藥品回扣犯眾怒，急推“兩票制”誰得利？
日期：2017/2/6
“兩票制”或?qū)⑵仁蛊髽I(yè)稅務(wù)管理規(guī)范，提高流通行業(yè)集中度，有一定積極作用。不過，只要公立醫(yī)院人事薪酬制度沒有根本改革，藥品流通黑洞就有空間。行業(yè)人士甚至擔憂兩票制誤傷部分低價好藥。
《財經(jīng)》記者 曹凱/文 王小/編輯
2017年1月9日，國務(wù)院多個部委聯(lián)合推出新政，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中要逐步實行“兩票制”，綜合醫(yī)改試點省和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)要率先實行“兩票制”，要求2018年全面推開“兩票制”。
“兩票制”是最近十年醫(yī)藥行業(yè)的一個常用語。本質(zhì)上，“兩票制”是對現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標采購制度打的一個補丁，希望通過流通環(huán)節(jié)稅務(wù)規(guī)范來緩解藥價虛高、藥品回扣等難題。
2016年歲末，央視曝光湖南、上海等地公立醫(yī)院醫(yī)生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。自從上世紀八九十年代，這個難題在中國已經(jīng)是個公開的秘密，只是全社會對此都無計可施。輿論對虛高藥價的新一輪鞭撻，客觀上為“兩票制”的推出作了鋪墊。
盡管政府部門對其寄予厚望，不過也有業(yè)內(nèi)人士擔心，兩票制有利于大型批發(fā)企業(yè)進一步跑馬圈地，促使流通行業(yè)生態(tài)變化；但是兩票制不一定能實現(xiàn)其本意——降低藥品價格，抑制虛高藥價。
“兩票制”跟藥品招標采購密切相關(guān)。
中國公立醫(yī)院每年通過藥品招標采購將近萬億規(guī)模的藥品，成為行業(yè)利益博弈點。生產(chǎn)企業(yè)投標，指定配送商，醫(yī)院只能向指定配送商進貨。藥品出廠進入物流倉儲基地，再由配送商轉(zhuǎn)運，這已經(jīng)是中國藥品物流的基本格局。
物流程序很簡單，但其背后交易環(huán)節(jié)復雜，中間夾著層層代理商。中國公立醫(yī)院使用的一部分高價藥品，出廠價和零售價懸殊極大。巨大的價格差看似被各級中間商獲得，實際上，尋租官員、索取回扣的醫(yī)院管理者和醫(yī)生也從中間商處切走很大一塊，所謂醫(yī)藥合謀。
為了遮掩官員尋租和醫(yī)生回扣的高昂成本，藥品流通行業(yè)的稅務(wù)發(fā)票貓膩很多。從業(yè)者為了發(fā)票到處鉆營，私下買賣發(fā)票情況多發(fā)，合規(guī)的“假發(fā)票”橫飛。按照國家食藥監(jiān)總局公布的數(shù)據(jù)，2015年11月底全國有藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬家，其中少數(shù)為配送企業(yè)，大多數(shù)為代理批發(fā)企業(yè)。一些所謂的代理批發(fā)，純粹是為了讓交易和稅票復雜而存在的。
因此，中國醫(yī)藥流通行業(yè)呈現(xiàn)“小散亂”格局。2015年中國最大三家批發(fā)企業(yè)所占市場份額為33.5%。中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬曾經(jīng)撰文提到，美國3家最大藥品批發(fā)企業(yè)所占市場份額高達九成以上，美國國內(nèi)批發(fā)企業(yè)70多家。
于是，部分業(yè)內(nèi)人士自然而然地認為，規(guī)范企業(yè)稅務(wù)發(fā)票，壓縮流通環(huán)節(jié)，就可以壓縮價格差。在推崇“兩票制”的專家看來，生產(chǎn)企業(yè)到流通商交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票；流通商到醫(yī)院交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票，比較合理；從工廠到醫(yī)院三票、四票、五票不可取。
據(jù)《財經(jīng)》記者了解，早在2007年，廣東省公立醫(yī)院藥品招標中就提出“兩票制”，規(guī)范稅務(wù)發(fā)票和流通環(huán)節(jié)，治理藥價虛高。后因醫(yī)藥企業(yè)反對，這一方案無疾而終。到2012年前后，恰逢藥品流通企業(yè)認證的規(guī)范（GSP）修訂，“兩票制”再次引起行業(yè)熱議。
福建省是目前全國唯一一個真正全面實施“兩票制”的省份，從2012年開始全省貫徹落實。
在1月9日的新聞發(fā)布會上，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年指出，“‘兩票制’實行以后，整個流通環(huán)節(jié)透明化了，藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院，醫(yī)院進的是什么價，賣的是什么價，這個中間過程開兩票，稅務(wù)部門就能夠看到每一票到底加了多少價。整個流通環(huán)節(jié)透明化，有利于我們及時發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)的開票，給予打擊處理?！?
衛(wèi)生、藥監(jiān)、稅務(wù)多部門出手，政府強推“兩票制”，規(guī)范稅務(wù)發(fā)票，企業(yè)退無可退。湖南一家醫(yī)藥企業(yè)的市場部負責人告訴《財經(jīng)》記者，自家企業(yè)其實四五年前就已經(jīng)接近于政府要求的“兩票制”，即使政府不強推，一部分企業(yè)的發(fā)票管理其實也越來越簡單，尤其是一些回扣空間有限的低價普藥品種。
近年來，隨著公立醫(yī)院藥房外包盛行，一些大型批發(fā)企業(yè)收購大量地方性小型批發(fā)企業(yè)，承接公立醫(yī)院藥房外包業(yè)務(wù)，在全國范圍內(nèi)跑馬圈地?！皟善敝啤被?qū)⒓铀龠@一進程。福建的探索已經(jīng)證明，藥品批發(fā)企業(yè)因為“兩票制”進一步集中。2012年實行“兩票制”以后，該省藥品配送企業(yè)由200多家逐漸減少到60多家。
前述藥企市場部負責人就明確指出，國藥、上藥、華潤等國內(nèi)大型國有背景流通企業(yè)將從中獲利。
除此之外，一部分藥品代理企業(yè)也可能會投入到大型流通企業(yè)的懷抱。北京鼎臣管理咨詢有限責任公司總經(jīng)理史立臣就指出：“一些小型商業(yè)企業(yè)會向大型商業(yè)企業(yè)靠攏，身份上作為大型商業(yè)企業(yè)的業(yè)務(wù)部門，成為其銷售團隊。不過，盡管換了一種身份，但是在區(qū)域醫(yī)藥市場上活躍的還是他們?！?
有主管官員曾公開表示，數(shù)量多達上萬家的流通企業(yè)，“減少到3000家比較理想”。但實際上，這種減少不是短期內(nèi)就能輕松實現(xiàn)的。
藥品流通行業(yè)集中化將是一個緩慢過程。前述藥企負責人認為，一些批發(fā)企業(yè)確實掌握了渠道和終端資源，生產(chǎn)企業(yè)的新產(chǎn)品想要打開區(qū)域市場局面，就是要依靠它們。也就是說，小企業(yè)還是能憑借其在區(qū)域市場積累的關(guān)系，繼續(xù)活下去。
此外，批發(fā)企業(yè)小散亂、流通環(huán)節(jié)多的根本原因不是稅務(wù)監(jiān)管不力。
在歐美發(fā)達國家，醫(yī)院幾乎不銷售藥品，藥品主要從藥店銷售。而在中國，公立醫(yī)院普遍銷售藥品，藥品器械銷售收入在公立醫(yī)院收入中超過5成以上，占比相當高，醫(yī)院沒有自斷財路的積極性。
與此同時，中國八成以上的藥品是通過公立醫(yī)院銷售出去的，這導致藥品批發(fā)企業(yè)沒有跟醫(yī)院討價還價的能力，醫(yī)院動輒拖欠藥企貨款數(shù)年以上；患者面對醫(yī)院也沒有太多的選擇權(quán)，不僅大處方橫行，而且越是價高的藥銷售越好。
種種因素疊加，醫(yī)院和醫(yī)生從藥品銷售中獲益，成為長期的行業(yè)潛規(guī)則。朱恒鵬早就指出，中國的藥品回扣問題不單純是藥品價格問題，還跟公立醫(yī)院人事、薪酬制度綁定。
前述藥企負責人王某也指出，公立醫(yī)院人事薪酬制度不變，醫(yī)生不會真正對自己的診療行為負責；加之回扣已經(jīng)成為部分醫(yī)生的剛性需求，短期內(nèi)“戒不掉”。
王某反而擔憂，一些低價藥品因為稅務(wù)成本和其他成本增加，利潤可能進一步壓縮，甚至可能被排擠出市場；這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價值比較高的藥品。至于那些本來定價就高的品種，仍然有一定利潤空間，回扣空間也依然存在。為了提高銷量，部分企業(yè)和銷售人員“戒不掉”帶金銷售的沖動。
此外，福建自2012年以來執(zhí)行兩票制，《財經(jīng)》雜志根據(jù)該省多起醫(yī)藥腐敗案件反映情況來看，流通領(lǐng)域基本犯罪特征與其他地區(qū)并沒有本質(zhì)區(qū)別。盡管只有兩票，部分醫(yī)藥代表或者小型企業(yè)依然以大型流通企業(yè)名義銷售藥品，并從中獲取提成，其實并沒有消失，依然存在“掛靠”，也可視為一種“代理”。
由于藥品回扣和藥價虛高的深層機制存在，中國醫(yī)藥市場銷售“全民代理、萬業(yè)售藥”亂象，短期內(nèi)不會大變。
此外，通過“兩票制”強化稅務(wù)監(jiān)管，有可能迫使部分企業(yè)尋找新的規(guī)避風險的方法。有行業(yè)人士指出，隨著“兩票制”逼近，所謂“合同銷售組織（CSO）”公司開始冒出來；業(yè)界熟知的低底價高返利的操作方法可能會有變化。這樣一些變化的影響，有待于繼續(xù)觀察。
“兩票制”或?qū)⑵仁蛊髽I(yè)稅務(wù)管理規(guī)范，提高流通行業(yè)集中度，有一定積極作用。不過，只要公立醫(yī)院人事薪酬制度沒有根本改革，藥品流通黑洞就有空間。行業(yè)人士甚至擔憂兩票制誤傷部分低價好藥。
《財經(jīng)》記者 曹凱/文 王小/編輯
2017年1月9日，國務(wù)院多個部委聯(lián)合推出新政，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中要逐步實行“兩票制”，綜合醫(yī)改試點省和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)要率先實行“兩票制”，要求2018年全面推開“兩票制”。
“兩票制”是最近十年醫(yī)藥行業(yè)的一個常用語。本質(zhì)上，“兩票制”是對現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標采購制度打的一個補丁，希望通過流通環(huán)節(jié)稅務(wù)規(guī)范來緩解藥價虛高、藥品回扣等難題。
2016年歲末，央視曝光湖南、上海等地公立醫(yī)院醫(yī)生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。自從上世紀八九十年代，這個難題在中國已經(jīng)是個公開的秘密，只是全社會對此都無計可施。輿論對虛高藥價的新一輪鞭撻，客觀上為“兩票制”的推出作了鋪墊。
盡管政府部門對其寄予厚望，不過也有業(yè)內(nèi)人士擔心，兩票制有利于大型批發(fā)企業(yè)進一步跑馬圈地，促使流通行業(yè)生態(tài)變化；但是兩票制不一定能實現(xiàn)其本意——降低藥品價格，抑制虛高藥價。
“兩票制”跟藥品招標采購密切相關(guān)。
中國公立醫(yī)院每年通過藥品招標采購將近萬億規(guī)模的藥品，成為行業(yè)利益博弈點。生產(chǎn)企業(yè)投標，指定配送商，醫(yī)院只能向指定配送商進貨。藥品出廠進入物流倉儲基地，再由配送商轉(zhuǎn)運，這已經(jīng)是中國藥品物流的基本格局。
物流程序很簡單，但其背后交易環(huán)節(jié)復雜，中間夾著層層代理商。中國公立醫(yī)院使用的一部分高價藥品，出廠價和零售價懸殊極大。巨大的價格差看似被各級中間商獲得，實際上，尋租官員、索取回扣的醫(yī)院管理者和醫(yī)生也從中間商處切走很大一塊，所謂醫(yī)藥合謀。
為了遮掩官員尋租和醫(yī)生回扣的高昂成本，藥品流通行業(yè)的稅務(wù)發(fā)票貓膩很多。從業(yè)者為了發(fā)票到處鉆營，私下買賣發(fā)票情況多發(fā)，合規(guī)的“假發(fā)票”橫飛。按照國家食藥監(jiān)總局公布的數(shù)據(jù)，2015年11月底全國有藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬家，其中少數(shù)為配送企業(yè)，大多數(shù)為代理批發(fā)企業(yè)。一些所謂的代理批發(fā)，純粹是為了讓交易和稅票復雜而存在的。
因此，中國醫(yī)藥流通行業(yè)呈現(xiàn)“小散亂”格局。2015年中國最大三家批發(fā)企業(yè)所占市場份額為33.5%。中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬曾經(jīng)撰文提到，美國3家最大藥品批發(fā)企業(yè)所占市場份額高達九成以上，美國國內(nèi)批發(fā)企業(yè)70多家。
于是，部分業(yè)內(nèi)人士自然而然地認為，規(guī)范企業(yè)稅務(wù)發(fā)票，壓縮流通環(huán)節(jié)，就可以壓縮價格差。在推崇“兩票制”的專家看來，生產(chǎn)企業(yè)到流通商交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票；流通商到醫(yī)院交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票，比較合理；從工廠到醫(yī)院三票、四票、五票不可取。
據(jù)《財經(jīng)》記者了解，早在2007年，廣東省公立醫(yī)院藥品招標中就提出“兩票制”，規(guī)范稅務(wù)發(fā)票和流通環(huán)節(jié)，治理藥價虛高。后因醫(yī)藥企業(yè)反對，這一方案無疾而終。到2012年前后，恰逢藥品流通企業(yè)認證的規(guī)范（GSP）修訂，“兩票制”再次引起行業(yè)熱議。
福建省是目前全國唯一一個真正全面實施“兩票制”的省份，從2012年開始全省貫徹落實。
在1月9日的新聞發(fā)布會上，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年指出，“‘兩票制’實行以后，整個流通環(huán)節(jié)透明化了，藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院，醫(yī)院進的是什么價，賣的是什么價，這個中間過程開兩票，稅務(wù)部門就能夠看到每一票到底加了多少價。整個流通環(huán)節(jié)透明化，有利于我們及時發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)的開票，給予打擊處理?！?/span>
衛(wèi)生、藥監(jiān)、稅務(wù)多部門出手，政府強推“兩票制”，規(guī)范稅務(wù)發(fā)票，企業(yè)退無可退。湖南一家醫(yī)藥企業(yè)的市場部負責人告訴《財經(jīng)》記者，自家企業(yè)其實四五年前就已經(jīng)接近于政府要求的“兩票制”，即使政府不強推，一部分企業(yè)的發(fā)票管理其實也越來越簡單，尤其是一些回扣空間有限的低價普藥品種。
近年來，隨著公立醫(yī)院藥房外包盛行，一些大型批發(fā)企業(yè)收購大量地方性小型批發(fā)企業(yè)，承接公立醫(yī)院藥房外包業(yè)務(wù)，在全國范圍內(nèi)跑馬圈地?！皟善敝啤被?qū)⒓铀龠@一進程。福建的探索已經(jīng)證明，藥品批發(fā)企業(yè)因為“兩票制”進一步集中。2012年實行“兩票制”以后，該省藥品配送企業(yè)由200多家逐漸減少到60多家。
前述藥企市場部負責人就明確指出，國藥、上藥、華潤等國內(nèi)大型國有背景流通企業(yè)將從中獲利。
除此之外，一部分藥品代理企業(yè)也可能會投入到大型流通企業(yè)的懷抱。北京鼎臣管理咨詢有限責任公司總經(jīng)理史立臣就指出：“一些小型商業(yè)企業(yè)會向大型商業(yè)企業(yè)靠攏，身份上作為大型商業(yè)企業(yè)的業(yè)務(wù)部門，成為其銷售團隊。不過，盡管換了一種身份，但是在區(qū)域醫(yī)藥市場上活躍的還是他們。”
有主管官員曾公開表示，數(shù)量多達上萬家的流通企業(yè)，“減少到3000家比較理想”。但實際上，這種減少不是短期內(nèi)就能輕松實現(xiàn)的。
藥品流通行業(yè)集中化將是一個緩慢過程。前述藥企負責人認為，一些批發(fā)企業(yè)確實掌握了渠道和終端資源，生產(chǎn)企業(yè)的新產(chǎn)品想要打開區(qū)域市場局面，就是要依靠它們。也就是說，小企業(yè)還是能憑借其在區(qū)域市場積累的關(guān)系，繼續(xù)活下去。
此外，批發(fā)企業(yè)小散亂、流通環(huán)節(jié)多的根本原因不是稅務(wù)監(jiān)管不力。
在歐美發(fā)達國家，醫(yī)院幾乎不銷售藥品，藥品主要從藥店銷售。而在中國，公立醫(yī)院普遍銷售藥品，藥品器械銷售收入在公立醫(yī)院收入中超過5成以上，占比相當高，醫(yī)院沒有自斷財路的積極性。
與此同時，中國八成以上的藥品是通過公立醫(yī)院銷售出去的，這導致藥品批發(fā)企業(yè)沒有跟醫(yī)院討價還價的能力，醫(yī)院動輒拖欠藥企貨款數(shù)年以上；患者面對醫(yī)院也沒有太多的選擇權(quán)，不僅大處方橫行，而且越是價高的藥銷售越好。
種種因素疊加，醫(yī)院和醫(yī)生從藥品銷售中獲益，成為長期的行業(yè)潛規(guī)則。朱恒鵬早就指出，中國的藥品回扣問題不單純是藥品價格問題，還跟公立醫(yī)院人事、薪酬制度綁定。
前述藥企負責人王某也指出，公立醫(yī)院人事薪酬制度不變，醫(yī)生不會真正對自己的診療行為負責；加之回扣已經(jīng)成為部分醫(yī)生的剛性需求，短期內(nèi)“戒不掉”。
王某反而擔憂，一些低價藥品因為稅務(wù)成本和其他成本增加，利潤可能進一步壓縮，甚至可能被排擠出市場；這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價值比較高的藥品。至于那些本來定價就高的品種，仍然有一定利潤空間，回扣空間也依然存在。為了提高銷量，部分企業(yè)和銷售人員“戒不掉”帶金銷售的沖動。
此外，福建自2012年以來執(zhí)行兩票制，《財經(jīng)》雜志根據(jù)該省多起醫(yī)藥腐敗案件反映情況來看，流通領(lǐng)域基本犯罪特征與其他地區(qū)并沒有本質(zhì)區(qū)別。盡管只有兩票，部分醫(yī)藥代表或者小型企業(yè)依然以大型流通企業(yè)名義銷售藥品，并從中獲取提成，其實并沒有消失，依然存在“掛靠”，也可視為一種“代理”。
由于藥品回扣和藥價虛高的深層機制存在，中國醫(yī)藥市場銷售“全民代理、萬業(yè)售藥”亂象，短期內(nèi)不會大變。
此外，通過“兩票制”強化稅務(wù)監(jiān)管，有可能迫使部分企業(yè)尋找新的規(guī)避風險的方法。有行業(yè)人士指出，隨著“兩票制”逼近，所謂“合同銷售組織（CSO）”公司開始冒出來；業(yè)界熟知的低底價高返利的操作方法可能會有變化。這樣一些變化的影響，有待于繼續(xù)觀察。
信息來源：萬英會
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