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《求是》:公立醫(yī)院成為逐利場所和社會主義制度背道而馳

日期:2015/4/9

醫(yī)改,一個世界性難題,一個困擾著多國政府、始終難以圓滿解決的棘手問題;三明,閩中一座新興工業(yè)城市,一個曾經(jīng)因為精神文明建設(shè)而揚名神州的城市,如今正在為醫(yī)改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始,本刊記者慕名來到三明,就三明醫(yī)改模式進行實地調(diào)研和走訪。所到之處,時時被當?shù)胤e極投身改革的決心、勇氣和熱情所打動,也為他們打破醫(yī)改堅冰、取得難能可貴的成就所折服。


2012年2月以來,三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標,以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求,以“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”為抓手,以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?!叭t(yī)聯(lián)動”為途徑,突出頂層設(shè)計,建機制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益,出臺一系列過硬的醫(yī)改政策和措施,統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?;鸸芾淼确矫娴木C合改革,改革有力度,成效很顯著,實現(xiàn)了人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)的目標,為我國深化醫(yī)改探索出寶貴的經(jīng)驗,提供了可推廣、可復(fù)制的樣本。


一、強化政府責任:把好醫(yī)改大方向


三明市委、市政府高度重視醫(yī)改工作,勇于承擔辦醫(yī)責任和監(jiān)管責任。他們采取一系列有作為、敢擔當?shù)母母锱e措,初步改變了醫(yī)院的逐利機制。首先,加大財政投入。醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購由政府來承擔,實行零差率后減少的收入,絕大部分由市、縣兩級財政來補償,從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動機。其次,加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)嫻熟、有勇氣、有魄力的市領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)改工作,市衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局、藥監(jiān)局、審計局等部門通力配合,實行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”,減少利益掣肘,改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升。


第三,加強管理考核。政府財政投入增加后,為增效益、堵浪費,就要加強對醫(yī)院的績效考核。院長考核內(nèi)容6大類40項,包括辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展、服務(wù)評價等方面,每項都有量化標準,尤其是藥品收入占醫(yī)藥總收入比例(藥占比)、平均費用、平均住院日等都嚴格控制標準,院長的年薪嚴格按照考核結(jié)果發(fā)放。


醫(yī)藥衛(wèi)生不同于其他領(lǐng)域,有其獨特的運行規(guī)律,不能簡單套用市場經(jīng)濟原則。過度迷信市場的作用,簡單借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗,把公立醫(yī)院推向市場,使其成為資本逐利的場所,是與我國社會主義根本制度背道而馳的,各地實踐也已證明這樣做難以取得成功。改革,就是要把政府的責任承擔起來,加大投入,做好監(jiān)管,把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發(fā),走上了一條正確的道路。


二、取消以藥補醫(yī)機制:牽住醫(yī)改“牛鼻子”


三明市所有二級以上公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售,減少的收入主要由市、縣級財政和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來補償;每個月分析、公布醫(yī)藥總費用、藥品收入、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標,并與考核和收入分配掛鉤,對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品進行重點監(jiān)控,確保醫(yī)務(wù)人員因病施治,合理診療,有效規(guī)范了醫(yī)院管理和服務(wù)行為,大幅減少了過度醫(yī)療現(xiàn)象。


改革三年來,全市22家公立醫(yī)院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%,比全國平均水平低約16個百分點;醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%,人均醫(yī)藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市縣級以上公立醫(yī)院人均住院藥費僅為1140元,遠低于全省平均水平(2853元)。我們調(diào)研所到的尤溪縣醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院等,無不在改革中實現(xiàn)了藥占比下降、醫(yī)務(wù)性收入占比上升和人均醫(yī)藥費支出的下降。


以藥補醫(yī)機制是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域種種問題的“罪魁禍首”。它讓醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入直接掛鉤,鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收,默許開發(fā)病人、開大處方、大檢查,嚴重扭曲醫(yī)務(wù)人員的行為方式。醫(yī)療服務(wù)有很強的專業(yè)性,醫(yī)患之間嚴重信息不對稱。只要能夠從診療、開藥、檢查等手段中獲益,一些醫(yī)務(wù)人員就會誘導(dǎo)消費,從而刺激醫(yī)藥費用快速上升。而且,利潤是否定信任關(guān)系的信號。一旦醫(yī)患之間有了經(jīng)濟利益關(guān)聯(lián),醫(yī)生的收入與患者的費用直接相關(guān),醫(yī)患之間最基本的信任關(guān)系被打破,醫(yī)患關(guān)系緊張便成為必然。徹底取消以藥補醫(yī)機制,可以使醫(yī)務(wù)人員一心一意治病救人,免受經(jīng)濟利益干擾,患者也會更信任醫(yī)生,從而為和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實的制度基礎(chǔ)。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”,才能取得今天的成功。


三、實行醫(yī)院院長和醫(yī)生年薪制:贏得醫(yī)改主力軍


三明市醫(yī)院院長實行年薪制,薪酬標準由政府定,資金由財政負擔。2014年院長年薪從20萬元到38.13萬元不等。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年根據(jù)院長履職情況進行綜合考核,考核結(jié)果作為院長年薪和選拔任用、管理監(jiān)督、激勵約束的重要依據(jù)。醫(yī)生也實行年薪制,年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風、社會評議掛鉤,不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤,讓醫(yī)生回歸“治病救人”角色,不必再為創(chuàng)收考慮。目前,全市對醫(yī)師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10—25萬元的年薪水平,遠高于改革前的收入水平,是當?shù)厣鐣骄べY的3—5倍。在將樂縣醫(yī)院,我們隨機了解到,一位主任醫(yī)師2014年的年薪已經(jīng)超過20萬元。


在對院長和醫(yī)生實行年薪制、大幅提高合法收入的同時,三明嚴厲打擊非法收入,極大提高醫(yī)療賄賂的風險和成本。為斬斷黑色利益鏈條,三明實施重點藥品監(jiān)控機制,建立全市重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)(廠家)目錄和企業(yè)黑名單制度,對有回扣行為的生產(chǎn)企業(yè),要求所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在1—3年內(nèi)停止從該企業(yè)進貨。嚴格控制抗菌藥物使用,要求醫(yī)院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生信息,對連續(xù)3個月排前三名的抗菌藥物暫停使用,對責任醫(yī)生進行誡勉談話。


嚴格控制大檢查,要求二級、三級醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率分別控制在70%、75%以上,檢查費用占醫(yī)療總費用分別控制在3.5%、5.5%以內(nèi)。對收受回扣的醫(yī)務(wù)人員,視情節(jié)輕重,暫?;虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書。對相關(guān)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),暫停財政撥款,對違規(guī)費用不予結(jié)算。對醫(yī)務(wù)人員收受回扣被追究刑事責任的,取消其所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點資格,追究醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)責任。“組合拳”推出后,醫(yī)務(wù)人員對改革的態(tài)度從以前的觀望和抵觸,轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的積極配合,主動參與。醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院,主力軍是醫(yī)務(wù)人員。沒有醫(yī)務(wù)人員的積極支持和參與,醫(yī)改是無法順利推進的。三明正是贏得了主力軍,才贏得了醫(yī)改。


四、強化“三醫(yī)聯(lián)動”:找到醫(yī)改突破口


醫(yī)改推進的難度之大、復(fù)雜性之高,使其成為世界性難題。在強化政府責任、取消以藥補醫(yī)之后,如何控制虛高的藥價,避免醫(yī)療資源的浪費?如何實現(xiàn)醫(yī)?;鸬挠行ПO(jiān)管、可持續(xù)運營?為保障改革的順利推進,三明市實行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?!叭t(yī)聯(lián)動”,在醫(yī)療領(lǐng)域改革的同時,綜合推進藥品流通體制改革、“三保合一”的醫(yī)?;鸶母?。


藥品流通體制改革至關(guān)重要。藥價降不下來,直接導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴重浪費,其他任何改革成果都會被這一利益黑洞抵消掉。怎么辦?三明市在藥品招標采購中實行限價采購方式,大幅擠出藥價虛高的水分。原本省級招標采購藥品實行15%加成率,藥商就會用“高定價、高回扣”的方式公關(guān),導(dǎo)致藥價虛高頑疾難愈。三明市在省級招標采購后,市里再進行限價采購,在保證藥品質(zhì)量的前提下,價格低者被采用,藥價的大量水分被擠出。有的藥品第一次招標采購時價格210元,經(jīng)過限價采購,竟然降到7元多。限價采購徹底扭轉(zhuǎn)了多年來公立醫(yī)院總藥品費用年年快速增長的局面,也為壓縮醫(yī)藥支出總費用、緩解看病貴和提高醫(yī)務(wù)人員收入發(fā)揮了重大作用。


三明市統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療,“三保合一”成立醫(yī)療保障基金管理中心,由市財政局代管,統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算。三明市醫(yī)?;鸸芾碇行呢撠熑烁嬖V本刊記者,一直以來,全國各省市的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生部門和人社部門管理,分屬不同的主管領(lǐng)導(dǎo),經(jīng)常會因為各自利益,互相推諉扯皮,工作效率低下。三明市“三?!焙汀叭t(yī)”均由同一位經(jīng)驗豐富的市領(lǐng)導(dǎo)主管,解決了重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本高等問題,管理效率和改革效率都明顯高于全國其他地區(qū)。同時,通過差別化的醫(yī)保支付政策(一、二、三級醫(yī)院住院費用最高報銷比例分別為95%、85%和70%),引導(dǎo)群眾理性就醫(yī),基本實現(xiàn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,看病難、看病貴問題得到一定程度的緩解。三明的經(jīng)驗告訴我們,只有“三醫(yī)聯(lián)動”、“三保合一”,醫(yī)改才能夠順利、高效推進。


五、敢于動真碰硬的決心和勇氣:推進醫(yī)改關(guān)鍵點


醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程,涉及多方面利益格局調(diào)整,尤其是進入深水區(qū)后,利益掣肘之下改革舉步維艱。在此情況下,三明市委市政府以壯士斷腕的勇氣和魄力,直面諸多難題,沖破重重阻力。三明市委常委、宣傳部長、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富同志曾任福建省藥監(jiān)局副局長,有著豐富的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保方面的管理經(jīng)驗。


他帶領(lǐng)一支懂業(yè)務(wù)、善管理、講奉獻的改革團隊,秉持公心,動真碰硬,敢于沖破利益固化的藩籬,“殺”出一條中國式醫(yī)改道路。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn),三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員及尤溪、將樂等縣領(lǐng)導(dǎo),一談到醫(yī)改都如數(shù)家珍,從理論到實踐,從問題到成績,都有很深的感悟。作為中國醫(yī)改的先行者、探路者,他們已經(jīng)摸索出一整套行之有效的辦法和路徑。三明的探索充分說明,對于醫(yī)改而言,改還是不改,改得成還是改不成,關(guān)鍵在于決心和勇氣,在于是否敢于為民擔當。


沒有全民健康,就沒有全面小康。醫(yī)改,關(guān)系到每一個人的身心健康,關(guān)系到每一個家庭的幸福生活,是群眾感受最直接、最敏感的領(lǐng)域,也是社會改革最復(fù)雜、最困難的領(lǐng)域。三明市通過一系列強有力的改革舉措,初步實現(xiàn)了“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”,實現(xiàn)了三方滿意:醫(yī)藥費用下降,老百姓滿意;收入不降反升,收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,醫(yī)療機構(gòu)滿意;醫(yī)保基金扭虧為盈,可持續(xù)性增強,政府滿意。


三明歸來,我們認識到,醫(yī)改雖是難題,但只要認準方向,找對路子,下定決心,改革是可以取得成功的。三明醫(yī)改的原則、思路、大方向、主要做法無疑是正確的,也取得了初步成效,得到黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的重視和肯定,值得在全國總結(jié)推廣。尤其是當前國家全面深化改革和強力推進反腐的大背景,為進一步深化醫(yī)改創(chuàng)造了良好的條件。我們只要把握時機,迎難而上,完全能夠讓醫(yī)改朝著正確方向闊步前進,使改革在國家層面取得真正意義上的成功。


信息來源:《求是》雜志 作者:那非丁

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