福建大幅下調(diào)三類藥品支付價(jià) 1723品規(guī)遭醫(yī)保拒付！
日期：2017/3/11
今天凌晨，福建省連夜公布了聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄(第一批)及醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，共涉及16445個(gè)產(chǎn)品品規(guī)。
作為國(guó)家力推的醫(yī)改樣板省，福建此次以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)的藥品采購(gòu)也備受醫(yī)藥圈關(guān)注。健識(shí)君第一時(shí)間對(duì)福建醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了梳理和總結(jié)。
按福建采購(gòu)中心辦公室消息，藥品醫(yī)保最高銷售限價(jià)是按照藥品“四通用”原則，根據(jù)掛網(wǎng)企業(yè)最終報(bào)價(jià)，綜合考慮相關(guān)價(jià)格信息(如最低采購(gòu)價(jià)、口岸價(jià)、出廠協(xié)議價(jià)等)確定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高銷售限價(jià)。最高銷售限價(jià)不指向任何具體企業(yè)、具體產(chǎn)品。
藥品醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)是綜合藥品屬性(治療、輔助、營(yíng)養(yǎng))、藥品價(jià)格、基金承受能力等因素核定納入醫(yī)保支付范圍的藥品費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，但是具體計(jì)算公式并未公布。健識(shí)君將過萬品規(guī)的結(jié)算價(jià)除以醫(yī)保最高銷售限價(jià)之后，發(fā)現(xiàn)：
1、過期原研藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何定?
在仿制藥一致性評(píng)價(jià)未完成的情況，過期原研藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)怎么定?經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大多為國(guó)內(nèi)仿同通用名下處于競(jìng)爭(zhēng)性分組國(guó)內(nèi)仿制藥最高報(bào)價(jià)的150%。相比較以前過期原研藥和國(guó)內(nèi)仿制藥的醫(yī)保支付價(jià)格動(dòng)輒數(shù)倍甚至數(shù)十倍的價(jià)格差距，50%的報(bào)銷差距，將對(duì)過期原研藥銷售產(chǎn)生較大影響。而從多家原研藥的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)來看，國(guó)內(nèi)同通用名生產(chǎn)廠家數(shù)越多，過期原研醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)下降幅度越大。
福建省規(guī)定，藥品醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)由醫(yī)保基金和參保個(gè)人按報(bào)銷比例分擔(dān)；(藥品實(shí)際零售價(jià))高于醫(yī)保最高銷售限價(jià)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，高于醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)、低于醫(yī)保最高銷售限價(jià)之間的差額由患者個(gè)人承擔(dān)。
這種情況下，醫(yī)院一般不會(huì)選擇高于醫(yī)保最高銷售價(jià)出售藥品，所以患者面臨兩種選擇：高比例自費(fèi)選擇過期原研藥或者高比例報(bào)銷選擇國(guó)內(nèi)仿制藥。從這點(diǎn)來看，福建的醫(yī)保結(jié)算價(jià)可說相當(dāng)有技巧，既保證了醫(yī)保資金的支出又給了患者品種的選擇權(quán)。
2、中藥注射劑和營(yíng)養(yǎng)用藥，醫(yī)保結(jié)算價(jià)全面下調(diào)。
中藥注射劑中很多被定為輔助用藥的，這部分品種在遭遇新版醫(yī)保目錄限制(限二級(jí)以上醫(yī)院使用)之外，福建在醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)上再砍一刀。丹參、血栓通、血塞通等品種的醫(yī)保結(jié)算價(jià)只有其醫(yī)保最高銷售價(jià)的50%，直接腰斬；而香丹注射液、注射用丹參(凍干)的醫(yī)保結(jié)算價(jià)居然為零，相當(dāng)于不報(bào)銷。香丹還是醫(yī)保甲類品種，進(jìn)了醫(yī)保目錄但卻不能報(bào)銷，廠家怕是要吐血一升了!營(yíng)養(yǎng)類產(chǎn)品同樣也被限制使用，醫(yī)保結(jié)算價(jià)和最高限價(jià)之間的例在30%~70%之間。
健識(shí)君認(rèn)為，過期原研藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格大概為國(guó)內(nèi)仿同通用名下處于競(jìng)爭(zhēng)性分組國(guó)內(nèi)仿制藥最高報(bào)價(jià)的150%。其推導(dǎo)方式如下：
以阿德福韋酯片為例，葛蘭素史克(天津)有限公司醫(yī)保最高銷售限價(jià)197.2698元，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)49.3584元，醫(yī)保支付價(jià)折合為10mg 3.5256元/片。這正好是競(jìng)爭(zhēng)性目錄產(chǎn)品中對(duì)應(yīng)的同通用名品種的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)最高報(bào)價(jià)(10mg 2.3504元/片)的150%。
奧美拉唑腸溶片國(guó)內(nèi)廠家20mg統(tǒng)一醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為0.4348元/片，瑞典阿斯利康A(chǔ)straZeneca AB(阿斯利康制藥分裝)同品種14片的醫(yī)保最高銷售限價(jià)145.86元，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)9.1308元，醫(yī)保支付價(jià)折合為20mg0.6522元/片，剛好又是競(jìng)爭(zhēng)性目錄對(duì)應(yīng)的同通用名品種的最高報(bào)價(jià)(0.4348元/片)的150%。
注射用艾司奧美拉唑鈉40mg，國(guó)內(nèi)廠家有兩個(gè)廠家生產(chǎn)仿制藥，其醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)都是68.87元/支，阿斯利康制藥有限公司則為101.14元/支。醫(yī)保結(jié)算價(jià)上，原研藥是仿制藥的147%。
綜上所述，若非競(jìng)爭(zhēng)性目錄產(chǎn)品對(duì)應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)性目錄有同通用名品種，醫(yī)保支付價(jià)將為競(jìng)爭(zhēng)性目錄對(duì)應(yīng)同通用名品種最高報(bào)價(jià)的150%。
從價(jià)格來講，同樣以阿德福韋酯片為例，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司的20片/盒的醫(yī)保最高銷售限價(jià)93元，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)70.512元；10片/盒的醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)都是14.98元，較20片的價(jià)格低57.5%。雖然價(jià)格差異巨大，但無論是10片還是20片，北京雙鷺本次公布的醫(yī)保支付價(jià)都較2016年福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)目錄(第一批)10片的低，2016年醫(yī)保支付價(jià)折合為4.294元/片。葛蘭素史克(天津)有限公司的醫(yī)保支付價(jià)更是從207.65元/瓶/14片，降到了49.3584元/瓶/14片，下降幅度高達(dá)76%。
對(duì)于沒有仿制藥的品種來說，健識(shí)君尚未找到醫(yī)保支付結(jié)算的規(guī)律。
例如，艾司奧美拉唑鎂腸溶片20mg*7片/盒，阿斯利康制藥有限公司獨(dú)家掛網(wǎng)，醫(yī)保最高銷售限價(jià)65.03元，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)45.521元，醫(yī)保結(jié)算的比例(醫(yī)保最高銷售價(jià)除以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià))為70%。治療慢性髓細(xì)胞白血病的達(dá)沙替尼和伊馬替尼都有90%~100%的醫(yī)保結(jié)算的比例。然而治療非小細(xì)胞肺癌的埃克替尼和吉非替尼的醫(yī)保結(jié)算比例只有50%。
按照福建醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，結(jié)算比例不同，意味著患者自費(fèi)承擔(dān)的比例不同，到底什么是差異決定因素?這要等待福建的官方解釋了。
中藥注射劑、營(yíng)養(yǎng)用藥全面受限
福建本次掛網(wǎng)目錄除了增加國(guó)家醫(yī)保新增目錄產(chǎn)品之外，還根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄對(duì)醫(yī)保產(chǎn)品的使用限制作了調(diào)整。
以中藥注射劑為例，本次掛網(wǎng)的產(chǎn)品已經(jīng)全部和國(guó)家醫(yī)保的限制對(duì)應(yīng)起來，而且醫(yī)保結(jié)算比例為0%或50%兩個(gè)檔次。丹參注射液、生脈注射液和香丹注射液都是2017年版醫(yī)保目錄的甲類產(chǎn)品，丹參注射液、生脈注射液的報(bào)銷比例為50%，香丹注射液卻沒得報(bào)銷。
附：福建掛網(wǎng)目錄限制中藥注射劑范圍及支付比例
（數(shù)據(jù)來源：識(shí)敏信息）
營(yíng)養(yǎng)類產(chǎn)品同樣也被限制使用，醫(yī)保結(jié)算比例在30%~70%之間。
附：福建掛網(wǎng)目錄限制營(yíng)養(yǎng)類產(chǎn)品范圍及支付比例
（數(shù)據(jù)來源：識(shí)敏信息）
1723個(gè)品規(guī)醫(yī)保不予結(jié)算
從上面的分析可以看出，通過醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)福建已經(jīng)在有意識(shí)對(duì)一些品種，如過期原研藥、中藥注射劑、營(yíng)養(yǎng)用藥等品種進(jìn)行限制。當(dāng)然，也有醫(yī)保最高限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相同的品種，恭喜這些品種，在醫(yī)保結(jié)算上免挨了一刀。
根據(jù)醫(yī)保結(jié)算支付價(jià)和醫(yī)保最高限價(jià)的比例，健識(shí)君將過萬品種進(jìn)行了具體分析，其中，48.9%目錄號(hào)對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品醫(yī)保結(jié)算比例為100%，公布的品規(guī)79%都是100%比例醫(yī)保結(jié)算，有1723個(gè)品規(guī)，其結(jié)算比例為0%。
除了100%和0%的結(jié)算比例，結(jié)算比例主要集中在60%~80%區(qū)間，其次是40%~60%結(jié)算比例。
福建本次聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)以各種出錯(cuò)而聞名，健識(shí)君發(fā)現(xiàn)目錄號(hào)為X0195的鹽酸吡格列酮片醫(yī)保最高銷售限價(jià)是0.6939，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為26.8元。完全不符合醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)不高于醫(yī)保最高銷售限價(jià)的慣例。
由于藥品采購(gòu)價(jià)與銷售價(jià)之間的差額，歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企談判降低藥價(jià)，未來進(jìn)一步被降價(jià)也在所難免。
附：支付比例對(duì)應(yīng)目錄號(hào)數(shù)和品規(guī)數(shù)
信息來源：識(shí)敏信息
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