中國一個可行的改革路徑是通過統(tǒng)籌協(xié)調公立醫(yī)院改革、分級診療建設和支付方式改革，建立一個以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型服務供給模式。這種服務供給模式更能滿足中國人民不斷變化的醫(yī)療服務需求，實現(xiàn)提供高質量、可持續(xù)的醫(yī)療服務的改革目標。
在這個改革過程中，公立醫(yī)院改革、分級診療建設和支付方式改革是相互聯(lián)系、不可割裂的有機整體，任何一方面的改革必須連同其他方面的改革才能發(fā)揮最大的作用。任何“單兵突擊”的改革，將可能會陷入“按下葫蘆浮起瓢”的困境，導致改革缺乏長期的可持續(xù)性。
首先，政府需要在制度上的“破舊立新”，對公立醫(yī)院的管理制度、人事薪酬制度、價格體系等進行系統(tǒng)全面的改革。
由于公立醫(yī)院在中國醫(yī)療體系中的特殊地位，公立醫(yī)院改革是三項改革中內容最復雜、難度最大的改革，其改革的成敗直接關系到支付方式改革和分級診療建設的最終效果。換句話說，如果沒有系統(tǒng)有效的公立醫(yī)院改革，分級診療建設不可能取得根本性突破，支付方式改革的效果也將有限。
一方面，要改革公立醫(yī)院，政府需要建立新的治理結構，促使公立醫(yī)院提供高性價比的醫(yī)療服務。中國可以效仿英國的醫(yī)院信托基金和香港地區(qū)的公立醫(yī)院制度，建立一個管委會，要求公立醫(yī)院對其負責。同中國現(xiàn)有的管委會（主要由政府官員組成）不同，新的管委會應該由來自本地社區(qū)的代表、醫(yī)生和政府官員構成。與此同時，公立醫(yī)院應該被要求提供附帶財務報表的季度質量報告，以供外部審計和審查。政府可以發(fā)布一系列強調疾病預防和管理、護理質量、為窮人提供服務和患者滿意度的政策指標，并根據(jù)這些指標對醫(yī)院進行評估。表現(xiàn)好的醫(yī)院可以獲得公開表彰和獎金，以表彰他們致力于為患者利益服務的行為。另外，管委會還需要給予公立醫(yī)院管理人員更大的自主權，以便醫(yī)院的管理更加專業(yè)化和精細化。
另一方面，中國政府也應該調整公立醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制。公立醫(yī)院應該根據(jù)醫(yī)生的能力為其支付合理的工資，同時按照他們提供醫(yī)療服務的質量發(fā)放獎金，而不是將獎金與其創(chuàng)造的收入掛鉤。這樣一來，醫(yī)生濫開藥物和檢查以便自己獲益的現(xiàn)象就會大幅減少。與此同時，政府還需要繼續(xù)調整現(xiàn)在的價格體系，提高基本醫(yī)療服務的價格，降低耗材、影像檢查以及有利可圖的藥品價格，從而避免醫(yī)生繼續(xù)過度檢查和過度用藥。
目前，中國已經(jīng)在公立醫(yī)院改革方面取得了積極的進展。
例如，福建三明的探索為公立醫(yī)院改革提供了寶貴的經(jīng)驗?，F(xiàn)有跡象也表明，中央政府對此給予高度評價，并且準備將其在全國范圍內進行推廣。雖然不同人對三明醫(yī)改經(jīng)驗的看法不一，但從已有的實證評估結果來看，三明醫(yī)改至少在短期內取得了不錯的效果。
一方面，三明的做法較為成功的破除了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制、整頓了藥品流通環(huán)節(jié)、突破了現(xiàn)有事業(yè)單位管理在人事薪酬方面的許多規(guī)定和做法。另一方面，通過院長考核辦法和薪酬制度改革、醫(yī)生工資制度改革、價格體系改革、人事制度改革等措施，三明重新建立了一套以公益性為導向的公立醫(yī)院制度。
另外，上海、江蘇、深圳等地區(qū)也在薪酬制度改革、醫(yī)院院長考核制度建設、現(xiàn)代醫(yī)院管理等方面進展顯著。這些改革都較好的抓住了當前中國公立醫(yī)院改革的痛點，為下一步中國醫(yī)改提供了非常重要的經(jīng)驗。
但是，不可否認，三明醫(yī)改并不完美，很多地方還亟需完善。將其推廣到全國還需要更精巧的政策設計和更多的配套措施，也需要借鑒上海、江蘇、深圳等地的有益經(jīng)驗。在政策本身層面，提高對公立醫(yī)院的考核指標體系的設計水平是政策完善和改進的重點。在全國公立醫(yī)院推廣層面，如何將三明醫(yī)改轉換為一種成熟、可持續(xù)的制度，減少改革對領導人的依賴是接下來推廣三明醫(yī)改所面臨的最大挑戰(zhàn)。在醫(yī)療服務供給側改革的全局層面，如何將三明公立醫(yī)院改革的做法與分級診療、支付方式制度改革進行有效銜接是決策者特別是中央政策制定者需要認真考慮的問題。
第二，政府應該繼續(xù)在人力資源、資金支持以及管理方式等方面強化初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，推動分級診療建設。
長期以來，基層醫(yī)療機構服務能力弱是制約分級診療的重要因素之一。沒有好的基層醫(yī)務人員，基層醫(yī)療機構就無法承接下沉的患者，分級診療就無法實現(xiàn)。因此，建議中國政府繼續(xù)為基層醫(yī)機構提供資金支持和人才支持。
此外，建議政府將慢病管理作為推動分級診療的突破口。有數(shù)據(jù)表明，在三級醫(yī)院門診中，50%以上就診患者為慢性病患者。其中，30%的患者病情穩(wěn)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構完全能夠完成對其疾病的常規(guī)治療和日常管理。例如，最近福建省廈門市推行了“慢病先行，三師共管”分級診療的做法：廈門的做法是三級醫(yī)院?？漆t(yī)生負責確定診療方案，基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師負責基本的醫(yī)療服務，健康管理師負責健康維護與健康管理。有研究結果表明，這種模式不僅成功分流了部分患者“自愿”到基層醫(yī)療機構就診，還能改善高血壓、糖尿病的控制率，促進患者健康水平的提高。上海、青海等地在分級診療方面也取得了顯著的進展。
第三，政府需要更加充分利用醫(yī)保的力量來強化公立醫(yī)院改革和分級診療建設，去最終推動建立一個高質量、成本可控的服務供給模式。從以往的國際經(jīng)驗來看，醫(yī)保支付手段是控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量的重要手段，也是引導各級醫(yī)療機構進行合作的主要杠桿。在政府已經(jīng)加快推動公立醫(yī)院改革和分級診療建設的背景下，中國可以將醫(yī)保支付方式改革等措施作為連接公立醫(yī)院改革和分級診療建設的政策橋梁，促進供給側各項改革措施形成一個目標一致、有機統(tǒng)一的整體。
為了實現(xiàn)這一目標，建議中國首先整合三類保險。中國還應該相應建立對醫(yī)保經(jīng)辦機構的問責制度。作為社會醫(yī)療保險的主要出資方，財政部可以承擔起問責責任，要求醫(yī)保經(jīng)辦機構提高他們?yōu)閰⒈Ｈ速徺I的醫(yī)療服務的質量。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療保險買方的整合度越高，他們改變醫(yī)療服務提供系統(tǒng)的能力就越大。加拿大、日本、臺灣地區(qū)和韓國都采用了醫(yī)療保險單一支付模式，實踐證明他們擁有保障醫(yī)療服務質量、控制醫(yī)療保健支出增長的能力。
除了整合之外，中國社會醫(yī)療保險還應該逐步成為更具有戰(zhàn)略性的買方。中國需要轉變對醫(yī)院的支付方式，放棄之前的按服務收費模式，而采用按人頭收費或按病種精確計算的總額預付配合按效果支付的混合支付模式。
在這種新的模式下，一個地區(qū)將一部分醫(yī)保資金在年初以統(tǒng)一“打包”的方式支付給各級醫(yī)療機構的聯(lián)合體，將余下的醫(yī)保資金在年末用于獎勵表現(xiàn)好的醫(yī)療機構。這種形式的“捆綁”支付可以控制支出、減少提供不必要服務的激勵。得益于對不同層級醫(yī)療機構的成本的精確計算，還能鼓勵服務的整合與協(xié)調合作。
由于這種支付方式設定的基本醫(yī)療服務的價格高于初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構的成本而低于三級醫(yī)院的成本，因此三級醫(yī)院會基于經(jīng)濟利益不再熱衷于自己提供基本醫(yī)療服務，而是選擇同初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構協(xié)作，并采用節(jié)約成本的戰(zhàn)略方針，結余可給聯(lián)合體的各級醫(yī)療機構共同分配。
與此同時，由于還包含了年終獎勵機制，這種支付方式還能夠鼓勵醫(yī)療機構提高醫(yī)療質量，從事疾病預防工作。這種支付方式改革自2011年起已經(jīng)在寧夏自治區(qū)鹽池縣、海原縣持續(xù)進行了試驗，其在引導患者就近就醫(yī)、控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量方面都取得了不錯的效果。寧夏的做法對在醫(yī)療衛(wèi)生體制層面統(tǒng)籌協(xié)調推進分級診療建設和公立醫(yī)院改革具有啟示意義。
