湖北藥房托管完整調(diào)查，真相浮出！不服就來辯論！
日期：2015/4/12
近日，又有媒體曝出，某上市公司和合作方托管藥房后，對(duì)配送商、藥企收受返點(diǎn)的新聞。藥房托管到底給行業(yè)何種影響？其利弊如何？
湖北省是唯一一個(gè)出臺(tái)藥房托管政策的省份，此前，賽柏藍(lán)曾經(jīng)和大家分享過89家藥企的聯(lián)名反對(duì)湖北推廣藥房托管的信息，近日我們又收到湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的對(duì)湖北藥房托管的情況一份說明，對(duì)湖北藥房托管利弊進(jìn)行了詳細(xì)分析，并且認(rèn)為湖北省的政策規(guī)范了藥房托管，有積極的作用。湖北藥房托管到底是好還是不好？我們看到了兩種聲音。
其主要內(nèi)容有：
1，藥房托管抑制商業(yè)賄賂
2，藥品巨大利潤(rùn)空間支持保證金費(fèi)用、返點(diǎn)等足夠了。
3.藥房托管降低了藥價(jià)
4，巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過高的藥價(jià)折扣擠壓了受托企業(yè)的合理利潤(rùn)，增加了受托企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于沒有政策規(guī)定，還存在法律風(fēng)險(xiǎn)。
5，藥房托管是政府管制政策的倒逼下結(jié)果，建議放開藥品購銷加成（差價(jià)）率管制，
以下是報(bào)告主要內(nèi)容。理越辯越明，事越說越清。如果你對(duì)湖北醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的這份報(bào)告持不同意見，歡迎來辯論，我們?cè)敢饫^續(xù)發(fā)表你的觀點(diǎn)。
一、藥房托管的概念及我省藥房托管的概況
藥房托管一般是指醫(yī)院在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，通過契約形式將藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力并能承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)藥企業(yè)去有償經(jīng)營和管理的一種經(jīng)營活動(dòng)。還有通過公開招標(biāo)選擇一至數(shù)家供應(yīng)商給醫(yī)院集中配送藥品，醫(yī)院收取供應(yīng)商巨額履約、質(zhì)量保證金或藥價(jià)折扣的經(jīng)營活動(dòng)稱為藥房托管。
湖北省衛(wèi)計(jì)委于2014年6月對(duì)全省公立醫(yī)院藥房托管現(xiàn)狀進(jìn)行了專題調(diào)研并出具了調(diào)研報(bào)告。全省實(shí)施藥房托管和藥品集中配送的醫(yī)院共有123家，其中，實(shí)施藥房托管的有13家（二級(jí)醫(yī)院9家，三級(jí)醫(yī)院4家）；實(shí)施藥品集中配送的有110家（二級(jí)醫(yī)院82家，三級(jí)醫(yī)院28家）。
二、藥房托管對(duì)相關(guān)各方的影響
（一）對(duì)作為被托管方醫(yī)院的影響
1、獲得年藥品采購金額1倍以上的巨額保證金或藥價(jià)8-20%的折扣，可以用于醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。
2、減少采購、驗(yàn)收、入庫和結(jié)算等環(huán)節(jié)的工作量和人工成本。
3、由于對(duì)醫(yī)院的供貨藥品價(jià)格都是省級(jí)集中招標(biāo)采購確定且不得二次議價(jià)，藥房托管以后，托管方的藥品經(jīng)營企業(yè)支付了巨額的保證金，需要承擔(dān)較大的資金成本，在這種情況下供應(yīng)商將會(huì)壓縮藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)醫(yī)生的促銷成本，遏制了不合理用藥的現(xiàn)象，促進(jìn)了醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的管理。
（二）對(duì)藥品原有供應(yīng)商及受托供應(yīng)商的影響
1、影響了原供應(yīng)商的利益，原供應(yīng)商不得不拿出部分利潤(rùn)與藥房受托供應(yīng)商合作，借助其渠道在醫(yī)院繼續(xù)銷售代理的藥品。
2、受托的供應(yīng)商承擔(dān)巨額履約保證金的資金成本，一般會(huì)向上游供應(yīng)商（生產(chǎn)企業(yè)或總代理商）轉(zhuǎn)移。
3、受托的供應(yīng)商與原供應(yīng)商相比更多從整體收益考慮，而較少考慮單個(gè)藥品的利率，給醫(yī)院供應(yīng)的藥品更有保障，訂單響應(yīng)及藥品配送速度更快捷。
（三）對(duì)所在醫(yī)院醫(yī)生的影響
1、由于供應(yīng)商付出了巨大的資金成本藥品利潤(rùn)空間壓縮，醫(yī)生收到藥品回扣的相應(yīng)減少，醫(yī)生處方行為受回扣刺激的影響減弱。
2、醫(yī)院將藥房托管后獲得的額外利潤(rùn)獎(jiǎng)勵(lì)給了醫(yī)生，醫(yī)生明著的收入增加，增強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的管理。
三、形成藥房托管的原因分析
（一）政策性因素是主因
藥品加成管制（順價(jià)加價(jià)15%和零差率）政策讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“藥品采購價(jià)格越高、獲利越多”，讓“價(jià)格虛高有回扣的藥品淘汰無回扣的藥品，回扣空間大的藥品淘汰回扣空間小的藥品”，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)開展“高定價(jià)、大回扣”的非法隱性交易競(jìng)爭(zhēng)。在藥品回扣的直接刺激下，過度用藥泛濫成災(zāi)，醫(yī)患沖突愈演愈烈。
由于順價(jià)加價(jià)15%、零差率這兩個(gè)政策又不允許醫(yī)院公開的賣藥賺錢，一些醫(yī)院尤其是綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院的院長(zhǎng)們只得借助藥房托管之機(jī)和受托藥企之手，壓縮藥品的回扣空間，從而遏制醫(yī)生收受藥品回扣的嚴(yán)重問題。將給醫(yī)生暗中收受的回扣變成醫(yī)院公開獲取的利益，就對(duì)醫(yī)生收受藥品回扣起到釜底抽薪的作用，此舉就能將醫(yī)藥代表趕出醫(yī)院，讓醫(yī)生免受回扣誘惑轉(zhuǎn)而合理用藥。
（二）經(jīng)濟(jì)因素
有些醫(yī)院因更新改造、擴(kuò)大規(guī)模，需要大量的資金，在政府投入有限的情況下，通過向受托藥企收取一定數(shù)額的托管費(fèi)、履約保證金（無息貸款）、藥品折扣或延長(zhǎng)藥品付款周期等方式籌集資金，用于醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。
四、藥房托管是商業(yè)賄賂還是抑制了商業(yè)賄賂
（一）有關(guān)商業(yè)賄賂的法律法規(guī)：
“兩高”聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，利用開處方的職務(wù)便利，以各種名義非法收受醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方財(cái)物，為醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方謀取利益，數(shù)額較大的”，同時(shí)規(guī)定：“接受方是否利用職務(wù)上的便利為提供方謀取利益?！笔桥卸ㄉ虡I(yè)賄賂的主要依據(jù)。
國家工商局《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》中明確：商業(yè)賄賂嚴(yán)格的構(gòu)成要件之一是“客觀上采用了以秘密給付財(cái)物或其它手段賄賂對(duì)方單位或個(gè)人行為”?！霸诂F(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，其手段主要表現(xiàn)為‘回扣’，即經(jīng)營者暗中從賬外向交易對(duì)方或其他影響交易行為的單位或個(gè)人秘密支付錢財(cái)或給予其他好處的行為?！?/span>
（二）“為提供方謀求利益”和“賬外秘密給付”是商業(yè)賄賂犯罪的主觀意圖和客觀手段。
1、醫(yī)院實(shí)施藥房托管的目的完全是為了醫(yī)院自身獲取更大的利益，其實(shí)際結(jié)果也是增加了自身收益，不存在為藥品提供方（受托方）謀求利益的主觀意圖。
2、無論是履約保證金還是藥品折扣都寫入了藥房托管的招標(biāo)公告，醫(yī)院在實(shí)際操作中也是明著入賬，屬于“賬內(nèi)的明折明扣”，不是“帳外秘密給付”。
3、從藥房托管的主觀意圖和客觀實(shí)施手段這兩個(gè)商業(yè)賄賂的構(gòu)成要件來看，藥房托管完全不存在商業(yè)賄賂的問題。
（三）藥房托管事實(shí)上抑制了商業(yè)賄賂
從藥房托管的實(shí)踐可以清楚地看出，由于受托藥企要承擔(dān)巨額履約保證金的資金成本并給醫(yī)院藥價(jià)折扣，這些只能從壓縮藥品回扣空間獲得，而壓縮了藥品回扣空間事實(shí)上抑制了商業(yè)賄賂。
六、藥房托管對(duì)醫(yī)院藥品供應(yīng)的利弊分析
（一）有利的方面
1、托管醫(yī)院在采購成本下降后，大多采取了降價(jià)惠民的政策，彰顯了藥房托管的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值。
省衛(wèi)計(jì)委調(diào)研專班從實(shí)施藥房托管的醫(yī)院了解到，藥房托管后藥品費(fèi)用有所降低。如武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院、孝感市孝昌縣人民醫(yī)院、鐘祥市人民醫(yī)院?jiǎn)螐執(zhí)幏剿幤方痤~分別從實(shí)施托管前137元、114元、120元降至托管后129元、92元、115元，住院人均費(fèi)用分別從4350元、4679元、5008元降至4593元、4000元、4666元，門診人均費(fèi)用分別從147元、285元、167元降至145元、282元、160元。
荊州市惠民醫(yī)院藥房實(shí)施全托管后，執(zhí)行藥品最低平均價(jià)，各種藥品價(jià)格均低于市場(chǎng)零售藥店15%到20%。鄂州市四家公立醫(yī)院實(shí)行藥房托管后每年預(yù)計(jì)給患者讓利4000萬元以上，鄂州市三醫(yī)院實(shí)施藥房托管后藥品銷售價(jià)格比藥房托管前降低了27%。鐘祥市人民醫(yī)院藥品采購價(jià)在省中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上下降8%以上，日均讓利1.1萬元。黃石市一醫(yī)院、二醫(yī)院、四醫(yī)院、五醫(yī)院、中醫(yī)院從2010年起，先后實(shí)行藥品集中配送，每年在藥品上讓利老百姓4500萬元。
2、醫(yī)院缺貨品種減少，供應(yīng)更有保障
醫(yī)院托管前雖有幾十甚至上百個(gè)藥品供應(yīng)商，但由于他們都去爭(zhēng)搶回扣空間大，促銷費(fèi)用多，銷量大的臨床品種，導(dǎo)致許多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的常用藥品供應(yīng)斷檔。在一個(gè)或數(shù)個(gè)供應(yīng)商托管醫(yī)院藥房后，他們獨(dú)自或依據(jù)品種或品類分工，承擔(dān)自己那部分的藥品供應(yīng)，醫(yī)院藥品的整體供應(yīng)相較托管前更具組織性。另外，受托方一般是有一定經(jīng)營實(shí)力和社會(huì)影響的藥企，他們追求的是整體收益而非少數(shù)幾個(gè)品種贏虧，這些綜合因素使得托管后的醫(yī)院藥品供應(yīng)更有保障。
3、醫(yī)院訂單相對(duì)集中，供貨速度加快
藥房托管后，醫(yī)院藥品訂單由原來發(fā)向幾十家上百家現(xiàn)集中發(fā)到一家或數(shù)家供應(yīng)商，醫(yī)院發(fā)出采購訂單的速度更快，而受托藥企的接單處理和配送速度也相比托管前更快。省衛(wèi)計(jì)委在武漢市、孝感市調(diào)研中了解到，藥品實(shí)施集中配送后，一般藥品1-3小時(shí)內(nèi)能配送到位，急救藥品和臨床急需藥品在0.5-1小時(shí)內(nèi)能配送到位，節(jié)假日基本也能保證配送藥品。
4、藥房托管醫(yī)院更加注重藥品在庫管理。一些受托藥企利用藥品儲(chǔ)運(yùn)專業(yè)化技能和信息化手段幫助醫(yī)院加強(qiáng)藥房的管理，降低藥品損耗，減少藥品庫存，還有些受托企業(yè)干脆與托管醫(yī)院的藥庫數(shù)據(jù)打通，醫(yī)院實(shí)行零庫存管理，醫(yī)院藥房的運(yùn)行成本大幅降低。
（二）不利的方面
1、巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過高的藥價(jià)折扣擠壓了受托企業(yè)的合理利潤(rùn)，增加了受托企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
2、藥房托管是一項(xiàng)新生事物，目前尚無法律和政策對(duì)其界定，國家相關(guān)部門也沒有出臺(tái)指導(dǎo)性意見或相關(guān)文件，在托管過程中，一旦一方利益受損，出現(xiàn)糾紛，雙方難以得到法律上的支持與保護(hù)。同時(shí)，由于管理職責(zé)不清，管理部門執(zhí)法無依據(jù)，可能出現(xiàn)部門之間相互推諉，甚至不作為。
七、誰承擔(dān)了藥房托管巨額履約保證金和8%-20%的返利成本
可壓縮的藥品巨大回扣空間承擔(dān)履約保證金的資金成本和8%-20%的返利綽綽有余。
在今年剛結(jié)束的“兩會(huì)”上，廣西花紅藥業(yè)的董事長(zhǎng)韋飛燕講了一個(gè)天大的實(shí)話：“90%的藥品有50%的降價(jià)空間”，藥品巨大的降價(jià)空間目前由處方醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥代表、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、藥品大包商、藥蟲等分食著。藥房托管只是擠壓了部分虛高空間，藥品巨大的回扣空間承擔(dān)履約保證金的資金成本和8%-20%的返利綽綽有余。
八、藥房托管印證了對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策的誤讀以及放開“二次議價(jià)”的可行性
一段時(shí)間以來，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策被許多人認(rèn)定為是導(dǎo)致公立醫(yī)院藥價(jià)虛高、藥物濫用的罪魁禍?zhǔn)?，認(rèn)為只有取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策和藥價(jià)加成，藥品實(shí)行省級(jí)集中招標(biāo)和零差率銷售，就切斷了醫(yī)院與藥品銷售之間的利益鏈，就能解決藥價(jià)虛高和回扣泛濫的問題。
殊不知，取消藥品加成僅僅只是切斷了“養(yǎng)醫(yī)院”的問題，巨大的藥品回扣空間違法“養(yǎng)醫(yī)生”的問題依然如故，甚至變得更為嚴(yán)重。一定的藥品利潤(rùn)空間下，“養(yǎng)醫(yī)院”和“養(yǎng)醫(yī)生”存在此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，不允許藥品公開“養(yǎng)醫(yī)院”，巨大的藥品回扣空間就肯定會(huì)被醫(yī)藥代表拿來暗中“養(yǎng)醫(yī)生”，造成了醫(yī)院大處方和濫用藥等更嚴(yán)重的問題。
醫(yī)院管理者只有在國家限定的零售價(jià)（醫(yī)保支付價(jià)）下，不受藥品加成率管制的限制完全獲得藥品購銷差價(jià)，才有動(dòng)力去與供應(yīng)商議價(jià)要求獲得藥價(jià)折扣，才能去管醫(yī)生藥品濫用的問題。
另外，藥房托管在許多醫(yī)院的成功實(shí)施至少說明：一是醫(yī)院在現(xiàn)行省級(jí)藥品集中招標(biāo)平臺(tái)上采購的許多藥品回扣空間是巨大的；二是只要讓醫(yī)院獲得藥品采購的自主權(quán)及自由獲得藥品購銷差價(jià)收益，醫(yī)院完全有能力和動(dòng)力去壓低藥品采購價(jià)，獲得醫(yī)院建設(shè)和管理的資金，醫(yī)務(wù)人員也可從中獲得合理的收入；
三是醫(yī)院只有獲得不受加成（差價(jià)）率管制的藥品購銷差價(jià)才有能力去“二次議價(jià)”并開展降價(jià)惠民政策，醫(yī)生也只有少受藥品回扣刺激才能科學(xué)施治。總之，被政策逼出來的藥房托管從一個(gè)側(cè)面說明了人們對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策的誤讀，也印證了只有放開“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“二次議價(jià)”才能解決醫(yī)院藥品供應(yīng)中的一系列亂象。
九、省衛(wèi)計(jì)委等部門的文件對(duì)藥房托管的影響
在湖北省衛(wèi)計(jì)委牽頭制訂藥房托管的指導(dǎo)意見頒布之前，湖北省縣及縣以上公立醫(yī)院藥房托管面臨全面鋪開之勢(shì)，履約保住金越收越高，藥品折扣比例越要越大。比如，某縣醫(yī)院的年藥品采購量不足5000萬元，卻要求受托方的履約保證金高達(dá)億元，某市要求受托方提供與藥品年銷售金額等值的履約保證金外，還要求高達(dá)26%的藥價(jià)折扣。
省衛(wèi)計(jì)委牽頭制訂指導(dǎo)意見的目的就是為了規(guī)范藥房托管的行為，防范藥品托管中的糾紛和風(fēng)險(xiǎn)，它真正體現(xiàn)了政府作為市場(chǎng)監(jiān)管主體的責(zé)任。指導(dǎo)意見對(duì)作為委托方的醫(yī)院和作為受托方的藥品經(jīng)營企業(yè)均列出了禁止行為，特別是對(duì)過高的履約保證金進(jìn)行限制（不得超過受托方上年度藥品銷售總金額的10%），對(duì)履約保證金和藥房托管產(chǎn)生的利潤(rùn)使用均進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定。
（“委托方獲得的藥品利潤(rùn)不得用于本單位建設(shè)、人員工資和獎(jiǎng)金，只能用于社會(huì)公益事業(yè)、突發(fā)事件處置、抗震救災(zāi)、三無人群醫(yī)療救治和對(duì)貧困患者醫(yī)藥費(fèi)用減免。委托方不得以回扣、返點(diǎn)方式向受托方收取其他任何費(fèi)用）。
由于該文件大幅壓低了履約保證金的金額，嚴(yán)格規(guī)定了藥房托管收益金的用途，應(yīng)該說很大程度上抑制了醫(yī)院進(jìn)行藥房托管的沖動(dòng)。文件出臺(tái)后，已托管醫(yī)院管理更加規(guī)范，但新增藥房托管數(shù)量明顯減少,原計(jì)劃開展藥房托管的醫(yī)院也打消了托管計(jì)劃。
十、對(duì)醫(yī)院藥品供應(yīng)的改革建議
全面貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會(huì)精神，簡(jiǎn)政放權(quán)，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府管理方式，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定作用和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用，利用我省多輪藥品集中采購數(shù)據(jù)，借鑒外省成功的藥品采購經(jīng)驗(yàn)，政府制訂藥品零售價(jià)（醫(yī)保支付價(jià)），放開藥品購銷加成（差價(jià)）率管制，充分調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院在藥品采購中的積極性，改革和完善藥品集中采購機(jī)制和管理平臺(tái)，實(shí)行陽光交易、帶量采購，加強(qiáng)藥品定價(jià)、采購、配送、結(jié)算、使用全過程綜合監(jiān)管，切實(shí)保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)。
信息來源：賽柏藍(lán)
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