藥品集團(tuán)采購(gòu)實(shí)際上是以一個(gè)地區(qū)為單位，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集體報(bào)量，真正達(dá)到帶量采購(gòu)的目的。醫(yī)院進(jìn)一步降低藥品和器材的價(jià)格，通過(guò)集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）與企業(yè)談判，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
上海市的藥品集團(tuán)采購(gòu)探索是在上海發(fā)展基金會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立公立醫(yī)院聯(lián)合藥品采購(gòu)委員會(huì)，由5家三級(jí)醫(yī)院和6個(gè)區(qū)的區(qū)級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合組成。
上海藥品采購(gòu)模式改革探索－帶量采購(gòu)和GPO采購(gòu)的區(qū)別
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醫(yī)保帶量采購(gòu)
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GPO采購(gòu)
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實(shí)施主體
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政府主導(dǎo)，市醫(yī)保局建立采購(gòu)專戶，醫(yī)保資金預(yù)防采購(gòu)貸款
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由非營(yíng)利的社會(huì)第三方GPO，利用市場(chǎng)機(jī)制，開(kāi)展藥品采購(gòu)競(jìng)價(jià)和供應(yīng)鏈管理工作，補(bǔ)充和延伸
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價(jià)格機(jī)制
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在保證質(zhì)量的前提下，最低價(jià)中標(biāo)，次低價(jià)為候補(bǔ)品種；如入圍品種愿意不高于中標(biāo)價(jià)，也可在醫(yī)院使用銷售
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GPO受醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托組織訂單合并、目錄合并，形成批量?jī)?yōu)勢(shì)，引導(dǎo)生產(chǎn)和供應(yīng)企業(yè)參與競(jìng)爭(zhēng)，形成競(jìng)價(jià)機(jī)制，并最終形成低于中標(biāo)價(jià)的結(jié)算價(jià)
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采購(gòu)限制
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醫(yī)院優(yōu)先使用中標(biāo)藥品，保證不低于上年用量
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醫(yī)院自愿選擇參加GPO；GPO所形成的藥品目錄，醫(yī)院可以不采購(gòu)
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監(jiān)督管理
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醫(yī)保建立醫(yī)院帶量采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果的考核機(jī)制
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GPO組織對(duì)藥品供銷流程進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析
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（資料來(lái)源：上海市醫(yī)改辦副主任許速，2015年）
上海GPO組織的管理，一是自愿參加而非政府組織來(lái)參加上海公立醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)委員，而委員會(huì)下屬上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)。該組織有專家進(jìn)行技術(shù)的支持保障，也有遴選條件。
GPO組織的評(píng)審專家產(chǎn)生是隨機(jī)的、公正的，涵蓋所有會(huì)員單位，兼顧不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。競(jìng)標(biāo)過(guò)程必然會(huì)產(chǎn)生評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)藥品質(zhì)量、生產(chǎn)企業(yè)、需求、市場(chǎng)占有率、價(jià)格來(lái)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)審專家組既有臨床專家，又有藥學(xué)專家，還有管理專家。監(jiān)督管理也必不可少，現(xiàn)場(chǎng)申報(bào)由公證處全程公證，專家評(píng)審由采購(gòu)聯(lián)盟監(jiān)督組全程監(jiān)督，保證公正性和安全性。
我很有興趣地比較了上海和深圳的公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)組織。組織形式是最大的差別，深圳市以第三方集團(tuán)采購(gòu)組織是由藥企經(jīng)營(yíng)企業(yè)組織的，而不是上海這樣的一個(gè)第三方的非營(yíng)利的組織來(lái)做。兩地對(duì)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的了解的程度、折扣程度、藥品品種、利益分配都是不一樣的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，我覺(jué)得上海是代表需方進(jìn)行壟斷，而深圳是以供方進(jìn)行壟斷。
上海和深圳的公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)組織比較
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上海
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深圳
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1，組織形式
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由上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)下屬上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心，非營(yíng)利的第三方組織
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遴選1家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)責(zé)，作為第三方集團(tuán)采購(gòu)組織，并與全市公立醫(yī)院、其他藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)建立藥品采購(gòu)，全市統(tǒng)一采購(gòu)配送
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2，集團(tuán)組織
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由華山、仁濟(jì)、市一、岳陽(yáng)、東方5家三級(jí)醫(yī)院及徐匯、普陀、楊浦、閔行、金山、崇明6個(gè)區(qū)的區(qū)級(jí)醫(yī)院和所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成
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覆蓋全市公立醫(yī)院。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在省交易平臺(tái)上單獨(dú)競(jìng)價(jià)采購(gòu)，難以形成“量?jī)r(jià)掛鉤、以量控價(jià)”的議價(jià)談判能力
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3，購(gòu)買方式
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是由藥品的需方（醫(yī)院聯(lián)盟）組織的GPO或可稱為medical GPO，是一種直接方式
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是由供方（藥企）組織的GPO組織，再由公立醫(yī)院成立遴選委員會(huì)遴選GPO，是一種間接方式
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4，經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)
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需方壟斷（monopsy）
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供方壟斷（monopoly
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5，利益分成
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醫(yī)院會(huì)員間分利以及主要的管理費(fèi)用
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藥企會(huì)員間分利以及管理費(fèi)用
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6，藥物品種
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78%尚存議價(jià)空間，對(duì)藥價(jià)商務(wù)談判
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覆蓋采購(gòu)金額排名前80%的藥品，明確“一品兩規(guī)”
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7，市場(chǎng)機(jī)制
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形成集團(tuán)購(gòu)買力（purchasing power）
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形成集團(tuán)降價(jià)能力（reducing price power）
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8，集中點(diǎn)
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特殊需要、延伸服務(wù)藥物配送庫(kù)存
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醫(yī)院市場(chǎng)，提供顧客服務(wù)
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9，折扣
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深度折扣（>30%）
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淺度折扣（<30%）
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10，產(chǎn)品質(zhì)量
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淺度了解
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深度了解
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11，談判對(duì)象
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與藥廠直接談判，包含配送費(fèi)用
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與醫(yī)院和配送商兩頭談判
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（資料來(lái)源：上海衛(wèi)生發(fā)展中心的主任、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)，2016年）
藥品價(jià)格談判應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)
現(xiàn)在有些藥品的價(jià)格，特別是一些創(chuàng)新藥、腫瘤藥，不可能通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)，而主要進(jìn)行價(jià)格談判，也可能是國(guó)家或部委談判，也有可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判。談判價(jià)與實(shí)際銷售價(jià)格之間的差額部分，現(xiàn)在一種說(shuō)法是上交同級(jí)財(cái)政，經(jīng)考核以后做獎(jiǎng)勵(lì)撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一種說(shuō)法是采購(gòu)的價(jià)格高于賣出的價(jià)格，虧損部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。文字上雖然存在，但實(shí)際上醫(yī)院不會(huì)那么傻。
青島是國(guó)內(nèi)實(shí)施特藥特材談判比較好的城市，目前已經(jīng)談了三批，很多腫瘤藥物，特藥、特材都進(jìn)去了。第三批新增治療白血病、多發(fā)性骨髓瘤、晚期結(jié)直腸癌9個(gè)品種35種高值藥品、耗材。青島的做法運(yùn)用談判機(jī)制降低高值藥品價(jià)格，目前覆蓋高值藥品的品種最多，保障范圍已經(jīng)擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)參保人。
國(guó)內(nèi)藥品價(jià)格談判中提出的五種藥品，吉非替尼、特羅凱、?？颂婺?、替諾福韋、利那度胺，最后談成了三種。給人們的信號(hào)就是的降價(jià)至少在50%以上，特別是葛蘭素的替諾福韋降價(jià)67%。這看似一個(gè)非常好的信息，但是實(shí)行有問(wèn)題。大家知道，替諾福韋（韋瑞德）沒(méi)有耐藥性，談判后降價(jià)67%；恩替卡韋（潤(rùn)眾）降幅55%，這些藥品降價(jià)以后沒(méi)有市場(chǎng)的很大發(fā)展。連原本不在范圍之內(nèi)的羅氏后來(lái)也同意特羅凱降價(jià)30%。
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在哪？雖然國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的藥品價(jià)格談判取得了一定的成果，但還需要雨基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策銜接。目前大部分能夠采購(gòu)的是新農(nóng)合，而并沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)療部門管的系統(tǒng)。如果還要這樣搞，第二次肯定搞不成功。問(wèn)題就在于醫(yī)保管理體系的多頭化，這充分說(shuō)明了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要性。
兩票制是從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票，既能夠壓縮中間流通環(huán)節(jié)，避免層層加價(jià)，提高流通企業(yè)集中度；又能夠推動(dòng)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貸款，提高和保證藥品質(zhì)量，明晰責(zé)任追溯體系。
兩票制有助于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，對(duì)控制或降低虛高藥價(jià)也有積極作用。不論如何，兩票制已作為2016年醫(yī)改重點(diǎn)工作安排，2017年還要繼續(xù)進(jìn)行下去，這其中也涉及到政府、企業(yè)、商業(yè)多方博弈的結(jié)果。我想兩票制對(duì)于配送企業(yè)影響最大，特別是對(duì)于一些中小企業(yè)是一個(gè)很大的打擊。
兩票制的優(yōu)點(diǎn)很多，但其中的問(wèn)題也值得深思。中間流通環(huán)節(jié)成本加價(jià)問(wèn)題減少，但是如果第一票開(kāi)的時(shí)候就是高票呢？另外，過(guò)程中間搞得好會(huì)促使流通企業(yè)集中度的提高，但中小企業(yè)就面臨轉(zhuǎn)型的問(wèn)題。所以兩票制的問(wèn)題還有待于我們進(jìn)一步來(lái)進(jìn)行觀察。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)重在參考價(jià)值
社保部門一直強(qiáng)調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)不等于是招標(biāo)采購(gòu)的價(jià)格，也不等于最終藥品的定價(jià)，只是一個(gè)基準(zhǔn)，醫(yī)保基金能夠承擔(dān)的藥物價(jià)格水平。它是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管，有效控制醫(yī)療成本的一種方法。
（資料來(lái)源：丁錦希等：三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式及其社會(huì)效應(yīng)探討）
國(guó)際上的參考定價(jià)有多種分類，一類是說(shuō)所有的藥物都有參考價(jià)，也可以進(jìn)一步根據(jù)基準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)非常特殊。從這個(gè)角度來(lái)講，像丁錦希教授等學(xué)者也提了自己的解讀。首先我國(guó)形成一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程，這是符合標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段因?yàn)橛斜容^大的差異，按廠牌可能會(huì)解決問(wèn)題；到過(guò)渡階段，按廠牌再加通用名；到未來(lái)階段按通用名。如果現(xiàn)階段用通用名來(lái)做，質(zhì)量的差異太大。
假定有一些按廠牌，出現(xiàn)了零售價(jià)低于醫(yī)保支付價(jià)怎么辦？零售價(jià)高于醫(yī)療支付價(jià)怎么辦？最后完全走向通用名，這是符合要求。按通用名也有一個(gè)零售價(jià)低于還是高于醫(yī)保支付價(jià)的問(wèn)題，差額的分配問(wèn)題也還要考慮。譬如說(shuō)醫(yī)保的支付價(jià)高于零售價(jià)，那么這一部分，將來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷按照支付標(biāo)準(zhǔn)，患者付費(fèi)按照零售價(jià)格，醫(yī)院的獲利＋（支付標(biāo)準(zhǔn)－零售價(jià)格）x報(bào)銷比，這有一個(gè)公式。
再談?wù)勚Ц稑?biāo)準(zhǔn)的模式探討。先看浙江模式，他們是多種貨源采購(gòu)，做了大量研究，市場(chǎng)的最高定價(jià)和最低定價(jià)，做出中間的權(quán)重平均價(jià)和中間價(jià)，支付標(biāo)準(zhǔn)取中間值。社保部規(guī)定的是以后兩年動(dòng)態(tài)調(diào)整一次。再看看吉林模式，他們是單一貨源采購(gòu)，有一個(gè)國(guó)家招標(biāo)價(jià)格排序，同一類的有招標(biāo)中位價(jià)也有國(guó)家招標(biāo)的最低價(jià)格，所以在地方招標(biāo)的價(jià)格跟國(guó)家招標(biāo)的中位價(jià)來(lái)作為醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在2016年12月份發(fā)布《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》?，F(xiàn)在我國(guó)已經(jīng)建立了1010個(gè)臨床路徑，有時(shí)候一種疾病里還分成很多并發(fā)癥的情況，因此不等于說(shuō)1010個(gè)病，只能說(shuō)1010個(gè)臨床路徑。臨床路徑實(shí)施醫(yī)療服務(wù)全程管理，將與醫(yī)療質(zhì)量控制和績(jī)效考核、醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整、支付方式改革、信息化建設(shè)相結(jié)合。過(guò)去我們說(shuō)不能做DRG，因?yàn)闆](méi)有規(guī)范，現(xiàn)在有了臨床路徑之后就是一個(gè)執(zhí)行的問(wèn)題。社保部門可以制定支付方式，按病種支付，所以這是基礎(chǔ)工作，以后通過(guò)臨床路徑今后測(cè)算單病種付費(fèi)，或者按病種付費(fèi)，同時(shí)也是管理工具，提高醫(yī)院的信息效果。
還有一個(gè)趨勢(shì)是控制輔助用藥的消費(fèi)。現(xiàn)在提出騰籠換鳥(niǎo)，就是要把藥價(jià)降下來(lái)，更多的錢進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化。同樣的，輔助藥也是騰籠換鳥(niǎo)，節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用更多應(yīng)用有效結(jié)果的創(chuàng)新藥、或者抗腫瘤的藥物等等。
信息來(lái)源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)
