終極猜想 · 最有可能入圍新版醫(yī)保目錄的品種分析
日期：2017/1/19
就在上周，關(guān)于“2017醫(yī)保目錄已經(jīng)下發(fā)各省，要求1月16日返回意見，春節(jié)前有望正式發(fā)布”的消息在朋友圈傳的沸沸揚揚，筆者早就答應醫(yī)藥魔方（微信號：iyiyaomofang）寫一篇醫(yī)保目錄分析的文章，但因俗務纏身一直拖到現(xiàn)在。新版醫(yī)藥目錄很可能再過1~2周就要出臺了，筆者今天即是償還“稿債"，也是希望從品種角度分析一下，期望能夠起到拋磚引玉的作用。
之前看過很多微信公眾號關(guān)于本次醫(yī)保目錄調(diào)整的分析，熱點集中在哪些產(chǎn)品會在本次醫(yī)保目錄調(diào)整中存有一定的優(yōu)勢，有個公眾號還搞了打分制，試圖來量化醫(yī)保目錄的評選，也是蠻有意思的。近期朋友圈更是流傳一份偽目錄，屬于一眼看去就是假的那種（根本沒有2011年之后上市的藥物），有的公眾號除了發(fā)布偽目錄，竟然還把這個偽目錄煞有其事地分析了一下，也真是貽笑大方了。
那么什么才是客觀分析預測醫(yī)保目錄的正確姿勢呢？
第一點，臨床需求
應該說，醫(yī)保目錄評選如人社部所公示的那樣，是由專家來評選出來的。確實，有個別專家可能會考慮到藥品的注冊分類、科技獲獎等等，但這些實屬細枝末節(jié)，更多專家是根據(jù)自己的臨床需求來表達意見。所以，從真正的臨床需求來分析，才能準確的把握本次醫(yī)保目錄評選的脈絡。
第二點，經(jīng)濟方面的因素
畢竟醫(yī)?；饛哪壳暗氖罩Оl(fā)展趨勢來看并不樂觀，而且從現(xiàn)有的醫(yī)保藥品支出來看，一些產(chǎn)品確實存在著濫用的現(xiàn)象，所以必然會在目錄上有所控制。另外，藥物經(jīng)濟學也開始逐漸的進入到目錄評審中來，未來醫(yī)保目錄的大趨勢可能會走向NICE一樣的藥物經(jīng)濟學的動態(tài)準入。
第三點，市場方面的因素
很多產(chǎn)品雖好，然而上市時間太短，知曉率不夠。又或是雖然上市，然而并沒有推廣和銷售。這些都會影響進入目錄的可能。另外，雖然理論上醫(yī)藥公司在醫(yī)保目錄調(diào)整流程中是零參與，但實際上由于目錄是專家評出來的，而平時誰會與專家接觸最多呢？毫無疑問就是醫(yī)藥公司，特別是大型跨國的制藥公司。他們對于產(chǎn)品市場未來的看法，對于醫(yī)保目錄的判斷，都會體現(xiàn)在目錄評審前所做的工作中。
下面我們進入到具體分析。先來回答第一個問題，真正的臨床需求是什么？從04到09版目錄，哪些產(chǎn)品體現(xiàn)了專家的臨床需求？無外乎以下幾類：
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新的治療靶點或者說新藥理機制的產(chǎn)品。
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成熟靶點的me too類產(chǎn)品，目錄內(nèi)已有同類產(chǎn)品。
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有臨床意義的劑型改進。
在以上三類產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，加入一些經(jīng)濟性的考量，再結(jié)合一些市場方面的因素，就會形成最終的目錄了。
再讓我們來回顧一下09版目錄，西藥新增的品種是226個。從領(lǐng)域來看，精神科8個，神經(jīng)內(nèi)科7個，乙肝6個，眼科6個，糖尿病6個，抗微生物類5個，以上屬于增補比較多的類別。在對全球TOP50藥企的產(chǎn)品進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，老大輝瑞和老二諾華加起來就占掉了18個名額，50強加起來大約要占掉1/3的名額。再加上50強以外其他外企的產(chǎn)品，恐怕要占到全部新增品種的一半以上。因此本文重點對全球TOP50藥企的品種進行分析，部分類別也會涉及少量國產(chǎn)藥品。
糖尿病治療領(lǐng)域毫無疑問是17版目錄最熱的熱點之一，新藥理機制產(chǎn)品的大量上市，且在慢病治療領(lǐng)域，醫(yī)保目錄毫無疑問可以決定著產(chǎn)品未來幾年內(nèi)的發(fā)展，所以這些新產(chǎn)品均被寄以厚望。
1. 新的人胰島素類似物。谷賴胰島素（超短效人胰島素類似物）希望很大，而德谷胰島素（長效人胰島素類似物）目前尚未上市，預計無法趕上這次目錄評審了。
2. GLP-1。艾塞那肽和利拉魯肽希望都挺大，但GLP-1目前價格還是比較昂貴，可能會成為一定的阻礙，至少會對支付加以限制。
3. DPP4抑制劑。維格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等5個產(chǎn)品希望都很大，DPP4預計會成為進入目錄產(chǎn)品數(shù)最多的一個類別，但同樣，支付限制也很有可能會出現(xiàn)在DPP4的備注欄里。
4. SGLT2抑制劑。非常遺憾，SGLT2類產(chǎn)品目前還沒有產(chǎn)品上市，預測是無法出現(xiàn)在本次17版目錄中了。
5. 其他。目前沒進入目錄的還有個米格列奈，格列奈類09版目錄內(nèi)已有2個，感覺從經(jīng)濟方面考慮還是希望很大。
精神類藥品其實比較特殊，在09版目錄中，本類藥品幾乎增補了當時上市的所有產(chǎn)品和所有劑型，仿佛有額外的光環(huán)加成一樣，有人說是為了維穩(wěn)，也有人說是別的一些原因。不管怎樣，考慮到我國的精神疾病的治療現(xiàn)狀，確實增多一些產(chǎn)品也是非常有必要的。
1. 精神分裂癥。齊拉西酮注射劑，考慮到目前治療急性激越的針劑只有氟哌啶醇和氟哌利多2個老藥，希望還是挺大的。
帕利哌酮緩釋和帕利哌酮注射劑，作為利培酮的更新?lián)Q代產(chǎn)品，口服劑型已經(jīng)在09年進入目錄了，同樣希望很大。
2. 抑郁癥。阿戈美拉汀，雖然抑郁藥目錄內(nèi)已有不少，但這個產(chǎn)品從機制上來說還是有著自己的特點，而且精神類確實這幾年也沒什么新產(chǎn)品了，考慮到這點也應該進。
3. 口崩片劑型。有待驗證的消息傳聞口崩片劑型會合并至口服常釋劑型，那么09版目錄中唯二的口崩片（利培酮、阿立哌唑）在17版目錄中條目上都會有所改動。如果這條消息屬實，那么對精神科產(chǎn)品都是一個利好，畢竟考慮到患者的依從性，精神科藥品是最需要口崩片劑型的。
隨著限抗令的推進，對抗生素的濫用起了不小的遏制，當前的用藥金額已經(jīng)讓位給心腦血管類藥物，未來應該還會進一步下降，實在是可喜可賀。隨著耐藥菌的出現(xiàn)，抗生素的研發(fā)也進入到了一定的瓶頸，目前還沒進入目錄的外企產(chǎn)品可以說都是十分珍貴的品種了。而沒進入目錄還有不少國產(chǎn)藥品，但多數(shù)是青霉素類或頭孢類與β內(nèi)酰胺酶抑制藥物的復方產(chǎn)品，雖然存在著省級品種增補數(shù)量最多的產(chǎn)品（頭孢曲松他唑巴坦），但從產(chǎn)品屬性來說實在是乏善可陳，不提也罷。
1. 四環(huán)素類。替加環(huán)素，大名鼎鼎的老虎是也，實在想不出不進目錄的理由哈。
2. 碳青霉烯類。厄他培南，這個產(chǎn)品應該是05年就上市了，而且應該參加過09版的目錄評審。既然錯過了09版，想必17版就不會再錯過吧。
3. 糖肽類。達托霉素，繼萬古霉素之后第二代糖肽類，應該希望很大，但預計會有限制。
4. 抗真菌類。泊沙康唑，是伊曲康唑的衍生物，第二代三唑類抗真菌藥物，抗真菌類09年增了不少，這個產(chǎn)品是更新一些的，希望很大。
5. 抗病毒類。扎那米韋，產(chǎn)品是很好的治療流感的藥物，但給藥途徑國內(nèi)只有吸入粉霧，價格也不便宜。而優(yōu)勢在于流感方面新藥實在是比較少，短期的未來也不會有什么新產(chǎn)品了。
替諾福韋酯，衛(wèi)計委談判的3個產(chǎn)品之一，比起另外兩個原本有慈善贈藥的腫瘤產(chǎn)品，本產(chǎn)品的降價幅度還是非常巨大的，所以還是看好能進入目錄的。
心腦血管類藥物是目前的用藥第一大戶，也是醫(yī)?；痖_支的第一大戶。特點是絕大多數(shù)產(chǎn)品都屬于慢病領(lǐng)域，需要終身服藥，所以自然也成為醫(yī)保目錄的大熱門。
1. ARB。奧美沙坦，06年就已經(jīng)上市了，但并沒有進入到09版目錄。好在增補進入了不少省級目錄，目前銷量也在看漲，所以希望還是蠻大的。
依普沙坦，13年才開始在國內(nèi)有銷售，而且這個產(chǎn)品用藥量較大，還是一天2次服藥，在ARB的競爭里看不到什么優(yōu)勢，所以感覺想進目錄難度比較大了。
值得一提的是，在ARB里面，國產(chǎn)的新藥阿利沙坦挺有希望進入的，一方面這個產(chǎn)品屬于氯沙坦鉀的前體藥物，療效和安全性等于變相都得到了驗證，另一方面這個產(chǎn)品的光環(huán)確實不少，化藥1.1加上國家“十二五”專項，吸引了不少眼球。
另外，原有的降壓藥類的復方，其中多數(shù)為ARB+利尿劑，這次也很可能直接進入目錄，這是由于復方藥物的審核很可能從09版的省級審核變回國家審核（04版目錄復方藥物是直接在國家目錄內(nèi)的）。
2. 調(diào)脂類。依折麥布，09版目錄的遺漏產(chǎn)品，增補進了很多省級目錄，加上最新的指南支持，感覺屬于必進的產(chǎn)品。
氟伐他汀緩釋，解決了氟伐他汀普通劑型一天服用兩次的問題，可以說在依從性方面追平了其他的他汀，另外就是價格上也是追平了其他的他汀——我指的是降價，把產(chǎn)品做成緩釋劑型反而大幅降價的產(chǎn)品你見過沒有？沒有的話，這個就是了。
他汀家族里還有個最新的產(chǎn)品是匹伐他汀，雖然不是50強的產(chǎn)品，但產(chǎn)品自身屬性不錯，所以同上面2個產(chǎn)品一樣，都是希望很大的。
另外，他汀類在09版醫(yī)保內(nèi)有個硬傷是限二線用藥，隨著指南和專家觀念的更新，預計在17版就能夠得到解決了。
PCSK9，這類藥品目前國內(nèi)還沒上市，但從目前國外的定價來看，即使國內(nèi)上市了，醫(yī)?；鹨彩菈騿苣艹惺?，確實是太貴了。
3. 血小板聚集抑制。替格瑞洛，這個產(chǎn)品前有氯吡格雷已經(jīng)在09版目錄，后又有強大的市場和銷售支持，即使目前不在醫(yī)保目錄，能看到的銷量也是非常大的。再加上產(chǎn)品自身確實也很有特點，應該算是17版目錄的必進藥品之一了。
4. 抗凝類。磺達肝癸鈉，肝素衍生物，09版目錄的遺漏產(chǎn)品，增補進了很多省級目錄，適應癥也比08年剛上市的時候拓展了很多，希望很大。
達比加群酯，比較新的產(chǎn)品，比起09版目錄的老前輩利伐沙班和上面的磺達肝癸鈉，本品目前只有循環(huán)類的適應癥，這也就直接避免了被限制適應癥了，感覺很機智的樣子，哈哈。（09版利伐沙班限了關(guān)節(jié)置換的適應癥，臨床應用收到了很大限制）進目錄希望也很大。
阿哌沙班，目前只有關(guān)節(jié)置換的適應癥，感覺有點兒傷。另外就是前些日子施貴寶退出，變成輝瑞一家來推廣，可能也會造成一些影響。
本類產(chǎn)品最怕的就是像09版利伐沙班一樣有適應癥限制，但隨著指南的進一步更新，作為華法林的優(yōu)秀替代品，還是很有希望取消掉限制的。
4. 其他。尼可地爾，最新版本的硝酸酯類藥物，也增補進了很多省級目錄，希望很大。
輔酶Q10，這個產(chǎn)品很多國家是作為保健品或者食品添加劑上市的，所以在很多專家的印象里就直接打了折扣，雖然增補進了不少省級目錄，但進目錄方面還是存在著挺大風險。
曲美他嗪緩釋，曲美他嗪普通劑型應用非常廣泛，緩釋劑型改良了依從性問題，毫無疑問希望很大。
伊伐布雷定，降低心率，全新治療靶點的產(chǎn)品，理論上是絕對必進的產(chǎn)品。但存在一定的風險可能來于上市時間太短了（50強所有待進目錄的產(chǎn)品里只有3個是2015年后上市的），可能在產(chǎn)品知曉率方面有些問題。
托伐普坦，特異性拮抗精氨酸加壓素，從機制上來看比較獨特的產(chǎn)品，特別是針對于利尿劑抵抗的患者是個福音，但是價格上還是有些昂貴。
沙庫必曲/纈沙坦，LCZ696，國內(nèi)上市不知道要等到哪年？但17版目錄肯定是趕不上了。而且從目前國外的定價來看，這個產(chǎn)品對于醫(yī)?；饋碚f也是有些過于貴了。
比較熱門的類別就是上面幾類，預計也會是17版目錄的主要增補類別，下面來看一看比較小類別但也值得探討一下的產(chǎn)品。
1. 普瑞巴林。用于治療外周神經(jīng)痛，國外銷量還是蠻大的，也是指南推薦的產(chǎn)品，這次目錄應該希望很大。
2. 茚達特羅。長效吸入β2受體激動劑，用于慢阻肺COPD的維持治療。這個產(chǎn)品比起同類的早期產(chǎn)品療效上更有優(yōu)勢，應該希望很大。
3. 重組人凝血因子Ⅸ、重組人凝血因子Ⅶa。這兩個產(chǎn)品是非常有希望進入目錄的，09版目錄的重組人凝血因子Ⅷ開了個好頭，這2個產(chǎn)品的納入可以為血友病患者帶來更多的福音。
4. 普蘆卡必利。高選擇性5HT-4受體激動劑，目前目錄里沒有什么太好的治療慢性便秘的藥物，所以希望很大。
5. 輔助生殖領(lǐng)域。重組人促卵泡激素、重組人促黃體激素、重組人絨促性素、西曲瑞克、加尼瑞克都有希望進入目錄。畢竟我國的計劃生育已經(jīng)逐步的走向鼓勵生育，所以輔助生殖的產(chǎn)品進入目錄應該會很受群眾歡迎的。
6. 避孕&雌激素缺乏。這類產(chǎn)品目前沒進目錄的還挺多的，特別是新上市了一些貼劑的劑型提高了依從性。但我還是不太看好，所以具體品種這里就不列舉了。最終的結(jié)果估計還是會進幾個，但不會進太多的。
7. 非布司他。痛風和高尿酸血癥的好藥。目前此類產(chǎn)品只有別嘌呤醇在目錄，但別嘌呤醇的不良反應太成問題了，這個產(chǎn)品進目錄毫無疑問也是眾望所歸的。
8. 小牛血去蛋白提取物，傳說中的“神藥”，增補進入的省份也挺多的，但我個人并不看好。
原因就是這藥太“神”了，有數(shù)據(jù)顯示，2009年～2014年這個產(chǎn)品的年平均增長率達到了28.84%，2014年國內(nèi)22城市樣本醫(yī)院用藥金額為12.39億元，在基金緊張的大環(huán)境下，我實在是不看好這種很容易造成濫用的產(chǎn)品進入目錄。
9. PDE5抑制劑。西地那非、伐地那非、他達拉非3兄弟，寫一下的理由是有人問我偉哥這次能不能進醫(yī)?！业拇鸢府斎皇遣荒埽夸洉簳r還不可能支持這類藥品。當然，有人會拿肺動脈高壓來說事，但目前這3兄弟國內(nèi)都還沒有這個適應癥，所以肯定還是不可能的啦。
10. 戒煙。伐尼克蘭，控煙呼聲越來越高，把戒煙藥物納入目錄的呼聲也不小，但這個產(chǎn)品價格并不便宜，特別是再考慮到我國煙民的數(shù)量，所以很難講能不能進。
11. 減肥。奧利司他，比起ED和戒煙，減肥其實更是個大眾話題，肥胖也會導致心血管疾病等等，但感覺把這個產(chǎn)品納入目錄還是太勉強了。與其指望這個，還不如指望利拉魯肽能夠沒有限制的進目錄，畢竟利拉魯肽國外是有減肥的適應癥的。
可能看到可能有人會說，為什么沒有提及腫瘤藥物，特別是靶向藥物，不是一直呼聲很高么？這是因為在17版目錄中，多數(shù)腫瘤藥物很可能會走談判的形式來實現(xiàn)醫(yī)保報銷，很可能報銷比例也會不同于原來的甲乙類目錄，這塊的細則預計要到下半年或者更后一些才會制定出來。在此把比較熱門的靶點和產(chǎn)品分類總結(jié)了一下，可能也會有個別產(chǎn)品直接進入目錄，但估計多數(shù)還是要談判的。
1. 腫瘤化療。化療仍是腫瘤治療的基石，比起靶向藥，這類藥物在原有目錄內(nèi)就有相應的類別，所以直接進入目錄的可能性也會大一些。特別是如伊達比星、培美曲塞已經(jīng)進入了一些省增補的目錄，可能還是蠻有希望可以直接進入目錄的。地西他濱、白蛋白紫杉醇在09目錄有相應的類別，希望也是有的。
2. 腫瘤激素類。阿比特龍、阿那曲唑、氟維司群，同上面化療類的產(chǎn)品一樣，09版目錄內(nèi)是有相應類別的，所以也還有希望直接進入目錄
3. 靶向藥物。
類風濕關(guān)節(jié)炎&強制性脊柱炎：靶點TNFα，依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗，其中阿達木單抗已經(jīng)是世界銷量第一的藥物好幾年了，但在國內(nèi)銷量一直非常一般，其中醫(yī)保不能報銷也是最大的問題吧。另外靶點IL-6，托珠單抗，也是國外指南的一線治療藥物。還有就是靶點CD20，利妥昔單抗，也可以用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎，但國內(nèi)批準的適應癥是淋巴瘤。
慢性粒細胞白血病&胃腸間質(zhì)瘤：伊馬替尼，據(jù)不完全統(tǒng)計，這個產(chǎn)品應該是全國最多地方實現(xiàn)了準入的靶向藥了，也是慢性粒細胞白血病的最佳推薦。如果耐藥或者不耐受，那么還有舒尼替尼、達沙替尼、尼洛替尼可以應用。
EGFR靶向藥物：吉非替尼，這是衛(wèi)計委談判的3個產(chǎn)品之一，但是也有人吐槽說談判的結(jié)果還不如原來的慈善贈藥計劃實惠，所以最終這個產(chǎn)品是直接納入目錄，還是要再來談判一輪，目前還尚未可知。同靶點還有厄洛替尼，適應癥同樣也是非小細胞肺癌。另外還有拉帕替尼，適應癥乳腺癌和西妥昔單抗，適應癥直腸癌。
另外，國產(chǎn)的埃克替尼同吉非替尼是相同靶點和適應癥，同時也是衛(wèi)計委談判的3個產(chǎn)品之一。
VEGF靶向藥物：索拉非尼，適應癥肝癌、腎癌、甲狀腺癌。貝伐珠單抗，適應癥結(jié)直腸癌。阿昔替尼，適應癥腎癌。雷珠單抗，適應癥濕性黃斑變性。這里同樣值得一提的是國產(chǎn)的康柏西普，同靶點，適應癥也是濕性黃斑變性，價格還是比雷珠單抗有優(yōu)勢一些。
HER2靶向藥物：曲妥珠單抗，這個靶點國內(nèi)上市的就這么一個產(chǎn)品，適應癥乳腺癌。另外，這個產(chǎn)品應該是除了伊馬替尼，全國地方實現(xiàn)準入比較多的靶向藥。
除以上產(chǎn)品外，預計還有克唑替尼、依維莫司、硼替佐米、來那度胺等腫瘤產(chǎn)品也要進入談判。
4. 移植抗排異。巴利昔單抗、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白、抗人T細胞兔免疫球蛋白，這3個產(chǎn)品都不便宜，理論上會談判。但同樣很貴的抗排異產(chǎn)品09版目錄內(nèi)也是有的，所以也有可能會直接進入目錄。
5. 罕見病。目前罕見病還沒有一個明確的定義，但多數(shù)產(chǎn)品價格還是比較昂貴的，所以八成要用談判來實現(xiàn)醫(yī)保報銷。由于罕見病患病人群相對較少，所以比起患病人群很大的腫瘤或者類風濕關(guān)節(jié)炎，對醫(yī)?；鸬膲毫Ψ炊鴷∫恍?。目前國內(nèi)也僅有幾個病種有產(chǎn)品上市，下面把50強在國內(nèi)上市的品種列舉一下。
肌萎縮側(cè)索硬化：利魯唑
戈謝病：伊米苷酶
肺動脈高壓：安立生坦、伊洛前列素，50強之外波生坦、曲前列尼爾
多發(fā)性硬化：重組人干擾素β1a、重組人干擾素β1b
總之，通過梳理TOP50藥企的產(chǎn)品，筆者大致分析了90余種待進目錄的產(chǎn)品，另有40余種待談判的產(chǎn)品。按照以往的經(jīng)驗來看，大致有一多半最終會進入到17版目錄中。毫無疑問，這會讓更多患者獲益。
近年來由于種種政策限制，外企產(chǎn)品進入我國的節(jié)奏感覺上是越來越慢了，在普藥領(lǐng)域這方面體現(xiàn)的還并不明顯，但到了腫瘤靶向藥領(lǐng)域或者罕見病領(lǐng)域，國內(nèi)外的治療差距在逐漸加大。有些時候國外第3代藥物已經(jīng)上市，而我國才上市第1代藥物，更何況還不知什么時候才能實現(xiàn)第1代藥物的醫(yī)保報銷。本次醫(yī)保目錄已經(jīng)7年沒有更新，人生又有幾個7年？對于病重的患者來說，更是又有幾個7年呢？誠然，調(diào)整一次醫(yī)保目錄要消耗很多人力物力，每次調(diào)整的結(jié)果也很難說讓所有醫(yī)患都滿意，但理想總是要有的，萬一有一天實現(xiàn)了呢。
最后，就用這個理想，也是我這2年來說的最多的一句話來總結(jié)吧——及時將創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保目錄，讓更多患者早日獲益。
信息來源：杭州維吉
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