兩票制全解密！行業(yè)洗牌或將來臨
日期：2017/2/23
2016年4月，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》中，明確提到：要求綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”。
5月12日，《關于確定第四批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市及有關工作的通知》要求，在藥品流通領域推行“兩票制”。
7月19日，衛(wèi)計委《關于印發(fā)2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》再提兩票制——在綜合醫(yī)改試點省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的藥品、耗材采購中實行“兩票制”。
9月18日，衛(wèi)計委《關于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》強調(diào)，在公立醫(yī)院藥品采購中執(zhí)行“兩票制”。
11月18日，《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》強化“兩票制”——公立醫(yī)院藥品采購逐步實行“兩票制”。
在“兩票制”的落實部署問題上，藥品又是毫無懸念的走在了前頭。截止到目前，只有廣西、北京兩省暫無消息，其他省份都通過發(fā)文或會議以及業(yè)內(nèi)消息傳出鼓勵或推行兩票制。其中安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北明確發(fā)布兩票制文件(包含業(yè)內(nèi)流傳稿)，態(tài)度堅決。在耗材領域，兩票制也在順勢推開：目前，有陜西、寧夏、海南、湖南、福建、貴州和天津明確在耗材領域推行兩票制。除了海南和天津，其他五省都是試點省份。
目前，在全國31個省份中（除港、澳、臺），福建（藥品）執(zhí)行兩票制已久，安徽、四川、青海、重慶4省在2016年實施兩票制，還有福建（耗材）、寧夏等7省將于今年正式拉開“兩票制”大幕（陜西省部分醫(yī)院已在16年執(zhí)行），江蘇在業(yè)內(nèi)流傳征求意見，廣西和北京暫無消息，剩余海南、湖北、山西等17個省份已表明態(tài)度但尚未確定落實時間。
（1）執(zhí)行范圍的特殊存在：
總體情況：國家層面要求醫(yī)改試點省份應在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，但根據(jù)目前各省已出臺或流傳的兩票制文件來看，陜西表示在城市公立醫(yī)院推行，寧夏（流傳）是在縣級（含）以上公立醫(yī)院推行，非醫(yī)改試點省多表示在醫(yī)改試點城市推行，但河北、吉林均表示在全省范圍執(zhí)行，可見各省在執(zhí)行國家政策時也會因本省實際保障供應情況而定。但隨著“兩票制”改革的要求不斷推進，加強基層配送能力或將成為各省的重點。
偏遠地區(qū)的特殊存在：
對于偏遠地區(qū)的界定，各地因地制宜，大多數(shù)省份指鄉(xiāng)鎮(zhèn)、交通不便地區(qū)或是偏遠山區(qū)，四川省將民族地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構、其他地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入考量；而安徽省的六安市、黃山市還在此前公布了明確的偏遠地區(qū)名單?；蛟S后期也會有其他地區(qū)效仿，將偏遠地區(qū)設定的更為實際。
部分品種不執(zhí)行“兩票制”的特殊存在：
（2）高值耗材做先行的特殊存在：
值得注意的是，陜西省最近在“兩票制”的推行上有了新動向。據(jù)悉，陜西省衛(wèi)計委在元旦前夕主持召開了全省藥政工作會議。在該會議上，對陜西省藥品、耗材兩票制的推行，也提出了控制配送企業(yè)數(shù)量、設置過渡期具體要求，其中“醫(yī)用耗材實行兩票制確有困難的，可先在高值醫(yī)用耗材中實施”的消息博得了一眾眼球。
（3）被緊急叫停的特殊存在：
半年前，一封寫給上海市衛(wèi)計委的公開信在業(yè)界流傳開來并廣受關注。根據(jù)公開信，此次上海要求在執(zhí)行GPO工作的同時推行兩票制，“規(guī)定中標商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位，直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據(jù)、資金、供應鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進行轉配送?！边@意味著中小型商業(yè)企業(yè)幾乎所有的市場份額都會被中標的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走，而“轉配送”的實踐則存在很多現(xiàn)實的悖論。隨即，此項工作被緊急叫停，到現(xiàn)在上海市各界對此仍是諱莫如深。
（4）試點鋪路的特殊存在：
“兩票制”的推行，是一項細致且影響深遠的工作，所以有的省份讓轄區(qū)內(nèi)縣市或某醫(yī)院先行開展試點工作，作為示范，引導其他地區(qū)統(tǒng)一實行。陜西省中醫(yī)院在10月份發(fā)布公告，擬從2016年12月1日起正式實行藥品配送“兩票制”，并把此項工作分三步實施；一月后，寶雞市發(fā)布《公立醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品耗材采購實行兩票制和完善配送工作實施意見》。這種由點到線再到面的推廣模式，如今被貴州、山東、湖北等省份采用，這或許將成為各省推行兩票制的主要方式。
（5）只有業(yè)內(nèi)傳言或毫無消息傳出的特殊存在：
截止到目前，江蘇省雖只有一絲“要求各相關單位在2016年5月5日前，結合實際提出針對‘兩票制’實施的具體意見和建議”的傳聞，但業(yè)內(nèi)也都了解江蘇省在政策執(zhí)行上步調(diào)一向較慢，也算得上是正常。廣西和北京兩省暫未有任何“兩票制”實施的風聲傳來，但北京作為京津冀采購聯(lián)盟的一員，其盟友天津和河北都已有苗頭，相信不久也會發(fā)聲。
（6）虛驚一場“一票制”的特殊存在
2016年10月份，浙江省藥品采購新平臺推進工作方案印發(fā)，要求2017年5月31日前，全省各級各類公立醫(yī)療機構分三批完成與“三流合一”藥品采購新平臺的系統(tǒng)對接工作。這在業(yè)內(nèi)引起軒然大波，被很多媒體報道認為是在為“一票制”鋪路搭橋。但是浙江省衛(wèi)計委官員出面回應，新平臺建設主要是規(guī)范藥品采購行為，與實行“一票制”不能等同。接下去，浙江省將推行藥品采購的“兩票制”。
在業(yè)內(nèi)廣為流傳的國家版《在公立醫(yī)療機構藥品集中采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）征求意見稿》中，對于“票”的界定為：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限 1 家商業(yè)公司、1 家國內(nèi)總代理，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。 具體規(guī)定由各省（區(qū)、市）制定。
目前已經(jīng)明確（或業(yè)內(nèi)流傳）如何界定“票”的有陜西、安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北。關于票的界定，大體上依據(jù)國家標準，主要分為兩種情況：可視為生產(chǎn)企業(yè)情況和可不視為一票情況，但是每個省份具體略有不同，其中陜西、重慶、四川等5省規(guī)定較為詳細，對兩種情況均作了相關說明。
備注：陜西兩票制界定信息來自于陜西省醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽光采購培訓會消息
“兩票制”已勢在必行，目前多省表示將采取必要措施，對于不執(zhí)行或規(guī)避“兩票制”的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)進行嚴懲，取消資格、列入不良記錄是普遍做法，這點符合此前業(yè)內(nèi)流傳的國家征求意見稿相關精神，而重慶表示規(guī)避“兩票制”可能“出局”，取消其藥交所會員資格。推行情況較為成熟的福建，則將其納入黑名單，可見對于兩票制的執(zhí)行力度，各省不遺余力。
從各省份時間進展以及政策文件落實來看， 2017年或將成為兩票制落實最為關鍵的一年。再加上營改增和流通整治的發(fā)酵，行業(yè)洗牌或將來臨。不管外界是怎樣評價“兩票制”的，也不管其實施還存在多少尷尬，國家心意已決，各地方只能背水一戰(zhàn)。
2016年4月，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》中，明確提到：要求綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”。
5月12日，《關于確定第四批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市及有關工作的通知》要求，在藥品流通領域推行“兩票制”。
7月19日，衛(wèi)計委《關于印發(fā)2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》再提兩票制——在綜合醫(yī)改試點省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的藥品、耗材采購中實行“兩票制”。
9月18日，衛(wèi)計委《關于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》強調(diào)，在公立醫(yī)院藥品采購中執(zhí)行“兩票制”。
11月18日，《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》強化“兩票制”——公立醫(yī)院藥品采購逐步實行“兩票制”。
在“兩票制”的落實部署問題上，藥品又是毫無懸念的走在了前頭。截止到目前，只有廣西、北京兩省暫無消息，其他省份都通過發(fā)文或會議以及業(yè)內(nèi)消息傳出鼓勵或推行兩票制。其中安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北明確發(fā)布兩票制文件(包含業(yè)內(nèi)流傳稿)，態(tài)度堅決。在耗材領域，兩票制也在順勢推開：目前，有陜西、寧夏、海南、湖南、福建、貴州和天津明確在耗材領域推行兩票制。除了海南和天津，其他五省都是試點省份。
目前，在全國31個省份中（除港、澳、臺），福建（藥品）執(zhí)行兩票制已久，安徽、四川、青海、重慶4省在2016年實施兩票制，還有福建（耗材）、寧夏等7省將于今年正式拉開“兩票制”大幕（陜西省部分醫(yī)院已在16年執(zhí)行），江蘇在業(yè)內(nèi)流傳征求意見，廣西和北京暫無消息，剩余海南、湖北、山西等17個省份已表明態(tài)度但尚未確定落實時間。
“兩票制”世界中的特殊存在
（1）執(zhí)行范圍的特殊存在：
總體情況：國家層面要求醫(yī)改試點省份應在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，但根據(jù)目前各省已出臺或流傳的兩票制文件來看，陜西表示在城市公立醫(yī)院推行，寧夏（流傳）是在縣級（含）以上公立醫(yī)院推行，非醫(yī)改試點省多表示在醫(yī)改試點城市推行，但河北、吉林均表示在全省范圍執(zhí)行，可見各省在執(zhí)行國家政策時也會因本省實際保障供應情況而定。但隨著“兩票制”改革的要求不斷推進，加強基層配送能力或將成為各省的重點。
偏遠地區(qū)的特殊存在：
對于偏遠地區(qū)的界定，各地因地制宜，大多數(shù)省份指鄉(xiāng)鎮(zhèn)、交通不便地區(qū)或是偏遠山區(qū)，四川省將民族地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構、其他地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入考量；而安徽省的六安市、黃山市還在此前公布了明確的偏遠地區(qū)名單?；蛟S后期也會有其他地區(qū)效仿，將偏遠地區(qū)設定的更為實際。
部分品種不執(zhí)行“兩票制”的特殊存在：
（2）高值耗材做先行的特殊存在：
值得注意的是，陜西省最近在“兩票制”的推行上有了新動向。據(jù)悉，陜西省衛(wèi)計委在元旦前夕主持召開了全省藥政工作會議。在該會議上，對陜西省藥品、耗材兩票制的推行，也提出了控制配送企業(yè)數(shù)量、設置過渡期具體要求，其中“醫(yī)用耗材實行兩票制確有困難的，可先在高值醫(yī)用耗材中實施”的消息博得了一眾眼球。
（3）被緊急叫停的特殊存在：
半年前，一封寫給上海市衛(wèi)計委的公開信在業(yè)界流傳開來并廣受關注。根據(jù)公開信，此次上海要求在執(zhí)行GPO工作的同時推行兩票制，“規(guī)定中標商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位，直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據(jù)、資金、供應鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進行轉配送。”這意味著中小型商業(yè)企業(yè)幾乎所有的市場份額都會被中標的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走，而“轉配送”的實踐則存在很多現(xiàn)實的悖論。隨即，此項工作被緊急叫停，到現(xiàn)在上海市各界對此仍是諱莫如深。
（4）試點鋪路的特殊存在：
“兩票制”的推行，是一項細致且影響深遠的工作，所以有的省份讓轄區(qū)內(nèi)縣市或某醫(yī)院先行開展試點工作，作為示范，引導其他地區(qū)統(tǒng)一實行。陜西省中醫(yī)院在10月份發(fā)布公告，擬從2016年12月1日起正式實行藥品配送“兩票制”，并把此項工作分三步實施；一月后，寶雞市發(fā)布《公立醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品耗材采購實行兩票制和完善配送工作實施意見》。這種由點到線再到面的推廣模式，如今被貴州、山東、湖北等省份采用，這或許將成為各省推行兩票制的主要方式。
（5）只有業(yè)內(nèi)傳言或毫無消息傳出的特殊存在：
截止到目前，江蘇省雖只有一絲“要求各相關單位在2016年5月5日前，結合實際提出針對‘兩票制’實施的具體意見和建議”的傳聞，但業(yè)內(nèi)也都了解江蘇省在政策執(zhí)行上步調(diào)一向較慢，也算得上是正常。廣西和北京兩省暫未有任何“兩票制”實施的風聲傳來，但北京作為京津冀采購聯(lián)盟的一員，其盟友天津和河北都已有苗頭，相信不久也會發(fā)聲。
（6）虛驚一場“一票制”的特殊存在
2016年10月份，浙江省藥品采購新平臺推進工作方案印發(fā)，要求2017年5月31日前，全省各級各類公立醫(yī)療機構分三批完成與“三流合一”藥品采購新平臺的系統(tǒng)對接工作。這在業(yè)內(nèi)引起軒然大波，被很多媒體報道認為是在為“一票制”鋪路搭橋。但是浙江省衛(wèi)計委官員出面回應，新平臺建設主要是規(guī)范藥品采購行為，與實行“一票制”不能等同。接下去，浙江省將推行藥品采購的“兩票制”。
在業(yè)內(nèi)廣為流傳的國家版《在公立醫(yī)療機構藥品集中采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）征求意見稿》中，對于“票”的界定為：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限 1 家商業(yè)公司、1 家國內(nèi)總代理，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。 具體規(guī)定由各省（區(qū)、市）制定。
目前已經(jīng)明確（或業(yè)內(nèi)流傳）如何界定“票”的有陜西、安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北。關于票的界定，大體上依據(jù)國家標準，主要分為兩種情況：可視為生產(chǎn)企業(yè)情況和可不視為一票情況，但是每個省份具體略有不同，其中陜西、重慶、四川等5省規(guī)定較為詳細，對兩種情況均作了相關說明。
備注：陜西兩票制界定信息來自于陜西省醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽光采購培訓會消息
“兩票制”已勢在必行，目前多省表示將采取必要措施，對于不執(zhí)行或規(guī)避“兩票制”的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)進行嚴懲，取消資格、列入不良記錄是普遍做法，這點符合此前業(yè)內(nèi)流傳的國家征求意見稿相關精神，而重慶表示規(guī)避“兩票制”可能“出局”，取消其藥交所會員資格。推行情況較為成熟的福建，則將其納入黑名單，可見對于兩票制的執(zhí)行力度，各省不遺余力。
從各省份時間進展以及政策文件落實來看， 2017年或將成為兩票制落實最為關鍵的一年。再加上營改增和流通整治的發(fā)酵，行業(yè)洗牌或將來臨。不管外界是怎樣評價“兩票制”的，也不管其實施還存在多少尷尬，國家心意已決，各地方只能背水一戰(zhàn)。
信息來源：醫(yī)藥信息鏈
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