【觀點(diǎn)】取消藥品加成不是醫(yī)藥分開
日期：2017/3/28
當(dāng)前，我國實(shí)際采取的形形色色醫(yī)藥分開措施中，只有兩種可以稱為真正的醫(yī)藥分開：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)藥房；二是處方外配。
取消藥品加成，經(jīng)過兩年的試點(diǎn)，將在今年推廣到全國。國家的既定政策，當(dāng)然應(yīng)該不折不扣地執(zhí)行。在全國推廣之際，匯集關(guān)于取消藥品加成的各種觀點(diǎn)做一分析，也許對(duì)這一政策的推廣，有興利除弊的效果。
藥品原先由購入價(jià)加成15%再銷售給病人，現(xiàn)在取消了這個(gè)加成，藥品消費(fèi)相應(yīng)下降。由于藥品消費(fèi)約占治療總費(fèi)用的40%（藥占比），所以，理論上看病貴相應(yīng)緩解6%。
這個(gè)降低影響了醫(yī)院經(jīng)營藥品的正常成本，只要醫(yī)院經(jīng)營藥品，就一定會(huì)發(fā)生正常的成本。這些成本包括建設(shè)庫房、購買設(shè)備、庫存藥品、日常損耗、人員工資等。所以，嚴(yán)格來講，這個(gè)15%是抵充這些成本的，是以藥補(bǔ)藥。15%被取消之后，醫(yī)院繼續(xù)經(jīng)營藥品，上述成本依然發(fā)生，就要用其他的錢去彌補(bǔ)這個(gè)成本的空缺。
醫(yī)療費(fèi)用提價(jià)抵消了藥品費(fèi)用降低 為了不讓醫(yī)院增加開支，國家出臺(tái)政策，允許醫(yī)院通過醫(yī)療費(fèi)用提價(jià)，彌補(bǔ)被取消加成的90%，財(cái)政補(bǔ)貼其余的10%（各地比例稍有不同）。本來藥品消費(fèi)就是個(gè)變數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用支出也是個(gè)變數(shù)，通過什么方式來計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的提價(jià)相等于原加成的90%，不得而知。所以，有病人擔(dān)心，藥費(fèi)沒降，醫(yī)價(jià)先漲！
即使計(jì)算正確，對(duì)醫(yī)院來說，確實(shí)彌補(bǔ)了90%，但對(duì)病人來說，看病貴基本沒有緩解，或者說，只緩解了0.6%。因?yàn)椴∪岁P(guān)心的是看病總費(fèi)用，至于其中檢查費(fèi)多少、治療費(fèi)多少、藥費(fèi)多少、耗材費(fèi)多少，不大搞得清。
這個(gè)以醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)藥品加成的政策，對(duì)醫(yī)院來說，是合理的，是回歸了醫(yī)療的價(jià)值。但對(duì)病人來說，只是總賬基本不變下的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)。
財(cái)政能否補(bǔ)助到位，各地不一 以現(xiàn)在各級(jí)各地大多數(shù)政府財(cái)政的實(shí)力，補(bǔ)貼被取消藥品加成的10%，應(yīng)當(dāng)不是問題。但是，全國推廣之后，難免有少數(shù)貧困地區(qū)的政府財(cái)政，補(bǔ)貼困難。所以要有轉(zhuǎn)移支付的辦法，不能虧空于醫(yī)院。
二次議價(jià)的降價(jià)部分留醫(yī)院，實(shí)際上恢復(fù)了藥品加成。去年以前，很多地方利用醫(yī)藥不分的醫(yī)院優(yōu)勢(shì)地位，推行招投標(biāo)之后的二次議價(jià)，并通過不同方式把議價(jià)的降價(jià)部分或直接留在醫(yī)院，或間接返還醫(yī)院。被涉及的藥品企業(yè)和相關(guān)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)一直在大聲疾呼，要求有關(guān)部門出手制止，但效果不明顯。
如果醫(yī)院二次議價(jià)并把降價(jià)部分留院，這和原先的藥品加成有什么原則性的區(qū)別？實(shí)質(zhì)性的差異，也許就是原先的加成是固定的百分比15%，現(xiàn)在的二次議價(jià)則是不固定的降價(jià)比例。
取消藥品加成不一定就是取消以藥補(bǔ)醫(yī) 取消藥品加成確實(shí)使醫(yī)院藥房從利潤中心變成了成本中心。詭異的是，這個(gè)成本中心，醫(yī)院依然不愿放棄，而且希望繼續(xù)做大。原因很簡單，以藥補(bǔ)醫(yī)不僅補(bǔ)醫(yī)院，也補(bǔ)醫(yī)生，不僅有白色的補(bǔ)醫(yī)，還有灰色的補(bǔ)醫(yī)、黑色的補(bǔ)醫(yī)。
公開的藥品加成僅僅是白色的以藥補(bǔ)醫(yī)，現(xiàn)在公開的強(qiáng)制壓價(jià)、二次議價(jià)、贊助費(fèi)、返點(diǎn)返利就是灰色的以藥補(bǔ)醫(yī)，而正在受到嚴(yán)厲打擊的回扣、賄賂則是黑色的以藥補(bǔ)醫(yī)。
取消藥品加成確實(shí)取消了白色的以藥補(bǔ)醫(yī)，卻沒有取消灰色的、黑色的以藥補(bǔ)醫(yī)院、補(bǔ)醫(yī)生。所以，利益所致，以藥補(bǔ)醫(yī)依然存在，醫(yī)院也就不愿意放棄門診藥房，不愿意開放處方外配。
取消藥品加成不是醫(yī)藥分開 醫(yī)藥分開的總體思路是切斷醫(yī)院采購與藥品銷售的連接鏈，推動(dòng)醫(yī)院在用藥方面為醫(yī)生做好后勤服務(wù)工作；切斷醫(yī)生處方與藥品銷售的連接鏈，推動(dòng)醫(yī)生只從病情需要出發(fā)處方。
有了這兩個(gè)“切斷”，醫(yī)院和醫(yī)生才會(huì)改變重價(jià)格、重回扣、輕療效的傾向，回歸正常的辯證施治、因病處方，從療效、經(jīng)濟(jì)方面選用性價(jià)比較高的藥品，進(jìn)而推動(dòng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)真正開發(fā)生產(chǎn)治病需要、治病高效的藥品，拋棄以低價(jià)競標(biāo)爭奪市場的藥價(jià)虛低道路和高價(jià)促銷暴利回扣的藥價(jià)虛高道路。
醫(yī)藥分開，關(guān)鍵是機(jī)制分開。就是醫(yī)院只配藥不賣藥，不再從經(jīng)濟(jì)角度利用采購權(quán)、處方權(quán)對(duì)藥企施壓、影響對(duì)病人的治療和對(duì)藥品的選擇。機(jī)制分開才能徹底拋棄醫(yī)藥不分機(jī)制的壞作用。
醫(yī)藥分開的途徑和辦法很多，只有改變醫(yī)院現(xiàn)有機(jī)制，使之只能憑治病需要來用藥，才算醫(yī)藥分開。當(dāng)前，我國實(shí)際采取的形形色色醫(yī)藥分開措施中，只有兩種可以稱為真正的醫(yī)藥分開：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)藥房；二是處方外配。很明顯，取消藥品加成沒有改變醫(yī)院通過售藥向藥品企業(yè)收取贊助費(fèi)、返點(diǎn)返利和醫(yī)生通過處方拿回扣的機(jī)制，依然是醫(yī)藥不分的機(jī)制。
也許有人會(huì)說：“取消藥品加成，因?yàn)橛辛酸t(yī)療費(fèi)的彌補(bǔ)，對(duì)醫(yī)院的收入沒有大的影響；因?yàn)橛辛酸t(yī)價(jià)的提高，對(duì)病人的支出沒有大的影響；因?yàn)槭窃谕瓿伤幤蜂N售以后的改動(dòng)，對(duì)藥品企業(yè)的銷售沒有大的影響。但是，取消藥品加成可以促使醫(yī)生在處方時(shí)只考慮治病需要，而不考慮經(jīng)濟(jì)收益，因?yàn)闉獒t(yī)院創(chuàng)收的加成已經(jīng)取消?！?/span>
這話看似有理，其實(shí)經(jīng)不起推敲：如果減少乃至取消藥品加成可以緩和醫(yī)生的過度用藥，那么，提高醫(yī)療的價(jià)格，是不是會(huì)促使醫(yī)生的過度檢查、過度治療呢？
還是得建立一套系統(tǒng)的機(jī)制，配合醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)，才能真正收效。這就是中紀(jì)委反腐敗的“不想、不敢、不能”。這“三不”何日才能進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域呢？
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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