上海某公立醫(yī)院院長書記雙雙被免職：因績效考核不合格
日期：2016/12/25
在今日舉行的國家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)布會(huì)上,上海申康醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹醫(yī)院推行績效考核機(jī)制時(shí)表示院長書記因績效考核不合格被雙雙免職。
“據(jù)統(tǒng)計(jì),在獲得A等、B等的醫(yī)院中,先后有16位院長、書記被提拔任用;1家醫(yī)院的院長、書記因考核D等被免職?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心規(guī)劃績效部副主任王愛榮在介紹上海在推行市級公立醫(yī)院院長績效考核機(jī)制時(shí)說道。
國務(wù)院深化醫(yī)改小組印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》，上海、三明都作為典型案例入選，有需要全文的朋友可以添加zslm619索取。
王愛榮告訴記者,如果公立醫(yī)院的院長考核不合格,那么書記也會(huì)考核不合格,因?yàn)闀?0%的績效是由院長的考核績效來決定的。
這一指標(biāo)體系包括定量考核與定性考核,并設(shè)立附加分指標(biāo)。定量考核設(shè)定社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營、發(fā)展持續(xù)、職工滿意五個(gè)維度,共23項(xiàng)量化指標(biāo);考慮到不同類別醫(yī)院的差異,在定量考核中,綜合性醫(yī)院的評價(jià)以同類醫(yī)院間橫向比較為主,?？祁愥t(yī)院的評價(jià)以自身縱向比較為主,中醫(yī)類醫(yī)院考核中醫(yī)特色指標(biāo)。
王愛榮特別提到,2項(xiàng)定性指標(biāo)考核辦院方向,即對政府指令性任務(wù)執(zhí)行不力、在辦院方向和平安醫(yī)院建設(shè)等方面出現(xiàn)重大問題的,直接給予院長考核降級處理。
“此外,為推進(jìn)年度重點(diǎn)工作,增設(shè)附加分指標(biāo),”王愛榮在發(fā)布會(huì)上介紹,如2012年起增設(shè)醫(yī)療收支預(yù)算和工資總額預(yù)算執(zhí)行考核指標(biāo),引導(dǎo)醫(yī)院有效控制醫(yī)療費(fèi)用和運(yùn)行成本增速,逐步建立高效、合理的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制,2013年起增設(shè)病種難度和手術(shù)難度附加分指標(biāo),引導(dǎo)醫(yī)院看大病解難癥,明顯提高診治疑難雜癥和急危重癥的水平,引導(dǎo)三級醫(yī)院合理定位,專注于治大病、解難癥,為分級診療做準(zhǔn)備。
上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2006年起在國內(nèi)率先建立了以公益性為核心、兼顧運(yùn)行績效的大型三級公立醫(yī)院院長績效考核指標(biāo)體系,在過去十年里,已經(jīng)應(yīng)用于上海28家三級醫(yī)院。
王愛榮告訴記者,截至2015年底,28家醫(yī)院的總開放床位2.71萬張,職工總數(shù)4.75萬人,年門急診人次、出院人數(shù)、住院手術(shù)人次分別為5622萬人次、128萬人次和81萬人次。
2016年12月21日國家衛(wèi)生計(jì)生委媒體溝通會(huì)文字實(shí)錄
主持人：劉哲峰 國家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司新聞處處長
嘉 賓：王愛榮 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心規(guī)劃績效部副主任
張?zhí)鞎稀∩虾Ｊ行l(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處
俞新樂 浙江省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長
楊孝燈 福建省尤溪縣醫(yī)院院長
劉跟黨 河南省宜陽縣衛(wèi)生計(jì)生委副主任
李潤萍 云南省祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室副主任
劉哲峰:
各位媒體朋友，大家上午好。歡迎參加國家衛(wèi)生計(jì)生委媒體溝通會(huì)。今天溝通會(huì)的主題是重點(diǎn)為大家介紹我們國家部分的省市在深化醫(yī)改方面一些典型的案例，給大家講一些故事。根據(jù)今年11月兩辦轉(zhuǎn)發(fā)的《國務(wù)院深化醫(yī)改衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，根據(jù)這個(gè)重要文件精神，也為了進(jìn)一步宣傳各地深化醫(yī)改的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，今天我們召開這次專題新聞發(fā)布會(huì)。
首先，我給大家介紹一下今天到場的各位來賓，我們?yōu)榱吮M可能在年底前多給大家提供點(diǎn)猛料、故事，所以多邀請了幾位來賓，他們是：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心規(guī)劃績效部副主任王愛榮女士；上海市衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處張?zhí)鞎舷壬徽憬⌒l(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長俞新樂先生；福建省尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈先生；河南省宜陽縣衛(wèi)生計(jì)生委副主任劉跟黨先生；云南省祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室副主任李潤萍女士。我們請這六位為大家介紹一下各自所在的地區(qū)和單位深化醫(yī)改方面的經(jīng)驗(yàn)，并回答問題。首先有請上海申康醫(yī)院的王主任給大家介紹一下上海市推行市級公立醫(yī)院院長績效考核的有關(guān)情況。2016-12-21 10:03:29
王愛榮:
各位媒體朋友，上午好。下面我代表上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，向大家匯報(bào)一下上市級醫(yī)院績效管理實(shí)踐與探索，為科學(xué)評價(jià)醫(yī)院院長的管理業(yè)績，引導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持公益性、保持高效率，發(fā)展可持續(xù)，調(diào)動(dòng)積極性，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2006年起在國內(nèi)率先建立了以公益性為核心、兼顧運(yùn)行績效的大型三級公立醫(yī)院院長績效考核指標(biāo)體系，連續(xù)十年應(yīng)用于上海28家三級醫(yī)院。截至2015年底，28家醫(yī)院的總開放床位2.71萬張，職工總數(shù)4.75萬人，年門急診人次、出院人數(shù)、住院手術(shù)人次分別為5622萬人次、128萬人次和81萬人次。2016-12-21 10:04:59
王愛榮:
一、主要做法
一是建立院長績效考核指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系包括定量考核與定性考核，并設(shè)立附加分指標(biāo)。定量考核設(shè)定社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營、發(fā)展持續(xù)、職工滿意五個(gè)維度，共23項(xiàng)量化指標(biāo)；考慮到不同類別醫(yī)院的差異，在定量考核中，綜合性醫(yī)院的評價(jià)以同類醫(yī)院間橫向比較為主，專科類醫(yī)院的評價(jià)以自身縱向比較為主，中醫(yī)類醫(yī)院考核中醫(yī)特色指標(biāo)。2項(xiàng)定性指標(biāo)考核辦院方向，即對政府指令性任務(wù)執(zhí)行不力、在辦院方向和平安醫(yī)院建設(shè)等方面出現(xiàn)重大問題的，直接給予院長考核降級處理。此外，為推進(jìn)年度重點(diǎn)工作，增設(shè)附加分指標(biāo)，如2012年起增設(shè)醫(yī)療收支預(yù)算和工資總額預(yù)算執(zhí)行考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院有效控制醫(yī)療費(fèi)用和運(yùn)行成本增速，逐步建立高效、合理的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制；2013年起增設(shè)病種難度和手術(shù)難度附加分指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院看大病解難癥，明顯提高診治疑難雜癥和急危重癥的水平，引導(dǎo)三級醫(yī)院合理定位，專注于治大病、解難癥，為分級診療做準(zhǔn)備。
二是考核應(yīng)用?？冃Э己私Y(jié)果直接作為院長年度績效獎(jiǎng)懲、選拔任用、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，也是醫(yī)院工資總額預(yù)算核定的重要依據(jù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在獲得A等、B等的醫(yī)院中，先后有16位院長、書記被提拔任用；1家醫(yī)院的院長、書記因考核D等被免職，從而建立起對醫(yī)院院長強(qiáng)有力的激勵(lì)和約束機(jī)制。
二、主要成效
一是費(fèi)用控制成效顯著。2005 年以來均次費(fèi)用年增幅低于3%，明顯低于全國三級醫(yī)院平均水平（6%-7%）。二是醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的動(dòng)機(jī)得到有效遏制。至2015年底，上海三級醫(yī)院最高床位規(guī)模為1800張。三是醫(yī)院運(yùn)行效率持續(xù)提升。目前上海三級綜合性醫(yī)院的平均住院日已低于7天，較全國平均水平低3.69 天，較2005 年下降8.78天，年均減少0.9 天，相當(dāng)于三級醫(yī)院床位數(shù)翻番，使有限的醫(yī)療資源得到了更充分的利用。十年間，職工人均住院手術(shù)量、出院和門急診分別增長248%、115%、79%。四是醫(yī)院成本得到有效控制。十年間，市級醫(yī)院能耗量年均增幅僅為3.7%，單位建筑面積能耗量年均下降2.2%，每萬元業(yè)務(wù)收入的能耗量年均下降10%，成本控制和節(jié)能降耗取得實(shí)效。五是科研實(shí)力成效明顯。十年間，縱向科研經(jīng)費(fèi)年均增長20%，獲得國家級項(xiàng)目數(shù)年均增長17%，2014年市級醫(yī)院發(fā)表SCI論文2893篇，較2005年增長超過10倍。六是診療難度持續(xù)提升。2013年以來，44%的醫(yī)院高難度病例數(shù)量持續(xù)增加，25%的醫(yī)院病種難度指數(shù)持續(xù)上升，83%的醫(yī)院高難度手術(shù)例數(shù)持續(xù)增加，31%的醫(yī)院高難度手術(shù)比例持續(xù)上升。七是病種績效得到明顯改善。2013年起,我們選擇一些代表性病種,每季度向三級醫(yī)院公布績效信息。3年間，85%的病種平均住院日縮短，70%的病種術(shù)前等待日縮短，36%的病種均次費(fèi)用降低，45%的病種均次藥費(fèi)降低，58%的病種藥占比降低。
我的匯報(bào)結(jié)束。謝謝大家。請大家多多指正。
劉哲峰:
謝謝王主任。下面請張?zhí)鞎贤窘榻B一下上海著名的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有關(guān)情況。2016-12-21 10:10:21
張?zhí)鞎?
各位媒體朋友大家上午好。我們上海是在國家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生制度的建設(shè)，通過家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建，推動(dòng)建立起分級診療制度。對于這件事情，我們有三個(gè)基本的認(rèn)識和體會(huì)：
第一，我們覺得分級診療不單純是服務(wù)秩序的理順，而是需要整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重新完善。第二，分級診療也不完全是不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分級，而應(yīng)該是全科和專科之間的有序承接。第三，分級診療不是對老百姓就醫(yī)的限制，而是通過家庭醫(yī)生對老百姓的幫助，讓居民能夠更加便捷的獲得更有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
基于這三點(diǎn)基本的認(rèn)識和體會(huì)，我們在2011年開始推進(jìn)了家庭醫(yī)生制度簽約試點(diǎn)，到了去年年底時(shí)，上海所有社區(qū)中心已經(jīng)簽約了全市常住居民超過1000萬人，簽約率達(dá)到44%。從2015年開始，為了進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度，我們啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革，以“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約為路徑，進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生制度。具體來說，有以下一些情況向大家做介紹：
第一，以“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約為基礎(chǔ)。所謂的“1+1+1”也就是老百姓可以選一個(gè)社區(qū)中心的家庭醫(yī)生，他在全市范圍里由他自愿選一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再選擇一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而形成樣一個(gè)“1+1+1”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的簽約。簽約以后，他可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)自由就診，我們是優(yōu)先滿足60歲以上和慢性病居民的簽約需求。
現(xiàn)階段，簽約居民仍然可以到“1+1+1”之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但是通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可以獲得一系列優(yōu)惠服務(wù)。我們希望通過幾年時(shí)間，從老年群體起步，通過漸進(jìn)式方式，使大部分人群都能夠進(jìn)入到分級診療的體系，也建立起科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。
第二，我們以做實(shí)簽約服務(wù)為重點(diǎn)。因?yàn)楝F(xiàn)在的簽約是一個(gè)軟簽約，簽約以后也不強(qiáng)制一定要固定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診，所以老百姓簽約以后能不能獲得切切實(shí)實(shí)的簽約服務(wù)，我們覺得特別重要。這個(gè)方面，一是確立了全市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生的基本服務(wù)項(xiàng)目，上海市去年發(fā)布了六大類141項(xiàng)的基本服務(wù)項(xiàng)目，就是確定了這是規(guī)定動(dòng)作，一定要做好。二是加強(qiáng)居民健康管理。我們要求家庭醫(yī)生要對他的簽約居民進(jìn)行分層分類，要把簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群以及疾病的恢復(fù)期人群進(jìn)行分類，分類以后再予以針對性的的健康指導(dǎo)、關(guān)懷以及健康的干預(yù)。三是加強(qiáng)對簽約居民的診療服務(wù)，這塊對家庭醫(yī)生來說政策上給予他更多可以調(diào)配的衛(wèi)生資源，對居民來說可以獲得更多優(yōu)惠傾斜政策。比如，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約門診號源的優(yōu)先開放，這次市級醫(yī)院在申康的支持下拿出了一定比例的專家和?？崎T診的號源，提前一半的時(shí)間優(yōu)先向家庭醫(yī)生和簽約居民開放。同時(shí)，慢性病簽約居民實(shí)行了藥品常處方，一次性最多可以開到一到兩個(gè)月藥量，大大減少往返奔波的次數(shù)。
第三，針對老百姓過去不愿意到社區(qū)來的問題，很多的老百姓覺得在社區(qū)配不到藥，沒有他想要的藥，從而才反流到了二三級醫(yī)院。針對這個(gè)我們設(shè)計(jì)推行延伸處方政策。也就是說通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的居民，在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診療回到社區(qū)后，家庭醫(yī)生可以延續(xù)上級醫(yī)院?？漆t(yī)生的處方里面的藥品，給他開同樣的藥。這個(gè)時(shí)候我們又碰到一個(gè)問題，社區(qū)中心的藥庫里面不可能把所有的藥都配齊，所以我們采取第三方物流配送的形勢。也就是是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成了審方和收費(fèi)以后，物流配送的指令就通過信息化傳遞到了第三方物流配送的渠道，然后用物流配送公司在約定的時(shí)間，將藥品配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近的藥房以及居民家里等地點(diǎn)，來從而實(shí)現(xiàn)對社區(qū)居民針對性用藥需求的滿足。這些政策實(shí)施下來，老百姓有比較好的反響。
第四，我們正在探索家庭醫(yī)生對簽約居民醫(yī)保費(fèi)用的管理。像長寧區(qū)已經(jīng)有好幾年開展了按照有效的簽約人頭，結(jié)合服務(wù)效果和質(zhì)量，探索醫(yī)保按人頭支付的制度雛形。在“1+1+1”簽約中，目前家庭醫(yī)管費(fèi)用的系統(tǒng)基本已經(jīng)建成，接下來也會(huì)對居民費(fèi)用進(jìn)行合理的管理和控制。
最后一個(gè)方面是夯實(shí)配套體系，支撐整個(gè)制度形成，包括打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺，對家庭醫(yī)生確立責(zé)任主體的地位，允許家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建所需要的團(tuán)隊(duì)，有分配和考核的權(quán)利。我們對家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展進(jìn)一步暢通渠道，一個(gè)是提高社區(qū)中高級崗位的設(shè)置比例，二是對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、高級職稱的評審是單獨(dú)評，而且建立更符合社區(qū)特色的評審指標(biāo)。
我們堅(jiān)持人才隊(duì)伍的培養(yǎng)和培訓(xùn)，一是社區(qū)家庭醫(yī)生全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)，從2010年開始，已經(jīng)累計(jì)招錄全科醫(yī)生規(guī)培對象2000余人，已經(jīng)有900余人完成了培訓(xùn)，比較高興的是這900余人全部都進(jìn)入到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診所群zslm619工作，沒有流失。上海目前全科醫(yī)生的配置比例是每萬人口達(dá)到2.45名，本科以上學(xué)歷達(dá)到了85%，中級以上職稱達(dá)到76%。同時(shí)建立了全科醫(yī)生能力的評估基地，通過評估、培訓(xùn)、再評估來提高培訓(xùn)的針對性和有效性。
第五方面是加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的支撐，上海每個(gè)區(qū)都建立了區(qū)域范圍內(nèi)的影像、檢驗(yàn)、診斷技術(shù)支持中心，也就是說在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開的影像是區(qū)內(nèi)統(tǒng)一進(jìn)行最后的判別和出具報(bào)告，來提高我們的服務(wù)的同質(zhì)化。
最后是加強(qiáng)信息技術(shù)的這一塊的支撐。
按照國家衛(wèi)生信息化“352121”總體規(guī)劃，已完成了兩期健康信息網(wǎng)建設(shè)工程，建立了電子健康檔案和電子病歷兩個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建了市、區(qū)（縣）兩級數(shù)據(jù)共享交換平臺，在全國率先實(shí)現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。
根據(jù)上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革整體推進(jìn)計(jì)劃，上海遴選了65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與“1+1+1”簽約市級試點(diǎn)單位，11月起正式啟動(dòng)試點(diǎn)。2016年7月又啟動(dòng)了第二批121家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“1+1+1”簽約試點(diǎn)。目前進(jìn)展如下：
一是“1+1+1”簽約實(shí)質(zhì)啟動(dòng)。截止今年12月，全市已有超過180家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)“1+1+1”簽約試點(diǎn)，已簽約居民超過100萬人，近階段平均每天新增8000人以上。
二是就診下沉效果初顯。已簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診近80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診超過70%，在簽約社區(qū)就診也達(dá)到60%。
三是延伸用藥受到居民歡迎。已啟動(dòng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步開展“延用處方”政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開具“延用處方”11萬張。據(jù)測算，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診查費(fèi)減免，收費(fèi)低，相關(guān)的報(bào)銷比例更高，所以老百姓在社區(qū)配藥延伸處方，均次自付平均可減少7.03元。
四是健康管理主動(dòng)性加強(qiáng)。進(jìn)一步強(qiáng)化了家庭醫(yī)生對健康結(jié)果考核的指標(biāo)，包括血壓有效控制率、糖化血紅蛋白有效控制率、高血壓合并癥發(fā)病率等。也就是說，從過程管理更引向健康結(jié)果的管理來，促動(dòng)觸動(dòng)家庭醫(yī)生更好的做好居民全程健康管理和指導(dǎo)。
最后，在明年我們也會(huì)繼續(xù)把完善家庭醫(yī)生制度作為改革主線，明年希望“1+1+1”簽約能夠推廣到上海所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，讓更多的老百姓體會(huì)到簽約以后的管理的針對性和服務(wù)的獲得感。我的介紹就到這里。
劉哲峰:
謝謝張?zhí)鞎?，下面請浙江的俞新樂處長介紹浙江省實(shí)施“雙下沉、雙提升”工程的有關(guān)情況。
俞新樂:
各位媒體朋友，早上好，根據(jù)安排，我就浙江省實(shí)施“雙下沉、兩提升”工作做一個(gè)簡要的介紹。
縣級醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中起著非常關(guān)鍵的龍頭作用，向上連接城市的三甲醫(yī)院，向下連接基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？h級醫(yī)院強(qiáng)，縣域服務(wù)能力就強(qiáng)，縣域服務(wù)能力實(shí)際是推進(jìn)現(xiàn)在分級診療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。只有老百姓信任縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，才愿意到基層去看病。
近年來，浙江省以醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉為突破口，以提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提升群眾就醫(yī)滿意度為目標(biāo)，科學(xué)配置醫(yī)療資源，提升整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率，全面推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。
與既往的對口資源、松散合作協(xié)作相比較，浙江省的“雙下沉、兩提升”工作著重建立城市三甲醫(yī)院和縣級醫(yī)院，建立一種比較緊密的合作辦醫(yī)的關(guān)系，以城市醫(yī)院分院的形式建立穩(wěn)定的管理、技術(shù)、人才、信息和經(jīng)濟(jì)的紐帶，推動(dòng)城市醫(yī)院人、財(cái)、物向縣級醫(yī)院和基層下沉。主要有幾個(gè)方面：
第一，推動(dòng)人才下沉，補(bǔ)強(qiáng)基層的人才短板。浙江省15家省級醫(yī)院、39家市級醫(yī)院，這50多家都是三級甲等醫(yī)院，與122家縣級醫(yī)院建立了合作辦醫(yī)的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了幾個(gè)覆蓋：一是覆蓋89個(gè)縣市區(qū)，全覆蓋。二是山區(qū)海島縣全覆蓋。在2015年，省級醫(yī)院常駐我們縣級醫(yī)院的醫(yī)生大概是600多名，分幾個(gè)層次：第一個(gè)層次是管理層，管理層下派院長或者常務(wù)副院長，一般要在基層工作兩年，因?yàn)閺氖鹿芾砉ぷ?，要有一定的延續(xù)性。專家一般不少于半年，還有臨時(shí)參與會(huì)診、指導(dǎo)、講學(xué)、代教等等，常駐的有600多名。有2000多名經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以后的年輕醫(yī)生，進(jìn)駐縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)在2015年，有4000多名醫(yī)師在晉升中高級職稱以前到基層服務(wù)，一般要求不少于四個(gè)月，每年為基層定向培養(yǎng)1500多名大專以及本科的醫(yī)學(xué)生。在基層，即使在東部地區(qū)的山區(qū)海島，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才招聘是比較困難的。我們通過定向培養(yǎng)，在每年大學(xué)錄取第二批、第三批當(dāng)中提前錄取，從縣里直接招錄，學(xué)費(fèi)代償，給予生活補(bǔ)貼，畢業(yè)后回到縣里工作，一般本科在縣級醫(yī)院，大專的在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，這批人比較穩(wěn)定。同時(shí)，我們在2013年以來總共招聘1萬多名醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作，新生源的招聘工作目前正在開展當(dāng)中，這是補(bǔ)強(qiáng)人才的短板。
第二，突出學(xué)科建設(shè)，帶動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。合作辦醫(yī)雙方以學(xué)科建設(shè)為重點(diǎn)，建立不同的合作模式，通過合作，補(bǔ)齊弱勢學(xué)科，做強(qiáng)優(yōu)勢學(xué)科，提升醫(yī)療服務(wù)能力。創(chuàng)新推動(dòng)有資產(chǎn)紐帶的分院的建設(shè)，2015年7家省級醫(yī)院下沉3億資金，與8家縣級醫(yī)院共建11個(gè)“專病中心”，這是基層非常迫切需要的，同時(shí)也是省級醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科。縣級醫(yī)院非常迫切，發(fā)病率比較高。城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院共建特色學(xué)科，共同帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)院的整體發(fā)展，并向縣域周邊輻射，在此基礎(chǔ)上，梯度推進(jìn)縣級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。同時(shí)，利用信息化的手段，建立縣域影像、檢驗(yàn)、心電、病理診斷中心和消毒供應(yīng)中心，實(shí)現(xiàn)縣域范圍內(nèi)醫(yī)療資源的共建共享。影像、病理人員，即使在縣級醫(yī)院也是緊缺專業(yè)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)招這樣的人非常困難，一是招不進(jìn)，二是留不住。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)一個(gè)做心電圖的技術(shù)員，技術(shù)難度是不大的，現(xiàn)在通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，我們完全有條件利用，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)拍片，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)做檢查，通過網(wǎng)絡(luò)上傳到縣級醫(yī)院，一般在縣級人民醫(yī)院，影像中心或者是病例診斷中心，然后進(jìn)行診斷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)檢查，縣級醫(yī)院做診斷，既解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)問題，同時(shí)也得到了質(zhì)量的保證，同時(shí)也推動(dòng)了縣域范圍內(nèi)資源的共建共享，減少了財(cái)政的投入。
第三個(gè)方面是加強(qiáng)政策保障，建立長效機(jī)制。省級財(cái)政設(shè)立了專項(xiàng)補(bǔ)助資金用于支持下沉的省級醫(yī)院和基層醫(yī)院，以下沉的成效為導(dǎo)向，加強(qiáng)專項(xiàng)工作的督導(dǎo)。同時(shí)建立了第三方考核制度，促進(jìn)工作的落實(shí)和取得實(shí)效。城市三甲醫(yī)院和縣級醫(yī)院要拿到這筆財(cái)政的補(bǔ)助，工作要達(dá)到一定的質(zhì)量，我們委托第三方的評估機(jī)構(gòu)，對城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院兩個(gè)層面進(jìn)行評估，評估以后根據(jù)整個(gè)評估的結(jié)果，財(cái)政給予獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償。
我省“雙下沉、兩提升”經(jīng)過四年的實(shí)踐，初步實(shí)現(xiàn)了“群眾得實(shí)惠、醫(yī)院添活力、醫(yī)改有突破”的效果。
一是廣大群眾得實(shí)惠。目前，15家省級醫(yī)院、39家市級醫(yī)院與122家縣級醫(yī)院開展緊密型合作辦醫(yī)，已實(shí)現(xiàn)省市三甲醫(yī)院對全省90個(gè)縣（市、區(qū)）的全覆蓋。合作辦醫(yī)地區(qū)縣域內(nèi)就診率兩年提高8%的，群眾在縣域內(nèi)就能享受到城市醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一定程度上緩解了城市醫(yī)院的就診壓力，也節(jié)省了相關(guān)費(fèi)用。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，合作辦醫(yī)后縣級醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展并沒有帶來醫(yī)療費(fèi)用的明顯增加，2015年浙江省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長全國排名第28位。同時(shí)，省級醫(yī)院的運(yùn)營情況也有了顯著改變。2015年，在杭省級醫(yī)院門急診量8家出現(xiàn)下降，最大降幅5.38%，均次費(fèi)用增幅得到控制，平均住院天數(shù)也進(jìn)一步下降。
二是基層醫(yī)院添活力。合作辦醫(yī)后縣級醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平和學(xué)科建設(shè)明顯加強(qiáng)，危重癥病人診治及急救能力得到提高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，合作辦醫(yī)后有關(guān)縣級醫(yī)院的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)臺次增加了61.5%，微創(chuàng)手術(shù)從幾乎未開展到全面開展，平均每家醫(yī)院建立?？?、亞專科4個(gè)，開展新技術(shù)項(xiàng)目13個(gè)，部分縣級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了省市級科研立項(xiàng)、SCI論文“零突破”，呈現(xiàn)出基層服務(wù)能力提升可喜局面。
三是深化醫(yī)改有突破。“雙下沉”對城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院合作辦醫(yī)、引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)類大學(xué)生到基層工作做出了制度性安排，使長期固化在城市醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效流動(dòng)，使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、體現(xiàn)公益性的目標(biāo)和路徑更加清晰。城市醫(yī)院對基層醫(yī)院的反哺增強(qiáng)，城市醫(yī)生對基層群眾實(shí)現(xiàn)了貼近服務(wù)，對分級診療體系的加快建立起到了重要的推進(jìn)作用。
浙江省推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”，符合習(xí)近平總書記提出的“醫(yī)療衛(wèi)生重心下移、資源下沉”指示精神，得到劉延?xùn)|副總理的充分肯定。下一步，我省將以列入第二批綜合醫(yī)改省份為契機(jī)，持續(xù)推進(jìn)“雙下沉、兩提升”長效機(jī)制建設(shè)，并以此為突破口，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。
劉哲峰:
謝謝俞處長，下面請楊孝燈院長介紹福建省尤溪縣開展公立醫(yī)院薪酬制度改革的有關(guān)情況。
楊孝燈:
各位媒體朋友上午好，福建省三明市尤溪縣是朱熹的誕生之地，尤溪縣是全國四個(gè)醫(yī)改示范縣之一，總?cè)丝?4萬，我們醫(yī)院是一個(gè)二級甲等中心醫(yī)院，從2012年4月份開始，尤溪縣在三明市醫(yī)改的總體框架下實(shí)行堅(jiān)持政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。三明市在醫(yī)藥領(lǐng)域的改革、在醫(yī)保領(lǐng)域的改革、在醫(yī)院體系管理方面的改革，內(nèi)容非常多。今天上午我匯報(bào)其中一個(gè)內(nèi)容，就是薪酬制度的改革。我們從2013年開始，我們醫(yī)院和三明22家二級以上醫(yī)院都實(shí)行了院長年薪制和醫(yī)生（技師）年薪制，2015年又將全院在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤人員納入目標(biāo)年薪管理，通過工分制來計(jì)算體現(xiàn)。主要做法：
一是合理設(shè)置全院工資總額。主要是指三明市政府出了文件，就是工資總額計(jì)算方法和有哪些內(nèi)容構(gòu)成。也就是工資總額由診費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)之和扣除不計(jì)費(fèi)耗材支出構(gòu)成，我們的藥品耗材不作為醫(yī)護(hù)人員的薪酬，檢查費(fèi)也不能作為薪酬。這個(gè)工資總額的計(jì)算公式我就不細(xì)說了。
二是劃分不同團(tuán)隊(duì)工資總額。醫(yī)院內(nèi)部按一定比例劃分不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)的工資總額，原則上醫(yī)生（技師）團(tuán)隊(duì)占50% 左右；護(hù)理、藥劑團(tuán)隊(duì)占40%左右；行政后勤團(tuán)隊(duì)占10% 左右，每年會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。
三是量化和質(zhì)化雙考核。量化是工作數(shù)量的考核，質(zhì)化是工作質(zhì)量的考核。工作數(shù)量考核，有一個(gè)小故事，當(dāng)時(shí)時(shí)任三明市委宣傳部部長詹積富，他是我們?nèi)麽t(yī)改的操盤手，他是尤溪人，跟我們講，我們尤溪縣要在三明醫(yī)改里面做表率作用，你們先行先試，過去生產(chǎn)隊(duì)就搞工分制，老人、婦女、壯年、青壯年多少工分，他說你試行工分制，目前醫(yī)院的薪酬分配都和經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，同時(shí)也會(huì)促成醫(yī)生為了收費(fèi)項(xiàng)目去過度醫(yī)療。在這個(gè)思想框架下，我們幾次給他匯報(bào)，在他指導(dǎo)下，多易其稿，然后與福建省億能達(dá)軟件公司合作，設(shè)計(jì)了一個(gè)工分制軟件系統(tǒng)。工分設(shè)“定性工分”，就是基礎(chǔ)工分，?；??？冃Чし志褪嵌抗し?，通過考核工作量來完成。
醫(yī)生的工分主要考核兩個(gè)內(nèi)容，一是門診看幾個(gè)病人，主任醫(yī)師看一個(gè)病人就是12.5工分，住院醫(yī)師看一個(gè)病人是5工分，門診就是這樣計(jì)算的。住院按病種，三明從今年開始實(shí)行了醫(yī)保支付方式改革，住院全部按病種定額付費(fèi)，我們醫(yī)生的工分全部按病種工分來計(jì)算，工分病種編碼和住院全病種定額付費(fèi)編碼DRGs編碼一樣。例如闌尾炎這個(gè)病種，是否有并發(fā)癥，工分設(shè)置也不一樣。
護(hù)理按122項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目，只要電腦里面留下工作量痕跡的，都可以計(jì)算工分，和經(jīng)濟(jì)收入沒有關(guān)系。醫(yī)技系列，比如B超、拍片，就按拍片項(xiàng)目、數(shù)量來計(jì)算，藥劑人員按處方量，行政人員按KPI，或者按照科室“定崗定分”來計(jì)算。
工作質(zhì)量考核以科室為單位，設(shè)置11個(gè)考核小組，每個(gè)月考核一次，比如1工分是1.05元，算完之后，你這個(gè)科室拿11萬，但是工作質(zhì)量考核分90分，那就打九折，工作質(zhì)量完成不好就扣掉，這里面有立竿見影的作用。
科學(xué)分配年薪，一是實(shí)行按月預(yù)發(fā)，年終總結(jié)算，每月按照預(yù)算的工分值來進(jìn)行計(jì)算。
主要成效?！澳晷接?jì)算工分制”避開了原有醫(yī)院薪酬分配與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤的分配模式。工分制考核更合理衡量醫(yī)療項(xiàng)目本身價(jià)值，不再依附收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格來計(jì)算薪酬，實(shí)現(xiàn)原來“按價(jià)取酬”現(xiàn)在是“按量取酬”來轉(zhuǎn)變。定性工分綜合考慮到護(hù)士職稱、工齡、職務(wù)等因素，兼顧大眾性，達(dá)到了“?；尽钡哪康摹６抗し煮w現(xiàn)“多勞多得”的分配原則，實(shí)現(xiàn)了公平、效率的有機(jī)統(tǒng)一?！叭珕T目標(biāo)年薪制”打破了檔案工資制度，實(shí)現(xiàn)同工同酬，調(diào)動(dòng)職工工作積極性。
醫(yī)院內(nèi)部分配機(jī)制得以優(yōu)化?！?41”工資總額分配比例和醫(yī)生、護(hù)士及行政后勤人員的最高年薪限定，體現(xiàn)了“總量控制”和向臨床一線傾斜的原則，有效保障了醫(yī)院內(nèi)部各系列人員的薪酬平衡，同時(shí)有利于各崗位最大限度地消化科室工作量，縮減人員開支，節(jié)約運(yùn)行成本。
量化質(zhì)化雙考核有效引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。工作數(shù)量考核更真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值，有力調(diào)動(dòng)醫(yī)生護(hù)人員工作積極性。工作質(zhì)量考核直接與當(dāng)月薪酬分配掛鉤，有效規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為。專業(yè)方法的運(yùn)用提高了薪酬分配方案的科學(xué)性。結(jié)合三明醫(yī)改實(shí)際，采用DRGs創(chuàng)新工分制，測算病種難易程度，阻斷了醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員薪酬的直接聯(lián)系，是建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)薪酬制度的一次嘗試。謝謝大家。
劉哲峰:
謝謝楊院長，下面請劉主任介紹一下河南省宜陽縣實(shí)行按疾病分組付費(fèi)的有關(guān)情況。
劉跟黨:
大家上午好。2009年以來，宜陽縣抓住新醫(yī)改的良好機(jī)遇，利用世界銀行為貸款對項(xiàng)目的支持，在世行、國家和省市領(lǐng)導(dǎo)專家的指導(dǎo)下，在我們縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和全縣衛(wèi)生系統(tǒng)廣大醫(yī)務(wù)人員的廣泛參與下，我們突破了傳統(tǒng)的按病種付費(fèi)的瓶頸，勇于創(chuàng)新，積極探索，形成了按病種分組付費(fèi)的制度，取得了較好的效果，得到了世界銀行、世界衛(wèi)生組織、國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委的充分肯定?；仡櫚四陙淼母母锝?jīng)歷，應(yīng)該說有很多的東西值得總結(jié)，概括起來有這樣幾點(diǎn)：
第一，領(lǐng)導(dǎo)重視，注重統(tǒng)籌。要改變幾十年來實(shí)行的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，困難重重，沒有領(lǐng)導(dǎo)的重視是不行的。我們縣成立了縣主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改、審計(jì)、人社、保險(xiǎn)等17個(gè)部門為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌解決在改革中遇到的困難和問題。衛(wèi)生計(jì)生委等各部門、各醫(yī)療單位也都成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，我感覺沒有領(lǐng)導(dǎo)的重視、沒有領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)力推行，這個(gè)改革確實(shí)是舉步維艱。
第二，循序漸進(jìn)，篩選病種。我們從常見病開始，一開始是40個(gè)病種，逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到了270個(gè)。我們在制定路徑時(shí)參照了國家和省的路徑，組織縣級專家制定縣級路徑，還分了醫(yī)師版、護(hù)士版和患者版的路徑，讓醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間能夠非常好的溝通，為實(shí)行奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)路徑也進(jìn)行了本土化的優(yōu)化，縣級路徑到各醫(yī)院也要進(jìn)行優(yōu)化，昨天我們還開了全省的中醫(yī)臨床路徑制定的現(xiàn)場會(huì)，在宜陽縣召開，我們又制定了119個(gè)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑，這也是本土化最新的進(jìn)展。
第三，病情分組，支付分類。傳統(tǒng)的單病種單價(jià)格的慣例與復(fù)雜的臨床現(xiàn)象、臨床實(shí)際是不相符的，在我們推行傳統(tǒng)的單一路徑、單一價(jià)格的過程中遇到了很多問題。我們從實(shí)際出發(fā)，提出來一個(gè)病種、三個(gè)路徑，不同價(jià)格的分組分類支付模式，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度等因素，將每個(gè)病種分成了ABC三個(gè)路徑，分別進(jìn)行完善，A路徑的病理控制在70%以上，B路徑控制在20%以內(nèi)，C路徑控制在10%以內(nèi)，AB路徑實(shí)行定額管理，有效地打破了用簡單代復(fù)雜的粗放性管理的模式，實(shí)現(xiàn)了一種精細(xì)化。同時(shí)把ABC路徑進(jìn)行了電子路徑維護(hù)，實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理，使我們的管理更加精細(xì)化。
第四，價(jià)格談判、協(xié)議約束。我們是按照購買服務(wù)的理念，兼顧醫(yī)院、醫(yī)保、患者和醫(yī)務(wù)人員四方的利益，談判A路徑和B路徑的價(jià)格，通過談判商定以后，由縣政府或者縣新農(nóng)合管理委員會(huì)行文予以確定，向社會(huì)公示，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。當(dāng)然在執(zhí)行中，隨著不斷地完善，也實(shí)行了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異化談判定價(jià)，一開始是一個(gè)縣一個(gè)路徑一個(gè)價(jià)格，后來縣醫(yī)院、一院、二院不同的價(jià)格，體現(xiàn)了他們不同的需求，也體現(xiàn)了服務(wù)水平能力的不一樣?？梢哉f，談判定價(jià)目前已經(jīng)得到了河南省醫(yī)改辦的充分肯定，在我們?nèi)∵M(jìn)行了推廣，打破了傳統(tǒng)的定價(jià)約束，符合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革要求。
第五，績效考核，綜合監(jiān)管。好的制度必須有強(qiáng)力的監(jiān)管，而且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也要有一個(gè)良好的績效支付的模式，所以我們制定了綜合監(jiān)管、績效考核的細(xì)則，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。院、科實(shí)行兩級監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，任何臨床路徑的監(jiān)管不能以損害醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)，必須把臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量全面控制相結(jié)合。
通過八年來的改革，我們?nèi)〉昧吮容^好的療效，目前我們的臨床路徑由40個(gè)增加到了270個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)由30個(gè)增加到90個(gè)，實(shí)現(xiàn)了縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑管理的全覆蓋，這也是比較接地氣的。作為出院病人，臨床路徑管理覆蓋率縣級達(dá)到67.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)達(dá)到87.5%，體現(xiàn)為一個(gè)控制、兩個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提升。一個(gè)控制就是控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，我們年均增長縣級的年均次均費(fèi)用控制在2%左右。納入的路徑管理患者的次均費(fèi)用低于未納入路徑管理的患者。
兩個(gè)轉(zhuǎn)變，一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管重點(diǎn)發(fā)生了改變，過去新農(nóng)合、醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行高壓管理，現(xiàn)在大家有約束了，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部自我控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查審核這樣一種良性的監(jiān)管模式。第二個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部診療行為發(fā)生了改變，通過臨床路徑來推行，診療行為更加嚴(yán)格和更加規(guī)范的管理，遏制了大處方、大檢查、高耗材的使用。
三個(gè)提升，是資金在保障安全的同時(shí)提升了使用效率，我們連續(xù)多年薪農(nóng)和基金的使用率保持在95%以內(nèi)，既緩解了基金投資的壓力，又防止了過多結(jié)余。二是參合患者的實(shí)際收益水平得到了提升。以今年上半年為例，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分組付費(fèi)患者的實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到62.7%，在全河南省位居前三。鄉(xiāng)級的達(dá)到了82.5%，均高于未納入患者5個(gè)百分點(diǎn)以上，患者的自付費(fèi)比例明顯下降，群眾得到了真正的實(shí)惠。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平得到了提升，醫(yī)療質(zhì)量，所有的指標(biāo)不降反升，這是引以為自豪的。醫(yī)療糾紛的發(fā)生率明顯下降，患者滿意度達(dá)到了95%以上。
當(dāng)然，按病種付費(fèi)并不是盡善盡美，也還有不少困難和問題，我們希望在下一步汲取其他地方的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善，進(jìn)一步提高，使我們這項(xiàng)工作能夠進(jìn)一步向前發(fā)展，也爭取以我們這個(gè)縣為點(diǎn)，在醫(yī)改做好更好的經(jīng)驗(yàn)探索。謝謝大家。
劉哲峰:
謝謝劉主任。下面請李主任介紹云南省祿豐縣實(shí)施住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的有關(guān)情況。(略）
劉哲峰:
謝謝李主任。也謝謝之前六位嘉賓的介紹。大家也對六個(gè)不同的角度，六個(gè)不同的層面，了解了各地深化醫(yī)改的進(jìn)程，接下來進(jìn)入提問環(huán)節(jié)，請大家在提問前介紹一下自己的所在媒體?，F(xiàn)在開始提問。
新華社記者:
我的問題是給上海市的兩位老師，剛才我聽到張?zhí)鞎舷壬榻B說上海作為分級診療特別重要的抓手，家庭簽約服務(wù)得到了非常好的成效，真正做到了醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，對我們來說學(xué)習(xí)到了很多經(jīng)驗(yàn)。我的問題是，您認(rèn)為上海家庭醫(yī)生制度建設(shè)是不是真正做到了能夠承接和承擔(dān)分級診療的基層守門人的職能？基層醫(yī)療衛(wèi)生人才和資源是不是真正得到了夯實(shí)？下一步上海市在“1+1+1”簽約服務(wù)當(dāng)中，還面臨哪些困難和挑戰(zhàn)？謝謝。
張?zhí)鞎?
我想這是居民特別關(guān)心的一個(gè)問題，要和居民簽約，他首先要問家庭醫(yī)生是不是能夠承擔(dān)起我健康守門人的職能，能不能把我的健康管好。首先，我們先明確一個(gè)概念，家庭醫(yī)生主要是經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生。很多老百姓對全科會(huì)有疑問，覺得全科只能看小病，看不了大病的醫(yī)生才去做了全科，其實(shí)我們的理解是全可和我們俗稱的“內(nèi)外婦”等?？贫际轻t(yī)療的一門專業(yè)的學(xué)科，只是在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中分工職能不同，固然很多專科醫(yī)生對疑難疾病的精確診療，全科醫(yī)生做不了，但是全科醫(yī)生對于各類疾病的及時(shí)甄別，精確的甄別和及時(shí)的處理，很多?？漆t(yī)生也是做不了的。所以全科家庭醫(yī)生來說，都是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的職業(yè)醫(yī)生，是有這樣一個(gè)執(zhí)業(yè)背景的保證的。
第二，我們一直強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗，家庭醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式，衛(wèi)生社區(qū)中心里面家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中往往包括公衛(wèi)醫(yī)院、社區(qū)護(hù)士，上海有些社區(qū)里把心理咨詢師、營養(yǎng)師、助理等等都納入到我們的團(tuán)隊(duì)中。所以簽約一個(gè)家庭醫(yī)生其實(shí)獲得的是整個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的綜合服務(wù)。
第三，家庭醫(yī)生還獲得了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)方方面面資源的支撐，比如專科資源，現(xiàn)在正在積極推進(jìn)全專的結(jié)合，比如針對重點(diǎn)慢性病，比如高血壓，全科醫(yī)生做什么，?？漆t(yī)生做什么，職能分割清楚之后就能形成完整的服務(wù)鏈條，對居民來說不僅享受到了全科醫(yī)生的全科服務(wù)，同時(shí)還能享受到背后所支撐的?？漆t(yī)生所提供的精確性診療服務(wù)。
第四，要提高社區(qū)的診療能力，或者說承接力，我個(gè)人理解就是信息技術(shù)特別重要。在我們上海市的改革政策，信息化是能夠在很短的時(shí)間里去提升我們的服務(wù)等級，去縮小服務(wù)差距。舉個(gè)例子，剛才提到延伸處方的政策，設(shè)計(jì)時(shí)很多全科醫(yī)生給我們反映，他們也擔(dān)心，很多三級醫(yī)院?？漆t(yī)生用藥不熟悉，會(huì)不會(huì)這個(gè)處方由他延伸后造成誤判或者其他情況，所以一方面我們加強(qiáng)培訓(xùn)，另外一方面在延伸處方的系統(tǒng)中通過信息化做了知識庫，就是后臺的自動(dòng)提醒，對于藥物的配伍禁忌，全科醫(yī)生開這個(gè)藥的時(shí)候會(huì)有系統(tǒng)自動(dòng)提示，需要他關(guān)心的方面。我們是通過方方面面的方式來提升家庭醫(yī)生承接分級診療守門人的職能。
從今后來說，下一步我們將繼續(xù)推動(dòng)把社區(qū)平臺的功能打造起來，上海這一次已經(jīng)提出要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從過去單純的服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)加上管理平臺的定位。也就是賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以整合各類資源，包括社會(huì)上第三方資源的權(quán)利，就是說今后我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不單單依靠自己服務(wù)，除了自己的醫(yī)務(wù)人員，還可以購買第三方社會(huì)資源，共同來參與到為老百姓的服務(wù)當(dāng)中，這是提升服務(wù)了服務(wù)的能及，也能夠滿足老百姓針對性、多層次的服務(wù)需求。
南方都市報(bào)記者:
想問劉主任，您剛才提到疾病分組是吸收了DRGs的理念，在單病種基礎(chǔ)上做了改良的付費(fèi)方式是嗎？剛才提到單病種付費(fèi)有很多問題，能具體說一下嗎？您為什么不直接做DRGs？
劉跟黨:
謝謝，是的。這確實(shí)是在我們工作中博弈的結(jié)果。單病種管理和DRGs，是一個(gè)不斷完善發(fā)展的過程。在北京也進(jìn)行了DRGs的探索，在國外，德國、美國以及中國臺北，都進(jìn)行了這樣的工作，但是要求是越來越高，DRGs一個(gè)是要求住院病歷首頁必須精細(xì)，二是要有強(qiáng)大的信息化的支撐，這在目前，特別是在基層，病案首頁精細(xì)化和信息化水平比較低的情況下，推行的土壤還比較貧瘠，不是我們不選擇DRGs，而是我們沒有能力推行。單病種這種管理相對來說比較容易接地氣，為什么說單病種是吸收了DRGs呢？一個(gè)人得病之后，可能因?yàn)槟挲g、性別、體重以及疾病輕重程度的不同，有常規(guī)性疾病，也有并發(fā)癥的，同樣一個(gè)病，既有花上一千塊錢治好的，也有花上一萬塊錢治不好的，這樣一來，如果單病種單一路徑、單一價(jià)格管理很難走得通，這是我們國家40年來探索單病種路徑管理一直走的不是很好的原因之一。
我們把疾病的復(fù)雜狀況充分考慮進(jìn)去，把一個(gè)疾病的常見狀態(tài)設(shè)定成一個(gè)路徑，比較復(fù)雜的一種狀態(tài)，合并癥、并發(fā)癥，我們給設(shè)定一個(gè)“B路徑”；而對于特別復(fù)雜的，治療過程中，轉(zhuǎn)院、死亡，或者費(fèi)用過度偏移，這些我們用C路徑來進(jìn)行管理。我說的是ABC，其實(shí)還有一種特別輕的狀態(tài)，可能花了幾百塊就治好的病，怎么辦？我們按A路徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按C路徑付費(fèi)管理，兼顧到了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益，也讓醫(yī)生在實(shí)際操作過程中具有更多的選擇性。我們把兩個(gè)結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)了既接地氣，在基層能夠走得通，同時(shí)又符合或者比較符合臨床實(shí)際。謝謝。2016-12-21 11:44:12
中國衛(wèi)生雜志記者:
請問楊孝燈院長，剛才您介紹了尤溪薪酬制度改革情況，請問通過改革，我們醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入待遇，尤其是收入的結(jié)構(gòu)發(fā)生了什么樣的變化？來體現(xiàn)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，讓他們回歸醫(yī)療。謝謝。
楊孝燈:
大家都知道，三明改革切入點(diǎn)就是堵浪費(fèi)，堵藥品耗材的浪費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，最終實(shí)現(xiàn)騰籠換鳥，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入含金量最大化。從2012年4月份到現(xiàn)在，通過醫(yī)改，22家二級以上醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化。改革前藥品耗材占比60%以上，我們的報(bào)表都上網(wǎng)，大家都可以看的到。現(xiàn)在各家醫(yī)院的藥品耗材占比都在40%以下，大部分在35%左右，應(yīng)該說醫(yī)院整個(gè)醫(yī)務(wù)性收入，包括檢查化驗(yàn)收入都在60—70%，特別是純醫(yī)務(wù)性收入，就是我們講的診費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，這是給醫(yī)務(wù)人員發(fā)薪酬的，這塊收入的占比也在提高。所以我們醫(yī)院全院工資總額的提高，醫(yī)院總額蛋糕的增大，給醫(yī)務(wù)人員薪酬發(fā)放也就提高了。
主任醫(yī)師目標(biāo)年薪是25萬，副主任醫(yī)師目標(biāo)年薪是20萬，主治醫(yī)師是10萬，住院醫(yī)師是10萬。三明市作為一個(gè)地級市，轄12個(gè)縣市區(qū)，中國政府成立以來好像是第一個(gè)地級市院長和醫(yī)生拿年薪的。像企業(yè)發(fā)年薪很早就有，我們醫(yī)院是事業(yè)單位，三明市從2013年實(shí)行院長、醫(yī)生年薪制，到現(xiàn)在是全院目標(biāo)年薪制。這邊有一組數(shù)據(jù)，2011年我們的主任醫(yī)師平均是8.9萬，2012年平均年薪是10.24萬，2013年實(shí)行醫(yī)生年薪制之后主任醫(yī)師年薪達(dá)到18.59萬，2014年達(dá)到19.5萬，2015年平均年薪達(dá)到20.4萬。我們醫(yī)院主任醫(yī)師，去年是23名，全院醫(yī)生去年總共224人，人均年薪是11.6萬，相當(dāng)于尤溪縣事業(yè)單位干部職工平均崗平工資的2.5倍，去年最高主任醫(yī)師年薪達(dá)到24.39萬，這是講主任這一級的，比改革前翻了將近129%。副主任醫(yī)師改革前是7-8萬多，這幾年都14-15萬多，平均增長了110%以上，主治醫(yī)師增長102%，住院醫(yī)師去年平均8萬多，增長了將近90%左右。其他的護(hù)理人員、藥劑人員、行政后勤人員，他們的年薪也水漲船高，有不同程度的增長。比如護(hù)理人員改革前大概是在3.9萬，去年平均年薪達(dá)到了6.36萬。藥劑人員年薪最早是3.14萬，去年達(dá)到了平均6.2萬。行政后勤人員原來是3.24萬，去年達(dá)到了5.9萬。2016-12-21 11:55:26
北京電視臺記者:
我的問題提給上海市的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，我也是針對家庭醫(yī)生比較感興趣，剛才在文件中對于提高醫(yī)生本身的診療能力作了很多介紹，我的問題是很多市民之所以不選擇社區(qū)醫(yī)院，是因?yàn)槌Ｓ盟幗?jīng)常開不到，想拍片子也做不到，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院本身內(nèi)部也存在著診療能力高低、參差不齊的情況，上海市是如何做到這些的？謝謝。
張?zhí)鞎?
有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥是老百姓特別關(guān)心的問題，如果老百姓能夠在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿足基本的服務(wù)需求，并不會(huì)舍近求遠(yuǎn)。這次在“1+1+1”簽約時(shí)，我們針對老百姓服務(wù)的感受度，設(shè)計(jì)了一系列政策，包括剛才已經(jīng)介紹過的，我們針對慢病實(shí)行長處方，針對社區(qū)配不到藥的問題，實(shí)行了延伸處方。
這個(gè)政策是針對很多老百姓反映，在三級醫(yī)院開的藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開不到同樣的藥品，雖然有可能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備了同等的療效的藥，但是老百姓可能現(xiàn)階段更愿意使用原先已經(jīng)習(xí)慣使用的商品名的藥品。所以這一次我們針對這個(gè)進(jìn)行了政策設(shè)計(jì)，上海只要是“1+1+1”的簽約居民，在試點(diǎn)的社區(qū)就可以根據(jù)三級醫(yī)院延伸的處方在社區(qū)配同樣的藥，這對老百姓來說不需要額外負(fù)擔(dān)的增加，而且是通過第三方物流可以更加便捷的獲得相應(yīng)的藥品。
這個(gè)政策推出后，我們有一個(gè)非常直觀的感覺，這個(gè)是社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員跟我們講的，這次的簽約和2011年的簽約感受度最大的不同是，2011年時(shí)的簽約更多需要發(fā)動(dòng)宣傳，我們需要敲老百姓家里的門，告訴他我們有家庭醫(yī)生跟你簽約。而這一次的簽約很多老百姓是通過口碑相傳，慕名自己跑過來簽約，因?yàn)樗X得簽約以后能滿足他的實(shí)際需求。
我們希望接下來不斷提高社區(qū)整體的服務(wù)能力，這方面除了剛才講的，要靠自己的內(nèi)功，提升自己的能力外，可能更多還需要社會(huì)各個(gè)資源的參與和介入。在上海，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，我們一個(gè)基本的想法是，政府保障提供基本服務(wù)，但基本服務(wù)是沒有辦法完全滿足老百姓個(gè)性化、多層次的需求的，在基本之上的服務(wù)是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合第三方外部資源來進(jìn)行整合資源以后的服務(wù)提供，比如很多老百姓希望我們家庭醫(yī)生能夠定期上門，最好每個(gè)禮拜都上門，到他家里進(jìn)行針對性服務(wù)，這是我們目前的服務(wù)資源沒有辦法滿足的。反過來，社會(huì)上有很多第三方健康管理資源，他們愿意進(jìn)入到我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中來，我們的社區(qū)就可以把它作為第三方資源進(jìn)行整合，共同來對老百姓提供針對性的服務(wù)。我想這是今后提升老百姓服務(wù)獲得感可能會(huì)著重努力的方面。我就重點(diǎn)回答這些，謝謝。
中國縣域衛(wèi)生雜志記者:
想請問俞主任，您剛才提到縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級診療當(dāng)中起到的承接上下的重要作用，請問浙江省在提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面有哪些具體舉措？這些舉措取得了哪些成效？謝謝。
俞新樂:
要提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，首先要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜流動(dòng)，必須控制城市大醫(yī)院的規(guī)模，除了流程改造和優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，我們原則上不同意城市三甲醫(yī)院原址擴(kuò)建或增加床位，倒逼城市大醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張、追求量的增長，轉(zhuǎn)向質(zhì)的提升，專注于解決疑難危重疾病。推動(dòng)醫(yī)療資源向縣域和基層流動(dòng)。
第二個(gè)，剛才我在介紹時(shí)講到，加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，浙江89個(gè)縣市區(qū)，情況很不均衡，浙江是省管縣，經(jīng)濟(jì)總體比較發(fā)達(dá)，我們也有30多個(gè)縣級醫(yī)院，都是三級醫(yī)院，但也有山區(qū)海島的縣，整個(gè)人才隊(duì)伍留不住。針對山區(qū)海島的縣，我們推進(jìn)了委托培養(yǎng)，人才定向培養(yǎng)，在本鄉(xiāng)本土招人，送到大學(xué)培養(yǎng)，財(cái)政對他的學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)都有補(bǔ)助，畢業(yè)后再回到家鄉(xiāng)工作，分兩個(gè)層次，本科、大專，縣級主要是本科，大專到鄉(xiāng)鎮(zhèn)去，效果比較好，也夠用了，也非常安心。這個(gè)已經(jīng)持續(xù)了好幾年。
第三個(gè)是我們推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，省市下沉到縣，縣下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一般我們要求對縣級醫(yī)院的學(xué)科不少于三個(gè)學(xué)科進(jìn)行建設(shè)，短的五年，長的十年，有的二十年，通過輸血造血相結(jié)合，提升縣級醫(yī)院學(xué)科的能力。
第四是縣域醫(yī)療資源的整合?？h鄉(xiāng)村的一體化，共享中心的建設(shè)，整個(gè)資源可以共享，同時(shí)也解決基層看病就醫(yī)的檢查方面的制約。成效上，從病人的流向來看，已經(jīng)很好的說明了問題。
劉哲峰: 謝謝各位，今天的發(fā)布會(huì)到此結(jié)束。
信息來源：醫(yī)藥新勢力
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