遼寧省醫(yī)療機構藥品集中采購實施方案（要點摘錄）
日期：2017/4/16
如果要問醫(yī)藥行業(yè)與過去相比有哪些顯著不同，醫(yī)藥人可以信手拈
近年來，各地騙取醫(yī)療保險的案例已屢見不鮮，那么，我國醫(yī)療保險基金的管理使用中究竟存在哪些問題？
1月24日，審計署對外發(fā)布2017年第1號公告，披露了2015年至2016年上半年醫(yī)療保險基金的專項審計結果。從審計情況來看，本次醫(yī)?；饘徲嫻舶l(fā)現(xiàn)擠占挪用、騙取套取、違規(guī)收費等違法違規(guī)問題15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%揭示了部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位、支出使用不規(guī)范、制度銜接不到位等五大問題。
“除一些單位或人員主觀上法紀觀念淡薄、未嚴格執(zhí)行相關規(guī)定外，還有醫(yī)療保險管理體制未理順、醫(yī)保制度間銜接不到位等體制制度方面的因素?！睂徲嬍鹕鐣Ｕ蠈徲嬎局饕撠熑嗽谡劦綄е律鲜鰡栴}的原因時指出，對醫(yī)療機構、醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管不到位、對騙保行為追責力度不大等也是重要原因。
亂象一：亂刷醫(yī)?？?/span>
“我愛在藥店買紅棗，感覺質量不錯?！焙系睦钋?化名)談起她在藥店的“購物”經(jīng)歷，今年元旦，得了感冒的李青在藥店買藥時順手買了兩袋紅棗，并用醫(yī)?？ńY賬。
在她看來，“平時買藥花不了多少錢，醫(yī)?？ɡ锏腻X買點食材補品免得浪費”。在周圍的人中，這并不是李青獨有的經(jīng)歷，“我阿姨以前還會在藥店買油、米等”。
基本醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，醫(yī)保卡是國家設定用于醫(yī)療消費的個人專用賬戶。
根據(jù)人社部頒布的《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》，醫(yī)?？ㄖ荒苡糜卺t(yī)保定點醫(yī)院和藥店刷卡看病買藥，所取的藥必須是由國家設定的醫(yī)保目錄中規(guī)定的藥品，原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出。
然而，從李青的經(jīng)歷看來，醫(yī)療保險個人賬戶的“?？顚Ｓ谩憋@然并未完全做到。
審計署公布的醫(yī)療保險基金審計結果中，就指出有1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。
其中，西安怡康醫(yī)藥連鎖有限責任公司，在2014年至2015年間，違規(guī)利用醫(yī)保個人賬戶刷卡銷售日用品等5152.53萬元；2015年至2016年6月，哈爾濱市人民同泰醫(yī)藥連鎖店142家分店違規(guī)利用醫(yī)保個人賬戶刷卡銷售日用品等1490.75萬元，僅這兩家機構涉及的醫(yī)保資金就占比達47.5%。
一位與李青相熟的藥店工作人員告訴法治周末記者，“以前用醫(yī)?？ㄙI生活用品很常見，現(xiàn)在管得嚴了”，但只要和工作人員認識或熟悉了“就很容易”，她坦言，“顧客有需求，藥店又增收，各取所需”。
從公告結果來看，除了用“看病錢”買日用品、保健品等，定點藥店還存在用以藥串藥、冒名頂替等套取醫(yī)?；鸬男袨?。
2015年12月，江蘇省先聲再康醫(yī)藥有限公司南京市丁家橋藥店偽造處方銷售藥品，違規(guī)套取醫(yī)保基金191.44萬元；2016年1月至2月，南京市金陵大藥房有限責任公司所屬醫(yī)保定點零售藥店通過串換處方用藥等方式，違規(guī)套取醫(yī)?；?41.99萬元。
“有些消費者購買的藥不在醫(yī)保名錄中，藥店就會串換藥品名稱，用醫(yī)?？ㄋ⑦@些不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品。”上述藥店工作人員告訴法治周末記者，串換藥品是套取保險金的常用手段。
2015年至2016年6月，淄博市張店建聯(lián)藥店等3家藥店則通過上傳虛假藥品銷售記錄的方式，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?65.69萬元。
亂象二：騙取醫(yī)?；?/span>
從審計結果看，套取醫(yī)?；痫@然不僅僅只存在于定點藥店購藥這一環(huán)節(jié)，醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌賬戶也沒能“幸免”，公告明確指出，部分定點機構和個人騙取套取醫(yī)保基金。
本是被拖欠工傷賠償款的受害者，浙江金華的70歲龔大爺(化姓)怎么也沒想到，自己最后卻坐上了被告人席。
在工地上打工的龔大爺在一次工作中，被掉落的水泥砸傷了腰，面對數(shù)萬元的醫(yī)療費用，老板卻遲遲不肯出面。
工傷醫(yī)保不能報銷，龔大爺便“動起了腦筋”?！拔蚁爰依餂]有啥錢，就想減輕點醫(yī)療費負擔，所以跟醫(yī)生說，我是在家搬運水泥時，砸傷了腰。”龔大爺在之后的住院期間，都謊報了受傷原因，因此獲得了4.3萬余元的醫(yī)保金。
然而，有人匿名舉報了這一情況，龔大爺因詐騙醫(yī)療保險金被起訴。3月初，該案的審理結果被披露，金華市金東區(qū)法院最終判決，龔大爺犯詐騙罪，判處其有期徒刑1年，緩刑1年3個月，并處罰金8000元。
相對于龔大爺?shù)摹扒橛锌稍?，公告中披露的一些個人的騙保行為則顯得明目張膽。
盡管在2014年，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的”的騙保行為已經(jīng)入刑，但公告顯示，仍存在少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。
2015年至2016年6月，內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市開魯縣1名新農(nóng)合參保人員利用虛假發(fā)票騙取醫(yī)?；?.29萬元。
“如大多數(shù)省份雖已實行省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算，但其覆蓋的醫(yī)療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)保基金?！睂徲嬍鸶睂徲嬮L孫寶厚指出，相關政策推進不夠快是產(chǎn)生問題的原因。
醫(yī)療機構更是“騙?！敝械囊淮蠼巧?。923家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。
在公告后附的180多個整改案例中，還不乏“醫(yī)患合謀”的騙保行為。
2015年至2016年6月，福建省福州市第二醫(yī)院通過對34人次掛床住院的方式，違規(guī)套取醫(yī)?；?.84萬元。
貴州省貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院更是被發(fā)現(xiàn)，在2013年至2015年8月期間，將自費美容服務項目串換成醫(yī)保結算診療項目，違規(guī)套取職工醫(yī)保基金78.04萬元。
除此以外，醫(yī)療機構違規(guī)加價或收費，則是他們更為主要的“斂財”手段。
公告顯示，474家醫(yī)療機構違規(guī)加價銷售藥品和耗材5.37億元；1330家醫(yī)療機構采取自立項目、重復收費等方式，違規(guī)收取診療項目費用等5.99億元，還列明了33件典型案例的整改情況。
2013年至2016年6月，沈陽市第四人民醫(yī)院以重復使用一次性耗材并收費的方式，就違規(guī)多收取醫(yī)療費用高達3737.32萬元；2015年至2016年6月，內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院以自立收費項目、重復收費、提高收費標準等方式，違規(guī)收取診療項目費用、醫(yī)用服務設施費用953.77萬元。
“相關改革措施不夠銜接?！睂O寶厚也談到了這一問題的原因，他解釋我國縣級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應按規(guī)定取消藥品加價，但由于財政對其投入還沒有完全到位、醫(yī)療服務價格也未能及時調(diào)整，導致“以藥補醫(yī)”等問題在一定程度上仍然存在。
解決之道：發(fā)揮綜合監(jiān)管
不難看出，上述亂刷醫(yī)?？āⅡ_取套取醫(yī)?；?、違規(guī)加價收費等行為已涉及參保人員、定點零售藥店和定點醫(yī)療機構各方主體，審計部門在每一環(huán)節(jié)都發(fā)現(xiàn)了不少問題。
從審計情況來看，本次醫(yī)?；饘徲嫻舶l(fā)現(xiàn)擠占挪用、騙取套取、違規(guī)收費等違法違規(guī)問題15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%。審計向相關部門移送違法違紀問題線索421起。
既然此次專項審計卓有成效，人們不禁疑問為何在此前一年多的時間內(nèi)，醫(yī)保管理部門不能及時發(fā)現(xiàn)整改這些問題？
中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞告訴法治周末記者，這與醫(yī)保管理部門隊伍不足有關，醫(yī)療保險具有復雜性，而醫(yī)保機構人手不夠，防不勝防；同時制度本身也存在問題，醫(yī)療機構和患者利益比較一致，比較容易結成同盟，出現(xiàn)問題。
除了這兩點，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所副研究員朱坤在解讀公告，談到部分機構和個人的騙保等行為時認為，這與監(jiān)管機制不健全有關。
他具體解釋，異地就醫(yī)即時結報尚未在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)，部分經(jīng)辦機構難以對異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用票據(jù)進行核實；部分地區(qū)注重對定點機構的事前審批，但對定點機構的事中和事后監(jiān)管不到位，難以及時識別定點醫(yī)療機構的套取醫(yī)?；鹦袨榈?。
值得注意的是，從審計結果來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構乃至管理部門在醫(yī)保基金的管理使用中也存在問題，如未及時上繳醫(yī)療保險費、挪用醫(yī)?；?、將醫(yī)?；鹩糜谄渌鐣Ｕ系戎С龅取?/span>
2015年至2016年6月，內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市社會保險事業(yè)管理局違規(guī)將1031.12萬元醫(yī)?；?，用于支付不應由醫(yī)保支付的醫(yī)療費用等支出。
同期，遼寧省鐵嶺市昌圖縣財政局挪用城鎮(zhèn)居保及新農(nóng)合基金2388.88萬元，用于基層醫(yī)療機構執(zhí)行藥品零差價政策的財政補助。
“原因錯綜復雜、涉及利益主體多元化，凸顯了完善醫(yī)保制度建設、加強醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管的必要性和緊迫性?！敝炖ぴ谖恼轮兄毖?，要鼓勵和支持商業(yè)健康保險機構參與醫(yī)保經(jīng)辦服務，完善醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，逐步實現(xiàn)對定點機構的事前、事中和事后的全程監(jiān)管，提升醫(yī)保管理服務水平等。
對此，孫寶厚提出了深化醫(yī)保制度的意見，加快醫(yī)保制度和管理機構的整合；改革醫(yī)保支付方式，在保障醫(yī)療服務質量的前提下強化費用控制；實施“三醫(yī)”(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動發(fā)揮政策合力，不能就醫(yī)保談醫(yī)保，必須統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，增強“三醫(yī)”改革的協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)保基金管理規(guī)范有序。
目前，醫(yī)院屬于衛(wèi)生部管理，醫(yī)保機構則要歸屬人保部。
唐鈞向法治周末記者坦言，醫(yī)療服務本身“不管起來”，醫(yī)保等問題“很難管”，主要問題還是在醫(yī)療機構，醫(yī)保管理部門“權力太小”，受制于醫(yī)療機構的潛在權力。
信息來源：醫(yī)藥地理
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