兩票制各省政策匯總分析
日期：2016/12/19
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：點蒼鶴
兩票制推行落地情況
自從2016年4月6日國務院常務會議上提出推行兩票制以來，全國各地都在積極部署落實，截止到12月18日，共有福建、安徽、陜西、湖南、青海四省明確發(fā)出相關實施文件；并有四川、重慶、寧夏三省市區(qū)產(chǎn)生征求意見稿。上述8省均為醫(yī)改試點省，目前醫(yī)改試點省中僅有上海、浙江、江蘇三省市沒有下發(fā)或流出實施文件；此外，河北、廣東、吉林、西藏、海南等省，也從不同渠道流露出將要實施兩票制的意圖。
兩票的界定問題
生產(chǎn)企業(yè)內部的銷售子公司是否要“唯一”？
對于兩票的界定，一直是業(yè)界關心的核心問題。從目前發(fā)文的幾省來看，普遍將藥品生產(chǎn)企業(yè)內部的、僅銷售本企業(yè)（集團）的子公司視為生產(chǎn)企業(yè)，不過安徽、陜西沒限定這樣的子公司是否“唯一”，而四川、重慶、湖南都將此明確：必須唯一。
兩者規(guī)定的區(qū)別，在于前者可以利用規(guī)則在各地成立僅銷售本企業(yè)產(chǎn)品的公司，生產(chǎn)端可以變寬、并延伸到各地市場。而后者限定了唯一，使得生產(chǎn)端藥品出廠只有一個口子，想要在各地布點的希望落空。從這點看，各省都在前人經(jīng)驗上加以修補，估計國家版兩票制方案出臺后還會有改動（坊間流傳12月21日左右方案會出臺）。
國內總代理是否能活下去？
兩票制下，全國總代理夾在工業(yè)與商業(yè)、代理商之間，絕大多數(shù)的全國總代，幾乎以賺取中間差價的方式得以盈利，在兩票制下，對下，毫無終端資源更無掌控能力，財務處理之龐雜也不是總代能扛下的。
那么，總代會死嗎？
至少現(xiàn)在從四川、寧夏、湖南的兩票制方案來看，這一類公司似乎要復活了！
請看這三地的規(guī)定，注意色標的字：
四川：境內外國內總代理（僅限一家）；
重慶：境內外藥品國內總代理（僅限一家），可視為生產(chǎn)企業(yè)
寧夏：生產(chǎn)企業(yè)授權的全國（覆蓋寧夏區(qū)域或寧夏）總代理可暫視同為生產(chǎn)企業(yè)。
“境內外”的措辭很耐人尋味，一個“內”字可以救活即將被兩票制擊垮的全國總代，寧夏更不用說，直接標注了“全國總代理”，總代要感謝這些地方的政策制定者?。?/span>
持有批文的情況也有可能會被視為生產(chǎn)企業(yè)
這類情況太多了，個人持有或商業(yè)公司持有，委托生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、投標，自己組織銷售。這要分兩種情況，上市許可人制度下的個人，以及單純購買或申報獲得批文的企業(yè)，前者隨著MAH制度的落地推行，此類問題獲得了解決。但后者在安徽、陜西仍沒明確規(guī)定。
不過到了重慶，政策又再次拐了一個彎
重慶：合規(guī)委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團）設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司。其他地方是否會跟誰？很難說，要看國家版文件下來后再說吧！
藥房托管怎么破？
請重慶、湖南來破，
重慶：對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構，經(jīng)營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票。
湖南：對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構，經(jīng)營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票。
兩地對此規(guī)定，一字不差，真是好基友??！
藥房托管從渠道上看，是托管公司壟斷了醫(yī)院的藥品配送，無論大小廠商，向托管醫(yī)院供貨均需從托管公司走（貨、票、款），很多地方出現(xiàn)了托管潮，一言不合就提高配送費，令供應商叫苦不迭。在兩票制下，更要命的是廠商都必須要制定其為配送商，如果托管公司是大公司還好辦，小公司就麻煩，這就逼著供應商花額外的精力來管理這家渠道。
假如重慶和湖南如此實施的話，那么供應商照常供應而不與其發(fā)生交易，不會憑空多出一票產(chǎn)生額外的渠道成本。其他省份應該借鑒一下兩地的做法。
偏遠地區(qū)及少數(shù)民族地區(qū)的配送問題
安徽政策一出臺，就看到偏遠地區(qū)可在兩票制的基礎上增加一票，湖南則維持現(xiàn)有渠道采購，而四川則將少數(shù)民族地區(qū)亦納入如此待遇。還在以兩票問題無法保障基層供應為由反對兩票制的現(xiàn)在該啞火了。
附錄：各省兩票制推行情況匯總
福建：2012年7標開始兩票制，目前基礎輸液采購要求一票制。
三明藥品耗材聯(lián)合限價采購聯(lián)盟：15個地級市+河北28縣市+青海互助縣
安徽：《安徽省公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”實施意見》
發(fā)文部門：安徽省藥監(jiān)局、衛(wèi)計委、公安廳、商務廳、工商局、國稅局
發(fā)文時間：2016年9月30；正式公布：10月8日
執(zhí)行范圍：藥品、全省
執(zhí)行時間：2016年11月1日
視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：
生產(chǎn)企業(yè)內部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)；
進口總代理（僅限一家）；
藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷售藥品
商業(yè)配送的一票：
廠家到經(jīng)營企業(yè)是一票；
委托配送的，必須提供藥品調貨單，不開票，不得發(fā)生購銷行為（不算一票）；
商業(yè)公司銷往偏遠山區(qū)基層醫(yī)療機構，允許在兩票基礎上再開一票
執(zhí)行及監(jiān)管細節(jié)：
商業(yè)公司銷售藥品到醫(yī)院，必須向醫(yī)院提供廠家銷售發(fā)票復印件并加蓋紅章；
醫(yī)療機構對采購藥品票據(jù)進行審核，做到票帳貨一致。
藥監(jiān)部門納入飛檢、日常監(jiān)管內容
陜西：《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》
發(fā)文部門：陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會
發(fā)文時間：2016年10月9日；正式公布：10月17日
執(zhí)行范圍：藥品+耗材；城市公立醫(yī)院，縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)療機構在確保藥品供應的基礎上適時推行。
執(zhí)行時間：2017年1月1日
開票：廠家開出藥品耗材的稅票，需在發(fā)票上列明名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等。
流通：醫(yī)療機構入庫驗收時，要求流通企業(yè)出具加蓋其公司印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件。
配送：年底前調整到位，2017年1月起按新配送企業(yè)配送
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醫(yī)院級別
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藥品配送數(shù)量
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耗材配送數(shù)量
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三級
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≤15
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≤15
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二級
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≤5
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≤15
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廠家直配及特殊藥品不計數(shù)
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1）配送數(shù)量：壓縮配送企業(yè)數(shù)量。
2）配送確認：逆向選配送，醫(yī)院主導
3）鼓勵一票制
四川：《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》、《兩票制實施征求意見稿》
先在成熟的地方推行，計劃2016年12月31日啟動
1、視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：
生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化企業(yè)（集團）內部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)（僅限該集團1家經(jīng)營企業(yè)）；
境內外國內總代理（僅限一家）；
委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有人。
2、商業(yè)配送的一票
廠家到經(jīng)營企業(yè)是一票；
藥品流通集團內部向全資或控股子公司調撥不算一票，但最多只允許開一次發(fā)票。
少數(shù)民族地區(qū)和其他基層醫(yī)療機構，允許在兩票的基礎上再開一票生產(chǎn)企業(yè)（或進口商、上市許可人）→內部經(jīng)營企業(yè)→A商業(yè)集團→商業(yè)子公司→B商業(yè)集團→B商業(yè)的子公司→少數(shù)民族地區(qū)和其他基層醫(yī)療機構。
重慶兩票制實施意見（試行）
視同為生產(chǎn)企業(yè)的情況
1）藥品生產(chǎn)企業(yè)僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內總代理
2）合規(guī)委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團）設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司
3）上市許可人合規(guī)委托生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)公司代為銷售藥品。
以上三種情況僅限1家商業(yè)公司、1家國內總代理。
商業(yè)端：
1）藥品流通企業(yè)內部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許調撥一次。
2）對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構，經(jīng)營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票。
實施范圍：
1）全市所有公立醫(yī)療機構全部實施兩票制
2）區(qū)縣基層醫(yī)療機構根據(jù)實際情況可增加一票。
3）鼓勵部隊、非公醫(yī)療機構實施兩票制
實施時間：2016年12月30日啟動兩票制。
湖南：兩票制文件的主要內容
兩票制的界定及核心條款
1）兩票制是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到經(jīng)營企業(yè)開一票，由經(jīng)營企業(yè)到公立醫(yī)療機構開具一次發(fā)票；
2）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品經(jīng)營企業(yè)（僅限該集團1家）可視為生產(chǎn)企業(yè)；
3）境內外藥品國內總代理（僅限一家），可視為生產(chǎn)企業(yè)；
4）委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可人也可視為生產(chǎn)企業(yè)；
5）藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥的藥品可不視為一票，但最多允許調撥一次；
6）對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構，經(jīng)營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票；
7）偏遠山區(qū)（地區(qū)）基礎機構按現(xiàn)行渠道采購，范圍由衛(wèi)生、藥監(jiān)界定并向社會公示。
實施時間
2017年1月1日啟動兩票制，在此之前不符合兩票制規(guī)定的經(jīng)營企業(yè)購進的藥品（提供上一家企業(yè)藥品銷售票據(jù)和憑證）可按現(xiàn)行渠道銷售到公立醫(yī)療機構，但最遲銷售到2017年6月30日。
寧夏兩票制實施意見（討論稿）流出
三種情況可視為生產(chǎn)企業(yè)：
1）生產(chǎn)企業(yè)設立僅銷售被企業(yè)藥品的全資或控股企業(yè)
2）進口藥品國內唯一總代理
3）生產(chǎn)企業(yè)授權的全國（覆蓋寧夏區(qū)域或寧夏）總代理可暫視同為生產(chǎn)企業(yè)。
其他重要規(guī)定：
1）允許寧夏區(qū)內藥品配送企業(yè)之間相互調撥且不計為一票，但僅限調撥一次
2）上一年度全區(qū)醫(yī)療機構采購金額大于50萬元（含）的藥品實現(xiàn)兩票制，低于50萬的藥品適時實行
3）商業(yè)送貨時向醫(yī)療機構提供生產(chǎn)企業(yè)發(fā)票復印件（蓋紅章）
4）將兩票制納入飛檢范圍
青海：青海省公立醫(yī)療機構藥品采購實行兩票制實施意見（征求意見稿）
全省公立醫(yī)療機構藥品采購實行直采和兩票制，基層醫(yī)療機構允許在兩票制的基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，逐步實行兩票制。
2016年12月15日起對目前全省執(zhí)行的中標藥品中，凡有直采和一級代理的藥品品種實行兩票制，原配送企業(yè)不變。
2017年新一輪藥品分類采購結果執(zhí)行時，鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)和一級代理流通企業(yè)面向全省醫(yī)療機構直接配送。
藥品生產(chǎn)企業(yè)設立的僅銷售本公司（集團）藥品的經(jīng)營企業(yè)可視同生產(chǎn)企業(yè)。進口藥品國內總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)。
江蘇：
發(fā)文單位：江蘇省食藥監(jiān)局藥品流通監(jiān)管處。
在國務院公布《2016年醫(yī)改重點工作任務》次日，即4月27日率先發(fā)文推進“兩票制”落地。
廣東：《廣東省促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展實施方案》
健全政府采購機制。優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，自2017年起，穩(wěn)步推行生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)、流通企業(yè)到醫(yī)療機構“兩票制”和藥品耗材采購院長負責制。
浙江：《關于印發(fā)浙江省藥品采購新平臺推進工作方案的通知》
藥品采購新平臺投入運營，做好一票制技術準備，全省所有公立醫(yī)療機構納入采購。
湖北：《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點工作的通知》
發(fā)文單位：湖北省人民政府辦公廳
三個醫(yī)改試點城市（武漢市、襄陽市、鄂州市）：直接掛網(wǎng)帶量采購，年底前啟動。
西藏：《西藏自治區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品集中采購實施方案(2016版)》
5個自治區(qū)級醫(yī)療機構試點網(wǎng)上采購，原則上一票，可兩票，最多三票。
海南：《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》
優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，鼓勵公立醫(yī)院綜合改革市縣和試點城市推行“兩票制”
吉林：《關于印發(fā)2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》
在綜合醫(yī)改試點省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的藥品、耗材采購中實行“兩票制”
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信息來源：醫(yī)藥云端信息
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