店則以買藥為生，兩者相互聯(lián)系，各行其是。NHS建立之后，英國延續(xù)了“醫(yī)藥分開”制度，診所和藥店依然各自獨立運行，政府通過購買服務予以補償。英國實施“醫(yī)藥分開”制度，可以說是一個自然的過程。

英國實施醫(yī)藥分開制度背后，有政府財政強有力的支撐，藥店收入90%以上都來源于NHS，政府對藥店提供的技術(shù)服務按項目進行補助，以彌補其運行成本。與此同時，NHS實施嚴格的藥品準入、合理控制藥品支付價格和藥店差價利潤以及建立規(guī)范的市場監(jiān)管制度，加之全科醫(yī)生靠技術(shù)吃飯，才有效地避免了不合理趨利行為。

 法國：醫(yī)院只負責開處方 患者持處方到藥店購藥

 在法國，小病大病都看私人醫(yī)生，醫(yī)生開完方子，病人便到街上的藥房取藥。生病住院的人，在醫(yī)療費用上更不必擔心，從某種程度上說，法國的醫(yī)療制度，病人病得越重，享受的保險范圍越多，醫(yī)院護理和治療也更為具體。法國醫(yī)藥分業(yè)，給患者的最大好處是買藥便利，自由。醫(yī)生并不與藥方掛鉤，只按照病人的病情下藥，且大多數(shù)開的是某一科的常用藥，而許多不同種類的藥品都是國家規(guī)定的統(tǒng)一價。

法國醫(yī)療保險覆蓋率100%，政府對藥定價采取了積極干預的政策，列入國家醫(yī)保報銷目錄的藥品95%由政府定價，約占藥品銷售總額的80%。與國內(nèi)醫(yī)藥管理模式不同，法國醫(yī)院只負責開處方，患者持處方到藥店購藥。如需要進行進一步治療，則由家庭醫(yī)生介紹到相應的醫(yī)院。當然，“醫(yī)藥分家”也只是法國醫(yī)療體系的一項。藥品作為特殊商品，在用途、質(zhì)量、使用、效用、時效等方面法律法規(guī)均有明確的要求和行業(yè)規(guī)范。

資料顯示，法國84.7%的藥品通過藥店銷售，15.3%的藥品由廠家直接銷售給醫(yī)院。藥店雖然遍布于法國每個城鎮(zhèn)的大街小巷，但是藥店的分配，并非隨意開張，根據(jù)街道居住人口比例分配，國際醫(yī)藥部門審批才能營業(yè)，既避免惡性競爭，又保證藥店質(zhì)量。

法國藥店藥品的價格大同小異，差距極小，假如藥店要提高收入，只有在信譽和服務上下功夫。有政府嚴格的藥品規(guī)定，醫(yī)藥界極大程度上杜絕了歪風邪氣。如果是節(jié)假日，一個街區(qū)內(nèi)的藥店會提前排出營業(yè)時間表來，取藥者可按圖索驥，不費太大力氣就能買到所需的藥品。

 日本：“醫(yī)藥分業(yè)”在曲折中推行

日本的醫(yī)藥分開和歐美的不同，并沒有達到100%的實現(xiàn)率。2014年，全國的處方箋合計達7億7600萬張、處方報酬額達到4000億人民幣，醫(yī)藥分業(yè)實現(xiàn)率是68.7%。 

此前，日本一直由醫(yī)師進行配藥，后來以德國醫(yī)療制度為藍本而制定的《醫(yī)制》在1874年（明治7年）發(fā)布后，就引入了近代的西洋醫(yī)療制度。從此，“禁止醫(yī)師自己銷售藥品”，并且通過《藥品經(jīng)營即藥品管理規(guī)定》（藥律）首次把醫(yī)藥分業(yè)制度法律化。 

但是，這個規(guī)定同時有一個附則，載明了“醫(yī)師可在自己家里為自己診療的患者的處方配藥并銷售交付”的條文，就是認可“醫(yī)師的醫(yī)藥兼業(yè)”的做法，因而之后100年來、醫(yī)師醫(yī)藥兼業(yè)的醫(yī)療體制是一直存在的。 

1951年，政府制定了《醫(yī)師法、齒科醫(yī)師法及部分藥事法改訂法律》即醫(yī)藥分開法律，廢止了由醫(yī)師、齒科醫(yī)師和獸醫(yī)進行配藥的做法、為實施完全的醫(yī)藥分業(yè)拓展道路，可是這種強制醫(yī)藥分開的規(guī)定遭到強烈的反對，后來就在法規(guī)里面追加了“醫(yī)師、齒科醫(yī)師、獸醫(yī)基于特別的理由時，自己對自己開具的處方進行配藥”可以除外的條文，所以到1970年代后半期，事實上形成了醫(yī)藥分業(yè)的雛形。

到了1974年、醫(yī)藥分業(yè)的進展出現(xiàn)了大的變化——醫(yī)師開具處方箋的收費大幅提高了。全部由藥劑師組成的日本藥劑師會以1974年作為“醫(yī)藥分家元年”，日本醫(yī)師會則實施了武見太郎會長號令的“一周醫(yī)藥分業(yè)”，由此種種活動，日本列島開始邁入完全醫(yī)藥分開的道路。 

從1990年代開始，厚生勞動省主要對國立公立醫(yī)藥向院外發(fā)行處方箋提出了促進的政策。同時，由于院內(nèi)配藥比院外處方箋配藥的報酬要高，使得醫(yī)藥門前型的藥局一下子增多起來、形成了處方配藥藥局一家連一家的場面。

基于以上政策，大量的院外處方箋被發(fā)行出來，作為接受方的藥局，在經(jīng)營上，不僅是藥店或者連鎖處方配藥藥局，連中小型的個人經(jīng)營的藥局也開始了分店化的推進，使得醫(yī)藥分家實現(xiàn)率急速提高，全國總體出現(xiàn)的處方箋出現(xiàn)爆發(fā)性的增長。 

日本為了更好地執(zhí)行“醫(yī)藥分開”，從兩個方面入手奠定政策基礎(chǔ)。第一，提高醫(yī)生診療報酬；第二，導入新藥動態(tài)定價標準。一是確定初始進入價格，二是更新初始進入價格。但“定價”也有“規(guī)則”。首先，進行藥品價格的市場調(diào)查。原則上每2年實施一次。以某一個月為區(qū)間，調(diào)查該區(qū)間內(nèi)銷售的各類政府定價目錄中的藥品價格，調(diào)查對象從所有的藥品批發(fā)商和定點醫(yī)療機構(gòu)中抽取。其次，確定修訂藥價（基準藥價）。針對某一藥品，在調(diào)查數(shù)據(jù)中，從該藥品銷售價的的最低價位向高價位累計至交易量90%時的藥價做為修訂藥價。最后，確定該藥品的公定藥價。即將該藥品的加權(quán)平均價與修訂藥價的差額限定在一個合理的范圍內(nèi)，對超過此范圍的藥品下調(diào)至此范圍之內(nèi)。

信息來源：中國藥品流通