許速：大數(shù)據(jù)時代，新醫(yī)改必須找到新標(biāo)準(zhǔn)
日期：2016/12/5
上海市決策委員會委員、上海市醫(yī)改辦副主任許速在12月2日財新峰會健康點醫(yī)療專場的主旨演講時，在自己的手機上打開社區(qū)綜合改革“云管理”的APP，實時可以看到上海市所有社區(qū)醫(yī)院的綜合醫(yī)療數(shù)據(jù)，告訴在座的百余位聽眾，從他的小小屏幕上，顯示活動當(dāng)天上海市家庭醫(yī)生1+1+1轉(zhuǎn)診服務(wù)關(guān)系的簽約數(shù)突破了百萬。
上海市家庭醫(yī)生簽約數(shù)達到100萬
“上海市區(qū)的醫(yī)療綜合改革可以在手機上看到每一天的情況，具體到全市每一位家庭醫(yī)生的每一次具體醫(yī)療行為，”許速說。而這個數(shù)字背后的意義是，一種用大數(shù)據(jù)思維方式來構(gòu)建的新醫(yī)改模式，正在上海穩(wěn)步推進中。
許速先以一本英國人寫的《劍橋中國史》為引，他說這本書對他的啟發(fā)，是秦國能從一個小國統(tǒng)領(lǐng)到六國，至關(guān)重要的因素是實施了度量衡，促進了本國的整體發(fā)展。他認為，全球進入大數(shù)據(jù)時代以后，決策層也需要考慮建立標(biāo)準(zhǔn)的評價體系，以及與這一評價體系相適應(yīng)的管理體系?！艾F(xiàn)在數(shù)據(jù)量已經(jīng)足夠大，關(guān)鍵是怎么用，我們最缺少的是對數(shù)據(jù)的認知方法，通過轉(zhuǎn)化，變成我們的知識和管理。”
許速說，上?；诖髷?shù)據(jù)的醫(yī)改實踐中發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)量越大，反而是一條從宏觀到微觀實施的路徑，能把具體事情落實，比如現(xiàn)在的分級診療、日間手術(shù)、兩票制、帶量采購等，都有了更可依照的路徑，深入到“精細化”的新醫(yī)改，其關(guān)鍵就是形成標(biāo)準(zhǔn)，具體就是通過把醫(yī)療工作量的標(biāo)化，把不可衡量變?yōu)榭珊饬?，把不可比變?yōu)榭杀?，進行評價、建立機制以及資源聯(lián)動。
許速表示，目前上海市正在推進的新醫(yī)改已經(jīng)建立了兩個標(biāo)準(zhǔn)，分別是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革的標(biāo)化工作量標(biāo)準(zhǔn)，以及基于公立醫(yī)院改革和發(fā)展的病種指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)包含了質(zhì)量與內(nèi)涵指標(biāo)。所有的標(biāo)化工作量根據(jù)所在區(qū)域的特點、人口年齡結(jié)構(gòu)，具象到每一個標(biāo)化工作單價，包括政府資源怎么配置，家庭醫(yī)生薪酬怎么提取等。
“如果這個標(biāo)準(zhǔn)不建立，我們形成的就是新的大鍋飯，”許速指出，這就是為什么政府的關(guān)鍵工作是要建立標(biāo)準(zhǔn)?！拔覀儽容^每個事物不是越大越有意義，而是如果能比到每一個‘細胞’，實際上可比性就會很強?！?/span>
在所有的醫(yī)改中，公立醫(yī)院是最難的領(lǐng)域。許速也在活動上介紹了上海公立醫(yī)院的改革思路。他表示，過去評價公立醫(yī)院的是規(guī)模、床位、業(yè)務(wù)量等。這種評價方式的結(jié)果就是公立醫(yī)院越做越大，但卻不是一條走內(nèi)涵發(fā)展的道路。在此輪上海的醫(yī)改中，決策者是通過DRGs（病種）的原理，用大數(shù)據(jù)分析來進行全新的評價。上海市將2013年到2015年的700多萬出院病人、1000多億資金的大數(shù)據(jù)建模分析，其結(jié)果揭示的是它們集中在6000多種診斷，18萬種技術(shù)組合的范圍之內(nèi)。醫(yī)改研究組把每個診斷和每個技術(shù)組合尋求資源的配置平均數(shù)與總量進行比值比，發(fā)現(xiàn)了非常有趣的結(jié)論——病種越大，技術(shù)越復(fù)雜，其指數(shù)就越高。這就形成了一個客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)。
“一個公立醫(yī)院的定位要和它的病種匹配，如果醫(yī)院的能級足夠高，那么如果它收了很多小病患者是不能支撐它的指數(shù)的。用這樣的評價標(biāo)準(zhǔn)就能限制醫(yī)院的外延發(fā)展，讓它走內(nèi)涵發(fā)展的道路?！痹S速總結(jié)。他補充說，有了這套評價標(biāo)準(zhǔn)，政府可以進行宏觀層面的管理，醫(yī)療機構(gòu)則可以進行微觀管理，比如推行DRGs就有了基礎(chǔ)。
許速說，大數(shù)據(jù)揭開了醫(yī)改的神秘面紗，難點其實是信息不對稱，“很多問題產(chǎn)生于改革不是基于大數(shù)據(jù)的陽光的、透明的改革；一旦基于大數(shù)據(jù)，我們就可以了解醫(yī)療費用增高的具體結(jié)構(gòu)?！痹卺t(yī)療費用的治療、服務(wù)、檢查、藥品與耗材等細項上，真正高的是藥品、檢查與耗材。從上海的具體情況來看，二級醫(yī)院比三級醫(yī)院浪費的藥品與檢查更嚴重。從指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的角度來評估，在不同的醫(yī)療機構(gòu)有很大的偏離度。
“也就是說，同樣一個病種，在不同的醫(yī)院用同樣的技術(shù)，為什么費用有很大的差別？”許速問，“對于控費，這就是問題所在。我們過去不知道，現(xiàn)在我們知道，而且具體到超在哪個病種，哪個結(jié)構(gòu)?！?/span>
在此基礎(chǔ)上，上海新醫(yī)改基于大數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)可建立預(yù)估模型，可以通過醫(yī)療總指數(shù)、指數(shù)單價、發(fā)病率和技術(shù)發(fā)展，可預(yù)估出上海的醫(yī)療總費用，并可細化到的不同維度。許速介紹說，通過實時監(jiān)測，今年1月到11月，上海市的平均就診人次是7.05次，而紐約的這個數(shù)值是4.5次。又如，這11個月間，上海簽約家庭醫(yī)生的人口的平均就診人次高達28.1次，這預(yù)示著公共資源的使用不盡合理，這些事實在大數(shù)據(jù)面前很清晰，也為上海新醫(yī)改要具體解決的問題指明了癥結(jié)所在。
“實際上，公立醫(yī)院要保持公益性就一定要基于標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，搞清楚政府投入與醫(yī)院運營之間的關(guān)系?！彼赋?，“如果醫(yī)院過度強調(diào)運營、政府投入不到位，公立醫(yī)院的公益性就不能體現(xiàn)。但這不能以醫(yī)院的總收入來衡量，而是應(yīng)該以醫(yī)院支出（不含采購性支出）來衡量。政府的投入要撬動并制衡醫(yī)院運營，要科學(xué)的梳理出醫(yī)院運營支出成本與基本醫(yī)療、財政補償和醫(yī)保支持的適宜比例。”
許速透露，上海此次新醫(yī)改已在社區(qū)醫(yī)療延伸了處方。由于目前社區(qū)用藥與二級醫(yī)院的用藥不對等，社區(qū)只有基本藥品，導(dǎo)致了有些在社區(qū)看病的患者配不到需要的藥物而向三級醫(yī)院反流。為了解決這一問題，上海市的社區(qū)家庭醫(yī)生可以用二級、三級醫(yī)院的處方，通過現(xiàn)代物流配送的方式讓患者不必為了藥物的問題而多次往返，通過延伸處方的方式來推動分級診療的改革。
在社區(qū)醫(yī)療改革的層面，上海市按照標(biāo)化工作量的方法，形成了財政補償機制?！凹彝メt(yī)生怎么取酬，每一個單價多少錢，就可以測算出每個家庭醫(yī)生的年收入，而且還可以看到執(zhí)行力的情況?！?/span>
這意味著上海市新醫(yī)改已經(jīng)進入了全面預(yù)算管理的時代。
許速說，全面預(yù)算是一個把目標(biāo)量化的管理運行工具，把改革的目標(biāo)分成了具體的實施計劃，用數(shù)量、質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)來準(zhǔn)確的表述管理，是一個為數(shù)不多的管理工具，可以把各種要素融合在一起。在全面預(yù)算管理之下，城市的每一個社區(qū)按照自己的戰(zhàn)略定位，根據(jù)資源狀況和社區(qū)的需求以及社會情況來具體實行。上海的新醫(yī)改就是在大數(shù)據(jù)的支撐之下，把社區(qū)和公立醫(yī)院的復(fù)雜情況變成標(biāo)準(zhǔn)化，通過表格、流程、軟件、圖形等形式，確定預(yù)算并在執(zhí)行中形成控制，推動精細化的改革路徑。
許速說，上海的新醫(yī)改是不想走先發(fā)展再治理的舊有路徑，而是探索一條基于平衡、可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)改革之路。他認為，不生態(tài)的問題是政府投入與醫(yī)院運行之間，居民就診與資源利用之間，醫(yī)生價值體現(xiàn)與收入實現(xiàn)方式之間，醫(yī)保資源與供求雙方的激勵之間沒有形成平衡。
“我們現(xiàn)在是一個最好的時代，也是最壞的時代，”他說，“如果我們適應(yīng)這個時代，利用大數(shù)據(jù)形成這種信息利用機制，這就是最好的；如果我們不能去理解，建立不了這個意識，那么我們就會被這個時代所淘汰?！?/span>
信息來源：健康點
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