國務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研「湛江模式」，什么是「湛江模式」？
日期：2015/4/12
10日至11日，國務(wù)院醫(yī)改辦副司長姚建紅一行對醫(yī)保“湛江模式”進(jìn)行為期兩天調(diào)研。
據(jù)了解，2009年，湛江市在充分利用原有醫(yī)保管理服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，改進(jìn)服務(wù)方式，提高管理效率，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并引入商業(yè)保險(xiǎn)參與管理。2012年又率先開展城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，逐步在欠發(fā)達(dá)地區(qū)走出了一條“城鄉(xiāng)一體，市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保新路子。
湛江市副市長梁志鵬表示，湛江市不斷創(chuàng)新醫(yī)?！罢拷Ｊ健保貏e是建立大病保險(xiǎn)制度，并通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等“三醫(yī)”聯(lián)動，讓城鄉(xiāng)醫(yī)保更好地發(fā)揮杠桿作用。積極引導(dǎo)群眾根據(jù)診療需要合理就醫(yī)，逐步健全“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度，讓參保人員能得到更廉價(jià)、便捷、及時(shí)、安全的醫(yī)療服務(wù)，有力地推動醫(yī)改進(jìn)一步深化。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面，湛江市的作法是嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，同時(shí)建立大病醫(yī)保信息通報(bào)制度和保險(xiǎn)承辦激勵(lì)約束機(jī)制。
湛江市社會保險(xiǎn)基金管理局局長馮志強(qiáng)介紹說，以改革付費(fèi)方式為突破口，結(jié)合醫(yī)?；鸬某惺苣芰σ约搬t(yī)療衛(wèi)生資源的分布實(shí)際，建立完善了“總量控制、病種加定額，按月預(yù)付，年終清算，合理補(bǔ)償”的支付制度。扭轉(zhuǎn)了當(dāng)初醫(yī)保資金支付大虧損的局面，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金收支平衡的總體目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參?；颊呷胶椭C共處及醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
馮志強(qiáng)稱，由政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的大病醫(yī)保制度，在拓展和延伸基本醫(yī)療保障功能，有效地緩解參保居民“因病返貧、因病致貧”的方面，已經(jīng)取得了實(shí)實(shí)在在的成效。
目前，湛江市醫(yī)保覆蓋率達(dá)98%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一、二、三類醫(yī)院報(bào)銷比例分別為85%、80%、70%、50%，大病保險(xiǎn)最高支付限額一檔提高到30萬元，二檔50萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施普通門診統(tǒng)籌。
那么，什么是「湛江模式」？以下是來自《瞭望》新聞周刊2014年的報(bào)道，供你參考（其實(shí)，看了也白看，我看了幾遍，沒看出醫(yī)保費(fèi)用究竟是如何省下的？僅僅是商保介入管理并承接大病醫(yī)保嗎？群眾為何不多花一分錢？藥價(jià)下降了嗎？醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用呢？這些實(shí)操細(xì)節(jié)更是沒有展現(xiàn)。誰能給我一下答案？歡迎探討留言）
醫(yī)?！罢拷Ｊ健?，初步實(shí)現(xiàn)了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫(yī)改格局。作為全國率先探索醫(yī)療大病保險(xiǎn)、率先引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的湛江，在先行先試提供一系列改革經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也正面臨一些新問題新考驗(yàn)。其中醫(yī)保信息化水平不高、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制欠完善、基層經(jīng)辦力量薄弱等難題成為制約湛江深化醫(yī)改的瓶頸。
探索醫(yī)保改革的“湛江模式”
廣東省湛江市是一個(gè)人均GDP僅為全國平均水平70%的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，約有800萬人口，民生負(fù)擔(dān)相對較重。正是基于市情和財(cái)力的考量，湛江市結(jié)合實(shí)際創(chuàng)建了醫(yī)?！罢拷Ｊ健?，初步實(shí)現(xiàn)了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫(yī)改格局。
“湛江模式”之所以能取得成功，一是實(shí)行市級統(tǒng)籌，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化;二是將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會保障體系，通過保險(xiǎn)公司提供大額補(bǔ)充保險(xiǎn)。
本刊記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，過去，湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合是兩套體系、兩項(xiàng)制度獨(dú)立運(yùn)行，其中新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，縣辦縣統(tǒng)籌;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由勞動保障部門管理、實(shí)行市級統(tǒng)籌。兩套體系分割運(yùn)行、政出多門，既浪費(fèi)行政資源，又影響管理服務(wù)水平和保障水平的提高。
為此，湛江市從2009年1月起整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，實(shí)行“兩網(wǎng)合一”，統(tǒng)一歸口到湛江市人社局管理，由社保部門具體經(jīng)辦。真正建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。2014年湛江醫(yī)保覆蓋面達(dá)98.7%。
實(shí)行城鄉(xiāng)一體和市級統(tǒng)籌，更大程度上發(fā)揮了社會保險(xiǎn)大數(shù)法則作用，使基金共濟(jì)水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到全面提高，醫(yī)療保障水平大幅提升。近幾年來，湛江市參保人數(shù)、住院率和醫(yī)療費(fèi)用支出逐年遞增。群眾住院實(shí)際平均報(bào)銷比例從2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。
按照“政府主導(dǎo)、資源整合、業(yè)務(wù)對接”的原則，湛江市又通過政府招投標(biāo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)，并合同約定彈性解決基金盈虧問題，即由人保健康公司在盈虧3%的范圍內(nèi)自我平衡。引入商業(yè)保險(xiǎn)的初衷在于“政府不增加投入，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的條件下，提高參保人員的保障水平”。
湛江社會保險(xiǎn)基金管理局局長馮志強(qiáng)說，引入市場機(jī)制參與，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)技術(shù)、設(shè)備、人才等優(yōu)勢，實(shí)行專業(yè)化管理，彌補(bǔ)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理力量的不足，既提高管理效率，又減少政府直接成本。據(jù)湛江人保公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，保險(xiǎn)公司組建了約150人的服務(wù)團(tuán)隊(duì)與湛江社?；鸸芾砭致?lián)合辦公，并經(jīng)常去醫(yī)院開展巡查審核，大幅減輕了社?；鸸芾砭值膲毫Γ行Э刂屏诉\(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。
商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)大幅度提升了湛江市醫(yī)保的保障能力，有效提高了醫(yī)療保障水平，緩解了因病返貧、因病致貧的問題，促進(jìn)了互助共濟(jì)和社會公平。數(shù)據(jù)顯示，2013年有5638人享受大病保險(xiǎn)待遇，報(bào)銷金額1476萬元，其中補(bǔ)助1萬元以上的有345人，最高1人補(bǔ)助了12萬元。
2013年3月，廣東省政府下發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知，要求完善和推廣“湛江模式”。同年11月，由國家人社部組織召開的全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會上，湛江市作了大病保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)介紹，由政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的大病保險(xiǎn)制度得到充分肯定。國內(nèi)不少城市也紛紛學(xué)習(xí)、借鑒、推進(jìn)湛江模式。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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