福建醫(yī)保支付深度解讀
日期：2017/3/22
興證醫(yī)藥健康(xyzqyysw)
福建省于近期頒布了以醫(yī)保支付結算價為基礎的藥品聯(lián)合限價陽光采購相關文件，在全國率先開展以醫(yī)保支付結算為基礎的藥品采購，該項政策引起了行業(yè)內(nèi)的廣泛關注。預計該項政策會對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠影響，年內(nèi)國內(nèi)醫(yī)保支付標準也有望推出。為解答投資者對此次福建醫(yī)保支付政策的相關問題，興業(yè)證券醫(yī)藥團隊特意邀請了熟悉福建省醫(yī)改相關政策和行業(yè)趨勢的某大型醫(yī)藥集團市場部總監(jiān)孫總和大家進行交流。
一、福建醫(yī)保支付新政的情況
某大型醫(yī)藥集團市場部總監(jiān) 孫總：
2017年醫(yī)藥政策有了很大變化。2017年2月3號福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室公布了醫(yī)保辦2017【16】號文，主要是開展以醫(yī)保支付結算價為基礎的藥品聯(lián)合限價陽光采購工作的通知。通知內(nèi)容主要包括福建省實施以醫(yī)保支付結算價為基礎的藥品聯(lián)合限價陽光采購的具體規(guī)則和目錄。新政整體負責人是三明醫(yī)改操刀者詹積富（福建省財政廳副廳長，醫(yī)保辦主任，福建省醫(yī)療保障管理委員會副主任），這說明三明模式將推廣至福建。另外，在2016年11月國務院頒布了國務院關于深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組進一步推廣深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見，肯定了福建的三明模式，請詹主任分享了相關經(jīng)驗。
2017年3月7日福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室頒布了關于藥品聯(lián)合限價陽光采購醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價有關問題的通知（閩醫(yī)保辦2017【22】號文），對行業(yè)，制藥企業(yè)，醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生非常大的影響。通知的內(nèi)容包括：1關于福建省醫(yī)保藥品支付結算價制定的具體原則。2藥品聯(lián)合限價陽光采購目錄（第一批），包括醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價（具體到商品名）。
在這個目錄中，某些品種醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價相差倍數(shù)大（上百倍）。例如，葛蘭素的賀維力的醫(yī)保最高銷售限價為14.09/片，醫(yī)保支付結算價為3.53/片。而國產(chǎn)的非競爭型的阿德福韋酯的醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結算價都是2.35/片，兩者差距巨大。該政策將對原研制藥公司，跨國外企，本土制藥公司都有深遠的影響。因此，各家制藥公司都在考慮標的是否以及如何掛網(wǎng)，如何在福建布局，在福建的布局是否影響在全國的布局，福建模式會如何在全國推廣/演變，等這些醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)普遍關注的問題。
三、交流提問環(huán)節(jié)
Q:福建模式推廣至全國的可行性如何？因為最高銷售限價不太符合規(guī)定（國務院之前取消最高零售價）,福建模式的困難及可能性如何？
A：從大的政策上講，2016年11月10日，衛(wèi)計委通過國辦頒布國務院深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組進一步推廣深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見，肯定了福建部分做法。而從具體政策上來講，制定原則和目錄存在一些問題。
在這個政策下，企業(yè)可以看到三個價格，自身報價（其它企業(yè)報價無法看到），醫(yī)保最高銷售限價（醫(yī)院賣給患者的最高零售價，根據(jù)四通用原則定價：同品種、規(guī)格、劑型、包裝）和醫(yī)保支付結算價（患者可以報銷的價格，由藥品屬性，價格，基金能力決定）。就幾個價格之間的關系做一個解釋。舉個例子，某家企業(yè)掛網(wǎng)價格為10元，如果醫(yī)療機構傾向于按照按照醫(yī)保最高銷售限價為15元進行銷售，那么5元的盈利空間歸醫(yī)療機構擁有。這與之前政策不相符（之前政策是醫(yī)療機構不應該盈利，藥品零加成）而如果掛網(wǎng)價格10元，醫(yī)保最高銷售限價為5元，醫(yī)院需要貼5元的情況不太可能出現(xiàn)。比較可能出現(xiàn)的情況是，醫(yī)院價格不高于醫(yī)保最高銷售價。因此，文件旨在鼓勵醫(yī)療機構與制藥公司再次談判，包括通過大量采購壓低價格，這樣醫(yī)院有一定獲利。
但是另一方面，如果一味壓低價格企業(yè)可能棄標，這樣最終掛網(wǎng)成功的往往是價格低的，質量差的，療效和安全性無法保障的藥品，這樣政策就沒有實現(xiàn)初衷。在醫(yī)保辦推出醫(yī)保支付結算價后。此次方案公布后，部分外資藥企如西安楊森和強生表態(tài)退出醫(yī)療機構市場。強生的感冒藥：泰諾（28元降至13.48元）和美林的價格下降，公司認為無法覆蓋必要的成本，因此，強生決定在5月新政策實施，實現(xiàn)掛網(wǎng)之后退出。所以說一方面國家層面在強推醫(yī)保支付結算價，另一方面，執(zhí)行過程中制藥公司會有一些難處。比如進口阿德福韋酯和國產(chǎn)阿德福韋酯的價差等，國內(nèi)藥企會難以承受。因此福建醫(yī)保支付價格推完，很多企業(yè)想放棄。新政策大家都在不斷研讀，包括未來是否會做出調整完善，都需要進一步關注。
Q：醫(yī)保支付結算價按醫(yī)?；鸷蛡€人參保比例分擔。福建的報銷比例打破國家原有甲類（100%），乙類（80%）報銷比例了么？
A：閩醫(yī)保辦2017【16】號文關于結算價的通知，它的第一則附件是福建省實施以醫(yī)保支付結算價為基礎的藥品聯(lián)合限價陽光采購規(guī)則的解讀。解讀對不同的藥品，包括競爭與非競爭，醫(yī)保最高銷售限價，醫(yī)保支付結算價進行了闡述。第二天在網(wǎng)上發(fā)布更新，糾正錯誤。3月7日閩醫(yī)保辦2017【22】號文目錄中的藥品很多，結算價比例沒有規(guī)律，需要進一步改進。
Q：獲利最多的是醫(yī)院，價格低是否會導致很多藥廠不愿意掛網(wǎng)？
A：以往：醫(yī)院不能加價賣?，F(xiàn)在：醫(yī)保最高銷售限價-實際銷售價差額利潤被醫(yī)療機構占有。新政策是在鼓勵醫(yī)療機構與藥企談判，多次議價，大量采購。壓低價格，最終醫(yī)院盈利。同時，醫(yī)院的醫(yī)保支付不會超額。這對醫(yī)院是利好的。但另一方面，新政策可能會造成優(yōu)質藥品棄標，如果療效和安全性得不到保證的低質量藥品應標，這樣的負面影響就會值得擔心。
Q：支付結算價是怎么定出來的？通過單方面市場調查還是通過競標價格計算？
A：限價和支付價都是由醫(yī)保辦定。最高限價按照四通用原則，針對通用名，進行定價。支付結算價由統(tǒng)籌基金支付，根據(jù)藥品的屬性，價格，基金可以承受的能力范圍定。所以總體上，結算價越低越好。（考慮到醫(yī)保缺口大，國家壓力大）
Q：目前存在的這些困難，未來有沒有可能做一些修改？
A：政策制定者有推新政策的決心。但從福建的情況看，可能有很多企業(yè)不會應標。一方面，福建利潤空間無法保障。另一方面，未來可能影響其它省份價格，挑戰(zhàn)整體利潤。因此招標需要非常謹慎。雖然國務院頒布了指導意見，拿三明做試點，拿福建做試驗田。國務院實際可能也是走一步看一步，逐步放開。事實上，在政策鋪開過程中會得到一些反饋，進行一些修正。因為，改革本就是不斷探索提高的過程，推行過程應該是醫(yī)療中心，藥企，衛(wèi)計委，醫(yī)保中心多方溝通，談判，妥協(xié)，達到共同目標的過程。做個極端的假設，如果最高限價和結算價太低導致沒有人應標，醫(yī)院沒有藥品，政策就無法推行。
Q：1醫(yī)保辦最高限價選取的標準是什么？中標價格？全國最低價？2福建是否不區(qū)分醫(yī)保目錄的甲類，乙類？支付比重完全按照自己劃的百分比？
答：關于1標準是不高于之前的舊標價格，不高于全國最低價。關于2醫(yī)保支付比例波動范圍很大，沒有標準。藥品分為以下幾組：非競價組（原研，F(xiàn)DA通過一致性評價的），競價組（競品多的），大輸液，血液和生物制品。這樣一個新規(guī)則里，很多藥品醫(yī)保支付結算價格占的比例沒有之前的高。通過醫(yī)保支付結算價控制醫(yī)保費用，看病花多少錢就非常明確，對各界的監(jiān)督是開放的。
Q：泰諾或者一些處方藥，沒有進陽光采購目錄，作為雙跨品種，在藥房賣時會受到醫(yī)保銷售限價的限制么？
A：這個政策中有解讀：聯(lián)合限價針對省級醫(yī)保中心，陽光采購針對醫(yī)療機構。藥店銷售不受限制。我們的藥店分很多種，醫(yī)院的產(chǎn)權藥店，與醫(yī)院無關的1.5公里微終端藥店，大型連鎖藥店（人流量大），單體藥店，DTP（direct to patient，去年興起，面對患者，需要臨床醫(yī)生指導）。招標政策致使價格持續(xù)走低之后，很多制藥公司包括大型藥企的DTP興起，這樣可以不從醫(yī)療機構走，從而避開限價。這是一個很好的變通。去年國務院規(guī)定藥價要在2017年降到30%，作為一個指標用來考核院長，于是許多昂貴的進口藥品不能進醫(yī)院，如果進醫(yī)院就會影響到藥占比，于是這些品種選擇了DTP模式。很多跨國公司選擇這種模式可以解決幾個問題。1可以賣上價格。2在某省份沒有中標。3雖然招標但一品雙規(guī)下可能不會中標。（競品多，銷量過多會被預警）總之，DTP是院內(nèi)渠道的很好的補充?；氐絾栴}上，陽光采購針對的是醫(yī)療機構，這時藥店就成為一個很好的補充，可以不受掛網(wǎng)價格的限制。但是，經(jīng)營院外藥品也是有講究的，如如何引流患者，如何做處方醫(yī)生的工作，價格如何定，如何與連鎖藥店，單體藥店，DTP藥店進行談判（上架費用，利潤測算，學術推廣，品牌建設等）等。藥店渠道使得藥企躲開了與醫(yī)療機構談判，價格可以更靈活，可以成為銷售形勢很好的補充。
Q：藥房中泰諾不受限價和結算價限制，這樣是否可以按照醫(yī)保乙類目錄報銷？
A：首先在藥店銷售沒有問題，但關于能不能進入統(tǒng)籌，醫(yī)保報銷多少的問題，我覺的這個可能會與醫(yī)療機構平行。舉個例子，楊森認為價格低，選擇不進醫(yī)院，患者可以在OTC市場購買泰諾，關于能否用醫(yī)?？ㄏM，目前政策上沒有限制。但如果要控制統(tǒng)籌基金，未來會有明確發(fā)文。事實上，現(xiàn)在藥店相對不如醫(yī)療機構正規(guī)，可以刷一些不能刷醫(yī)保卡的商品，但相信未來會逐漸正規(guī)。例如，2017年國辦頒布了一個文件，關于進一步加強生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)改革完善的意見，包括貨票同行，進出庫，藥品費用一一對應。未來因為進銷庫存票據(jù)無法對應，非醫(yī)保商品用醫(yī)保做賬會被杜絕掉。
Q：中藥注射劑支付價為0，意思是全部患者自負么？
A：是的，是自費。
Q：就目前情況來看，中藥注射劑的藥企是否直接放棄醫(yī)院市場？會繼續(xù)投標么？
A：中藥注射劑分兩塊：基礎醫(yī)療是一票制，基層醫(yī)療機構的基礎輸液可以實現(xiàn)兩票制。一票制，對配送主導的行業(yè)是機會點。而對于基層醫(yī)療可以實現(xiàn)兩票制，就多了一個環(huán)節(jié)，可以多了一些空間，所以，一些以配送為來源的公司已經(jīng)把聚焦點布局在基層醫(yī)療機構，實現(xiàn)操作。同時，在二級以上醫(yī)院中藥注射劑是沒有生存空間的，因此轉向基藥和基層市場。
Q：一致性評價完成之后，醫(yī)保支付價格會不會有改變？
A：之前報銷比例比較高，患者容易選擇進口藥，跨國公司銷售額較多?，F(xiàn)在在這個政策下，進口藥品醫(yī)保最高支付與結算價的差額較大，由患者承擔，相比之下仿制藥差額較少，患者可能會放棄進口藥，特別在療效差不多的情況下。這樣跨國藥企就面臨較大銷售壓力，銷量必然降低。另一方面，如果國內(nèi)普通仿制藥價格非常低，國內(nèi)制藥公司也沒有太多利潤，也沒有盈利空間。所以這個政策下最大受益者，是通過一致性評價的仿制藥，它們在目錄中這類藥品屬于非競爭性目錄，這個目錄醫(yī)保最高銷售限價比較高。如果是普通仿制藥，就會進入競爭性目錄，價格就會比較低，空間很小。而通過一致性評價的藥品雖然價格低于進口藥，但比普通仿制藥有較好的空間。患者會選擇通過一致性評價的藥品，一方面不用掏錢，另一方面藥品在療效上與進口藥相當。
在本次政策當中，以及包括16年11月克強總理在第九屆全球健康促進大會上的態(tài)度，都是明確推行一致性評價工作的。未來3-5年將是藥企兼并重組的過程，低質量的藥企會被淘汰。而那些有原研創(chuàng)新能力的企業(yè)會做的更好，這些廠家可以兼并小公司，進行一致性評價，獲得歐美日本認證，會享受類似原研品的價格。它們的產(chǎn)品在競爭目錄，有一定的利潤空間。對于跨國藥企的藥品，患者自負額度較高，對于價格低的藥品，患者會不放心。而國家100%報銷，同時通過一致性評價的藥品，一定受到醫(yī)療機構和患者青睞。其實國辦發(fā)出這樣的信號，是在鼓勵原研創(chuàng)新，鼓勵一致性評價。包括福建醫(yī)療保障管理委員會辦公室的政策中也有明確，優(yōu)先采購通過一致性評價的藥品。所以當前政策對于綜合實力強，創(chuàng)新能力強，品種通過一致性評價的藥企是利好的。
Q：有些國產(chǎn)藥品正在或尚未通過一致性評價，目錄未來是否會有動態(tài)調整或者后續(xù)安排？
A：一致性評價已經(jīng)提了有2-3年了，敏銳的藥企已經(jīng)在布局一致性評價，甚至已經(jīng)有結果了。一致性評價存在以下挑戰(zhàn)：1費用高。2找到合適的醫(yī)療機構難。（實驗多，耗費精力）3 CRO公司的監(jiān)察，數(shù)據(jù)整理。所以目前通過一致性評價的產(chǎn)品不多。通過評價之前產(chǎn)品屬于競爭性目錄，通過之后屬于非競爭目錄。目前的目錄就是根據(jù)現(xiàn)在藥品的屬性，進行分類。目錄每隔一段時間會公布一次，會不斷調整。
目錄的制定是很嚴格的。掛網(wǎng)要求制藥公司，或者跨國公司經(jīng)銷商指定責任人，按照申報流程進行。政策有明確的說明，要求提供憑據(jù)，經(jīng)過系統(tǒng)認證，有相應的資質證明才能進行相應的掛網(wǎng)。
信息來源：萬英會
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