醫(yī)藥代表在中國的成長變遷史
日期：2017/1/4
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：王志安
本文已獲得作者授權
上海和湖南醫(yī)院醫(yī)生收取藥品回扣的新聞，將一個隱秘的職業(yè)——醫(yī)藥代表，再次推到了風口浪尖。這個長期隱匿在公眾背后的職業(yè)，平時到底做什么具體工作？醫(yī)生們的藥品回扣和他們有什么關系？這個職業(yè)根本就是一種原罪，還是原本應該有屬于他們的專業(yè)屬性和職業(yè)榮譽？
這篇文章，就要為您打開歷史，揭示醫(yī)藥代表在中國的成長變遷史。
中國的醫(yī)藥代表制度由外資藥企引入中國，一般的共識最早的引進者是西安楊森。這家成立于85年的合資藥企，外資股東是國際上大名鼎鼎的制藥巨頭強生。在進入中國之前，強生公司在美國已經有一百多年的歷史，這些大型國際制藥企業(yè)的多數(shù)藥物都是自己研發(fā)，并有嚴格的專利保護。
這些原研藥在進入臨床之前，要經過漫長的藥理學研究以及臨床試驗。當這些藥物進入臨床后，醫(yī)藥公司有兩個市場需求：第一、從循證醫(yī)學角度向醫(yī)生群體介紹藥物的功效，使用方法，以及及時反饋不良反應；第二，出于競爭性考慮，希望醫(yī)生更多地使用自己公司生產的藥物。
醫(yī)藥代表，就是基于這兩種需要產生的。
針對上述兩項需求，藥企在國外的推廣分為兩部分：一部分稱為學術教育（medical education），另一部分稱為品牌推廣（brand promotion）。這兩部分的功能由內部不同的單位承擔，前者由醫(yī)學部（medical team）執(zhí)行。
基本規(guī)則是絕對不能提及產品的品牌名，只能做市場基本的概念教育，即純粹的醫(yī)學理念的推廣，過程中使用的所有資料也以醫(yī)學文獻、指南、共識等純粹的科學出版物，以及醫(yī)生的直接表述為準，不能加入任何的品牌內容。在給醫(yī)生提供的服務上，盡可能以學術為基礎，但不可否認在數(shù)據(jù)的解讀上，也會有自己的角度。
他們會經常贊助學會、協(xié)會等的學術活動，有時也建立某些中立的學術平臺來幫助醫(yī)生掌握新的知識和理念。這類活動的標準也是不能干涉醫(yī)生的自由討論，完全以醫(yī)生的意見為主。有些公司甚至規(guī)定市場部、銷售部人員不得參與高層次的學術討論，以免影響這些學術活動的中立性。
品牌推廣由藥企的市場部（marketing team）負責。即根據(jù)產品的適應癥和支持的醫(yī)學文獻等，開發(fā)產品的市場定位、區(qū)隔，并發(fā)展品牌的相關推廣活動。這個時候的品牌推廣活動是朝有利于擴大產品使用的方向發(fā)展，活動的形式多種多樣，有會議、比賽、病例研討等等。
強生進入中國之后，將這一套做法原原本本地克隆到西安楊森。由此，中國第一批醫(yī)藥代表開始走上歷史舞臺。
楊森當年招聘醫(yī)藥代表的條件非?？量?，要么是有臨床經驗的醫(yī)生，要么是藥學專業(yè)的從業(yè)人員，必須能夠無障礙閱讀醫(yī)學文獻，能夠和一線醫(yī)生進行專業(yè)溝通，其中不少是已經取得主治醫(yī)師資格的醫(yī)生。
這些應聘者進入楊森后，要進行至少30天的培訓，包括專業(yè)領域知識，最新研究論文解讀，和醫(yī)生溝通的技巧，學術幻燈片演講演練等等。當然薪酬也非常有吸引力，在上世紀八十年代末九十年代初，普通的醫(yī)生月薪只有幾百塊，楊森醫(yī)藥代表的薪酬起步就是幾千。楊森后來被稱為中國醫(yī)藥代表行業(yè)的黃埔軍校，數(shù)量眾多的國際藥企大中國區(qū)的總裁和銷售總監(jiān)，很多人的第一份工作，都是從楊森開始的。
八九十年代，整個中國的醫(yī)療行業(yè)百廢待興。從新中國成立之后，醫(yī)生數(shù)量就嚴重不足，很多赤腳醫(yī)生慢慢進入公立醫(yī)院醫(yī)生隊伍。加之十年文革時期，很多工農兵保送的醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，根本不具備足夠的臨床醫(yī)學知識，再加之當時的中國，醫(yī)生從業(yè)后基本就沒有再學習的機會，導致大量資質不合格的醫(yī)生在一線給患者看病。
另一方面，長期的封閉使得中國的醫(yī)療系統(tǒng)長期游離于國際主流學術體系之外，整體醫(yī)療水平極其低下，對國際主流醫(yī)學的發(fā)展一無所知。
很多人懷念當年的那個時代，其實是不了解。當時全國最大的三甲醫(yī)院，藥品大約也只有500個左右的品種，治療手段非常單一，患者的死亡率也很高。
在這種背景下，外企的醫(yī)藥代表進入中國市場，首先充當了中國醫(yī)療系統(tǒng)培訓和知識更新的橋梁。
他們去醫(yī)院主要是傳遞產品的核心信息，改變醫(yī)生的處方習慣，收集醫(yī)生對自己所負責品種的信息反饋，病例收集。除此之外，還會跟醫(yī)生溝通這個疾病領域的最新進展和研究，贊助組織各種專業(yè)領域的學術會議。
因此，當時醫(yī)藥代表到醫(yī)院，會受到院方張燈結彩的歡迎。有些醫(yī)藥代表到某個城市，會有幾個醫(yī)院的院長聯(lián)合請醫(yī)藥代表吃飯，請他們到自己的醫(yī)院參觀。
1990年左右，大量的外國藥企紛紛登陸中國，成立合資企業(yè)，楊森的這套醫(yī)藥代表體系，也被其他外企迅速效仿。與此同時，國內醫(yī)生也充分受惠于醫(yī)藥代表制度給自己帶來的知識和技術的更新。
內分泌專業(yè)的醫(yī)生，大多數(shù)都知道拜糖平的故事。
拜糖平中國最大的進口降糖藥，德國拜耳公司生產，其功效主要在于控制餐后血糖。但在拜糖平剛剛進入中國的上世紀90年代，很多國內的內分泌醫(yī)生根本就不知道餐后血糖在控制糖尿病中的重要性。
拜耳公司的醫(yī)藥代表，當然也包括整個公司學術推廣系統(tǒng)，用了差不多五六年的時間，通過文獻、教育、資助中國的糖尿病研究等，使醫(yī)生認識到餐后血糖的重要性，從而奠定了使用產品的學術基礎。
他們組織醫(yī)生們進行餐后血糖試驗，幫助醫(yī)院進行餐后血糖測試，組織中國最頂尖的糖尿病專家到美國去參加糖尿病年會，讓他們和美國的醫(yī)生面對面交流。他們在學習了最新的糖尿病理論后，回國慢慢指導其他的同行，從而很快提升了國內糖尿病的治療水平。
這些中國醫(yī)學界的權威和美國的同行交流后，發(fā)現(xiàn)中國的糖尿病患者服用拜糖平后的臨床數(shù)據(jù)，可以直接拿到美國醫(yī)學雜志上發(fā)表，這也客觀地幫助了中國醫(yī)學界和國際學術界的接軌。
類似這樣的故事數(shù)不勝數(shù)，普外科的腹腔鏡進入中國，最早是一家法國企業(yè)在推廣。他們先是在中國的醫(yī)院給醫(yī)生們講課，介紹腹腔鏡技術，之后將中國優(yōu)秀的外科醫(yī)生送到法國自己的培訓中心進行培訓，這些藥企的培訓師在理論培訓完成之后，會指導中國的醫(yī)生在模擬人上做試驗，之后過度到動物上做手術。
完成這一系列培訓后，再介紹這些中國醫(yī)生在法國的醫(yī)院里觀摩學習，直到可以做一些簡單的參與。這些醫(yī)生回國后，就將腹腔鏡這種先進的外科技術，引入了中國。
可以這么說，過去一二十年中國醫(yī)學界取得的長足進步的學科，比如骨科，心血管外科，普外科，基本上都是在外企醫(yī)療代表制度下，外企的學術支持下成長起來的。
直到今天，中國各大醫(yī)院的手術室內外，依然活躍著一大批醫(yī)療器材的代表。他們很多本身都具備行醫(yī)資格，自己要率先學會要推廣的最新的手術方法，很多時候，他們手術前要和醫(yī)生討論手術方案，之后要跟和醫(yī)生一起進入手術室，手術中甚至還會直接指導醫(yī)生的手術方法。
90年代中期以后，以揚子江為代表的大量中國本土藥企開始成長，短時間國內涌現(xiàn)出幾千家藥廠，紛紛加入到藥品競爭的行列。
風云開始突變！
進入市場的國內藥企也紛紛開始組建醫(yī)藥代表系統(tǒng)，至少在最開始，部分內資藥企也是想模仿外資藥企的體系，但很快發(fā)現(xiàn)根本做不到。
最重要的原因是國內藥企基本沒有原研藥，生產的藥物也沒有經過非常嚴格的臨床驗證，器材多數(shù)都是仿制國外的產品，本身就缺乏學術基礎。對于一個缺乏研發(fā)能力的藥企來講，不但沒有能力在循證醫(yī)學的基礎上指導醫(yī)生，他們甚至也不關心不良反應的臨床反饋。
另一個是人才的瓶頸，早期外企的醫(yī)藥代表基本都有醫(yī)學背景，但大量的內資企業(yè)開始紛紛組建醫(yī)藥代表制度后，根本沒有那么多醫(yī)學背景的人供應。于是，下海的國家干部，下崗職工，甚至進城的農民工等等開始陸續(xù)加入這個行業(yè)。很快，在市場競爭的壓力下，這些內資企業(yè)的醫(yī)藥代表迅速走上了帶金銷售的邪路。
所外帶金銷售，指的是醫(yī)藥代表在推廣藥品過程中，根據(jù)銷售業(yè)績給與醫(yī)院和醫(yī)生非法的現(xiàn)金提成。由于醫(yī)學本身的職業(yè)特點，藥品的銷售最終都指向醫(yī)生處方，競爭的終端不約而同地指向一線醫(yī)生。
最早發(fā)明這一方式的是中成藥，因為中成藥大多缺乏臨床依據(jù)，競品之間也沒有療效差異，只能用錢來開路。當時在電視上進行廣告轟炸的某胃泰，上世紀九十年代給一線醫(yī)生的提成大約是每盒一塊錢。當時醫(yī)生的工資每個月只有幾百塊，這個提成還是挺有吸引力的。之后國內的西藥企業(yè)迅速跟進，很快蔓延到全行業(yè)，并逐漸形成了中國獨有的藥品銷售體系。
中國的西藥企業(yè)因為普遍缺少研發(fā)積累，早期只能生產廉價藥，90年代后期，一些內資藥企開始涉足剛過專利保護期的仿制藥。仿制藥因為沒有研發(fā)費用，而定價又和原研藥相差不大，由此給企業(yè)巨大的營銷空間。
內資藥企給醫(yī)生的回扣平均在10%-30%之間。在利益驅動下，醫(yī)生們的處方很難不受回扣的影響，迫于競爭的壓力，外企也不得不跟進。
外企原來在推廣過程中都有臨床觀察費，合規(guī)的臨床觀察費指的是醫(yī)生按照藥廠的要求，客觀記錄患者服藥后的效果以及不良反應。每頁十名患者，記錄之后簽上醫(yī)生的名字，交給醫(yī)藥代表，藥廠就會按月結算這筆費用。但內資藥廠大范圍帶金銷售后，外企的臨床觀察費迅速演變成變相的藥品回扣。
同時，外企普遍提高了醫(yī)生參與各種學術和市場活動的接待規(guī)格，通過軟性的利益輸送，比如公務艙，五星酒店，會議前后的游玩等來提高醫(yī)生的處方依從性。
上世紀九十年代，第一批中國醫(yī)生在藥廠資助下出國參加學術活動時，無論大小權威基本都是經濟艙。但到了2006年左右，一個稍微大一點的醫(yī)院權威，就非公務艙不再出國了。一些醫(yī)學界的大咖，無論因私還是因公，多年來一律都是頭等艙，這在業(yè)界早就盡人皆知。
早期大的內資藥企在各省都有自己派駐的醫(yī)藥代表，但一些小藥廠，或者一些大型藥企某些銷售不太好的品種，他們就不派醫(yī)藥代表。那個年代醫(yī)藥代表的收入非常高，是一線醫(yī)生們的五到十倍，市場不好的地區(qū)，或者品種不好產品醫(yī)藥代表也不愿意去。于是一些藥企就把某個城市所有的銷售權全部交給這個城市里做得很好的醫(yī)藥經理人，自己完全不管了，這就是行內所謂大包。
大包的采購價一般只有零售價的10%，除了支付10%左右的稅費，5%左右的物流配送成本之外，剩余部分大約30%給醫(yī)院，30%給醫(yī)生，跑臨床的醫(yī)藥代表提成5%—10%，還有3%左右的統(tǒng)方和日常維護費用，剩下的利潤率雖然不高。但銷量大賺得也不少，不少大包每年銷額都輕松上億。
大包這種野路子的方式，將整個市場推向了更加非理性的道路。大包體制下給醫(yī)生的回扣，最高可以達到40%。在巨大的利益驅動下，整個醫(yī)藥市場頻繁出現(xiàn)逆淘汰，不用帶金銷售的藥品，在這個市場根本無法生存。
而只要你有足夠的回扣，哪怕沒有療效，也會在市場上大賣特賣。由此形成中國醫(yī)藥市場上非常奇特的一幕，銷量最好的藥，往往是一些根本沒有任何療效的中成藥和中藥注射液，業(yè)內人士稱之為藥品的金融化。這些產品本身的功能，早已異化為通過醫(yī)藥代表傳遞利益的工具，在醫(yī)學上沒有任何價值。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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