醫(yī)保目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)有望12月底落地
日期：2016/12/7
延遲一年多后，國家“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”政策再次胎動。11月底，懸而未決的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束意見征求，文件即將出臺。這一政策會影響到幾乎每一個人，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)全稱為基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保目錄內(nèi)藥品費用所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，即，醫(yī)院藥品采購價低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分將獎勵給醫(yī)院，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院全額承擔(dān)。此外，藥品定價根據(jù)通用名即藥品主要成分而定，不再依據(jù)名目繁多的商品名。
該標(biāo)準(zhǔn)原計劃去年9月出臺，近日有消息稱，該標(biāo)準(zhǔn)有望在今年12月底落地。
“支付標(biāo)準(zhǔn)將與醫(yī)保目錄一起出臺?！敝袊t(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對記者透露，“國家制定規(guī)則，省政府制定具體政策，統(tǒng)籌地區(qū)制定支付方法。屆時，各地方按照藥品通用名制定，很可能同一個藥品在不同地方支付標(biāo)準(zhǔn)不同?！?/span>
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?？刭M的手段之一，多名業(yè)內(nèi)人士向記者表示，此舉意味著醫(yī)保支付逐步由被動支付轉(zhuǎn)向主動支付，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行Ю?。不過也存在與其他如藥品零差率政策的沖突。
影響力巨大
“此前的招標(biāo)政策可能會造成過度關(guān)注價格，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)出臺后大家會更關(guān)注藥品有效成分、療效。”海虹控股集團(tuán)董事副總裁上官永強表示。
根據(jù)征求意見稿表述，已經(jīng)通過藥品質(zhì)量一致性評價或質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。
其中，同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）的藥品，按最小計量單位制定其統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)；同一通用名稱（不同劑型、規(guī)格）的藥品，逐步通過選取代表品種并計算差價比價方式確定；不具備按通用名定標(biāo)準(zhǔn)的品種，按不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量一致性評價藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險目錄中專利、獨家藥品，則通過談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
這就意味著，名目繁多的藥品商品名將不再影響銷售價格。
記者了解，國外大多按通用名制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名藥品，不同廠牌可能價格不同，但醫(yī)?；饍H支付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，藥品價格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分需由醫(yī)院自付。由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)允許定點醫(yī)療機構(gòu)獲取差額收益，醫(yī)療機構(gòu)將會更積極地壓低藥品價格。
然而，中國藥品一致性評價尚在起步階段，這將影響支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。
于明德告訴記者：“目前存在一致和不一致的問題，引入一致性評價可能要兩三年之后才能兌現(xiàn)，基藥的一致性評價，現(xiàn)在一個通過的產(chǎn)品都沒有?！?/span>
國內(nèi)同一個通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的情況較為普遍。據(jù)國家食藥監(jiān)總局統(tǒng)計，我國已有藥品批準(zhǔn)文號總數(shù)高達(dá)18.9萬個，95%以上為仿制藥。目前有近7000家藥企，其中仿制藥企業(yè)占90%以上。這些企業(yè)通常在研發(fā)能力、工藝、設(shè)備等方面差異較大，導(dǎo)致同通用名藥品質(zhì)量和療效不一。
而這或?qū)⒃斐赡嫦蛱蕴?/span>
“如果都按通用名最低價支付，優(yōu)質(zhì)的仿制藥就被打死了，如按照通用名優(yōu)質(zhì)仿制藥制定價格，那么劣質(zhì)的就會吃香，”東興證券醫(yī)藥首席分析師張金洋分析認(rèn)為，“如果仿制藥可以通過一致性評價，那么支付端就不會保證原研藥的支付水平了?！?/span>
于明德進(jìn)一步擔(dān)心：“通過一致性評價的藥品，醫(yī)藥會優(yōu)先采購，未通過的醫(yī)院就不采購了，一段時期內(nèi)會造成領(lǐng)跑加速?！?/span>
而在落地方面，支付標(biāo)準(zhǔn)的具體實施方案由各省市制定?；蛐纬筛鞯貎r格不一的現(xiàn)象。
高特佳投資研究員唐圓圓表示：“各省主要參考全國各省最近一次省級招標(biāo)中標(biāo)價格的最低價，或參考本省最近一次招標(biāo)采購中標(biāo)價格的最低價、最近幾年招標(biāo)采購價格的平均降幅等，地區(qū)特異性很強?！?/span>
目前國內(nèi)試點醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的省市包括安徽、重慶、浙江、福建等省市，記者注意到，各省市的支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式并不相同，例如，安徽是按全國最低價調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，浙江則是以上一年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標(biāo)價作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。
“各地有權(quán)自行調(diào)整，因為大部分是省轄市統(tǒng)籌，”于明德認(rèn)為，“不同地方的支付標(biāo)準(zhǔn)會有差異，但差別應(yīng)該不會很大。支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)市場價格制定，接近產(chǎn)品的真實價格。只是有些產(chǎn)品根據(jù)各地方的用藥習(xí)慣不同，可能有些調(diào)整?！?/span>
控費手段之一
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺的原因是醫(yī)保控費。
張金洋告訴記者：“此前，城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，每擴(kuò)一部分進(jìn)來就會有增量醫(yī)?；稹５F(xiàn)在醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)很廣了，未來醫(yī)保基金增長的核心驅(qū)動力是每人每年多交額度或財政補助額度，兩者都是有限的。近幾年，很多省市的支出終數(shù)大于籌資終數(shù)，所謂醫(yī)保穿底?！?/span>
高圓圓則指出：“醫(yī)保支付出臺的意義要從整個醫(yī)保改革系統(tǒng)來看，需要政策配合，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、系統(tǒng)設(shè)計、醫(yī)保目錄調(diào)整等。”
記者了解到，醫(yī)保支付改革主要圍繞醫(yī)保基金的有效利用進(jìn)行，包括醫(yī)保目錄品種是否必要，涉及醫(yī)保目錄調(diào)整；報銷比例是否恰當(dāng)，涉及支付方式改革；藥品招標(biāo)、定價，需要醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
其中，醫(yī)保目錄調(diào)整涉及藥品品種增補，與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定關(guān)聯(lián)緊密。
今年7月22日，人社部表示將把醫(yī)保目錄調(diào)整作為今年的重點工作之一。隨后，人社部先后發(fā)布了《2016 年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》和調(diào)整方案，并將在2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，發(fā)布新版醫(yī)保目錄。預(yù)計在2017年，修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。
“明年一季度，醫(yī)保目錄將正式出臺，而支付標(biāo)準(zhǔn)推遲的原因之一就是等醫(yī)保目錄調(diào)整方案出爐，增補的三百多個品種才能參與支付標(biāo)準(zhǔn)制定?！睆埥鹧笳f。
醫(yī)保支付方式則有按項目支付、總額預(yù)付、按病種支付等方式。無論哪種方式，前提條件都是在總額控制下，逐步建立科學(xué)評估體系。“原來的醫(yī)?？刭M是人工化，由專家審核、單據(jù)抽查，有問題了就扣費，這種方式帶來了一些問題，如腐敗。”上官永強總結(jié)，目前主要存在惡意套保、違規(guī)、過度醫(yī)療三大問題。
在2011年、2012年，《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》兩個文件相繼出臺，提出要在總額控制基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。
據(jù)悉，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費總額控制，并將其納入基本醫(yī)療保險定點協(xié)議中管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元付費，主要是按床日付費，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費的探索。
“醫(yī)保改革第二個層次是一個多層次的保障體系。去年醫(yī)保增速降到4%至5%。應(yīng)引進(jìn)商業(yè)保險補充醫(yī)療保險的不足，基本醫(yī)保要回歸到公益性、?；?。”上官永強說。
不過，也有專家認(rèn)為，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與目前全面推進(jìn)的藥品零差率等政策存在沖突，“這一政策（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）或?qū)㈩嵏菜幤妨悴盥实日摺⒘钺t(yī)院感覺無所適從。”該專家表示。
信息來源：當(dāng)代醫(yī)藥市場網(wǎng)
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