從奧巴馬醫(yī)改（ObamaCare）到特朗普醫(yī)療計(jì)劃（THP）
日期：2016/11/25
在特朗普總統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)之下，奧巴馬醫(yī)改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？
美國大選在全世界的一片驚愕聲中塵埃落地。 唐納德. 特朗普將在明年一月正式就任美國總統(tǒng)。這個(gè)在此之前沒擔(dān)任過一天公職的新總統(tǒng)，會(huì)如何治理這個(gè)世界頭號(hào)強(qiáng)國，會(huì)如何推動(dòng)他在競選期間拋出的政見和提議呢？ 這是很多人心中的問號(hào)。在醫(yī)療服務(wù)這個(gè)大家非常關(guān)心的領(lǐng)域，特朗普在集會(huì)中數(shù)次用災(zāi)難（catastrophe），或?yàn)?zāi)害(disaster) 這兩個(gè)詞來形容奧巴馬醫(yī)改，并宣稱他上任后的第一天就會(huì)全面廢除（immediately deliver a full repeal）奧巴馬醫(yī)改， 以自由市場法則（free market principles）來替換（replace）。
而在特朗普當(dāng)選后，無論是他首訪白宮和奧巴馬會(huì)面，還是其后在11月13日接受哥倫比亞廣播公司60分鐘節(jié)目電視訪談時(shí)，他談起奧巴馬醫(yī)改的語調(diào)卻已經(jīng)大為緩和，甚至一度使用了修改（amend）這個(gè)詞。 那么在特朗普總統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)之下，奧巴馬醫(yī)改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？本文做一簡要分析。
奧巴馬醫(yī)改
首先要回顧一下什么是奧巴馬醫(yī)改？ 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的一個(gè)事實(shí)是奧巴馬醫(yī)改并不是一個(gè)全方位的醫(yī)療改革，而只是旨在改善全美長期以來有近四千萬民眾缺乏醫(yī)保的狀況。 對(duì)于大多數(shù)已經(jīng)通過雇主，醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助獲取醫(yī)保的美國民眾來說，奧巴馬醫(yī)改對(duì)他們影響并不大。
奧巴馬在2008年將醫(yī)療改革作為其競選主軸之一，并在就任總統(tǒng)后的第二年（2010年）將全名為“病人保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案（the Patient Protection and Affordable Care Act）”，或“可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案（Affordable Care Act）簽署為正式法律，于2014年1月1日起在全美施行。 因?yàn)檫@是自1965美國醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療輔助(Medicaid)實(shí)施之后又一次全國性大的醫(yī)療變革，且具有濃厚的總統(tǒng)個(gè)人色彩，也就被俗稱為奧巴馬醫(yī)改。
奧巴馬醫(yī)改法案全長兩千七百多頁。歸納起來要點(diǎn)如下：
? 免除了受保者很多常規(guī)項(xiàng)目和預(yù)防性診療，如年度體檢，疫苗和癌癥篩選的個(gè)人自付額
? 26歲以下的年輕人可以被他們父母的家庭醫(yī)保計(jì)劃覆蓋，即使這些年輕人已經(jīng)結(jié)婚，就業(yè)并獨(dú)立生活。
? 投保者不會(huì)因?yàn)橐呀?jīng)患有嚴(yán)重病癥，如癌癥，心血管病，糖尿病等（pre-existing condition）而被拒保，而且這些人的保費(fèi)和其他健康同齡人相同。這就是奧巴馬醫(yī)改的”保證（guarantee）條款”
? 從2014年一月一日起，絕大多數(shù)美國民眾必須通過商業(yè)醫(yī)保，雇主，醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid），或醫(yī)療照顧(Medicare)來獲得醫(yī)療保險(xiǎn)；沒有保險(xiǎn)的將被罰款。 這就是奧巴馬醫(yī)改的“強(qiáng)制（mandate）條款”。 低收入者會(huì)享受政府不同數(shù)目的補(bǔ)貼
? 根據(jù)所在州的不同，民眾可直接到由本州機(jī)構(gòu)提供的公共網(wǎng)站，或者到聯(lián)邦政府所提供的網(wǎng)站 （healthcare.gov）去比較價(jià)格并購買適合自己的醫(yī)保
? 奧巴馬醫(yī)改只適用于合法居民
? 如果你已經(jīng)通過你的雇主有了醫(yī)療保險(xiǎn)，奧巴馬醫(yī)改不會(huì)影響你已有的保險(xiǎn)
? 除非重大生活變故，如結(jié)婚，離婚，搬到外州，孩子出生等，居民只能在每年規(guī)定的開放期限加入奧巴馬醫(yī)改
這其中最核心兩條是“保證 ”和“強(qiáng)制”。
奧巴馬醫(yī)改的主要目標(biāo)有兩個(gè)： 一個(gè)是給更多的美國民眾提供可負(fù)擔(dān)的高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)，另一個(gè)是減緩美國總體醫(yī)療開支的增長。 實(shí)施三年以來，大約有一千二百萬美國民眾新加了醫(yī)療保險(xiǎn)，美國總體醫(yī)療開支占GDP百分比也相對(duì)穩(wěn)定（17% - 17.5%）。 但其保費(fèi)的巨幅連年增長（2017年平均提高25%）卻使得新保戶止步不前，甚至一些已有的保戶也因?yàn)樨?fù)擔(dān)不起高額保費(fèi)而選擇退出。
特朗普醫(yī)療計(jì)劃
在競選期間，特朗普公布了他的醫(yī)改方案 “把美國變得重新偉大的醫(yī)療改革（Healthcare Reform to Make America Great Again）, 這個(gè)方案非常籠統(tǒng)，口號(hào)居多，缺乏細(xì)節(jié)。 其主要內(nèi)容為：
? 徹底廢除奧巴馬醫(yī)改，停止強(qiáng)制個(gè)人購買醫(yī)保。 任何人不得被強(qiáng)迫購買醫(yī)保
? 修改現(xiàn)行法律，取消對(duì)醫(yī)保公司跨州銷售的限制，從而增加醫(yī)保公司之間的市場競爭程度，給民眾更多更好的選擇
? 允許個(gè)人所交的醫(yī)保費(fèi)用全部抵稅
? 允許個(gè)人使用醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶 (Health Saving Account)。 個(gè)人存放在醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶里的金額應(yīng)該是免稅的，可供家人分享的。 而且可以逐年累積，傳給后代
? 要求醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生，醫(yī)院，診所）將其服務(wù)價(jià)格透明化，從而讓患者可以在就醫(yī)前比較價(jià)格
? 將目前聯(lián)邦政府提供的不封頂?shù)尼t(yī)療輔助（Medicaid）轉(zhuǎn)化為對(duì)各州相對(duì)固定的整體撥款 (Block Grants)。從而迫使和鼓勵(lì)各州采取更積極措施來降低用于低收入人口的醫(yī)療開支
? 消除現(xiàn)有的障礙，開放進(jìn)口藥物，刺激藥價(jià)競爭
在當(dāng)選首訪白宮和接受60分鐘訪談中，特朗普重申了他和國會(huì)都會(huì)把醫(yī)改放在優(yōu)先施政的名單上并指定他的副總統(tǒng)當(dāng)選人麥克.彭斯來主導(dǎo)新的醫(yī)改計(jì)劃。 這個(gè)安排讓大家聯(lián)想到特朗普很有可能是希望借助彭斯和眾議院議長，同為共和黨籍的保羅.瑞安的良好關(guān)系，而將瑞安更詳細(xì)的醫(yī)療改革主張納入THP.
目前看來，不管是特朗普還是瑞安，他們都公開表示愿意保留奧巴馬醫(yī)改中的兩個(gè)重要條款，其一是“保證”條款，就是說投保者不會(huì)因?yàn)橐呀?jīng)患有嚴(yán)重病癥而被拒保。這是奧巴馬醫(yī)改核心之一，也是最受歡迎的。其二是26歲以下年輕人繼續(xù)被包括在父母醫(yī)保中。
特朗普的窘境
在11月13號(hào)六十分鐘訪談節(jié)目中，特朗普樂觀地說： “我們會(huì)有一個(gè)非常好的醫(yī)療系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)花費(fèi)少，質(zhì)量高，一個(gè)非常好的搭配。”
然而，“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)卻很骨感”。用這句話來形容當(dāng)選后的特朗普再合適不過了。 也正如現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬所指出的，“特朗普的很多想法和預(yù)設(shè)立場都和現(xiàn)實(shí)嚴(yán)重脫節(jié)，很快他就會(huì)被帶回現(xiàn)實(shí)”。
在醫(yī)改方面，特朗普面對(duì)的最大的窘境就是他要去除要求人人買保險(xiǎn)的“強(qiáng)制”條款，但卻要保留人人可以買保險(xiǎn)的“保證”條款。在殘酷無情的經(jīng)濟(jì)世界里，這二者是緊密相連，牢不可分的。
保證人人有醫(yī)保，不管健康還是已經(jīng)患病，說起來很正能量，吸引人，但其經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)上的沖擊是巨大的。 這樣的保證使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)不得不接受更多的老弱病殘者加入，而這些人群在醫(yī)療開支上是非常昂貴的。他們消耗了大量的醫(yī)療資源，增大了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療支出。 為了達(dá)到平衡，保持保費(fèi)在可負(fù)擔(dān)的水平，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就必須有更多的健康和年輕人加入（交保費(fèi)，不消耗，或少消耗）。 這就是為什么奧巴馬醫(yī)改要強(qiáng)制每個(gè)人都要有醫(yī)保。
“如果沒有強(qiáng)制醫(yī)保要求，整個(gè)醫(yī)改的支柱就塌了?！?斯坦福大學(xué)的Alain Enthoven教授這樣說。 “你需要一個(gè)有效的方法讓那些年輕和健康的人群進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)” 。
除非特朗普有意將商業(yè)醫(yī)保國有化，建立全美單一醫(yī)保系統(tǒng)（全民醫(yī)保），從而像其他發(fā)達(dá)國家一樣，以稅收的方式代替保費(fèi)和自付額（他已經(jīng)表明不會(huì)這樣做），那么取消了“強(qiáng)制”條款，醫(yī)保公司就會(huì)面臨著嚴(yán)重的惡性選擇（adverse selection）, 就是說加入了大量的已經(jīng)患有嚴(yán)重病癥的保戶，卻沒有足夠的年輕的和健康的新保戶來中和。 在醫(yī)療開支明顯增多的壓力下，以贏利為目的醫(yī)保機(jī)構(gòu)要么就是退出這個(gè)市場，要么就不得不將這部分保費(fèi)抬高到無人能夠負(fù)擔(dān)的程度。
一個(gè)大家常常不愿承認(rèn)的事實(shí)是，醫(yī)療保險(xiǎn)不是社會(huì)保障。 醫(yī)療保險(xiǎn)其實(shí)就是一個(gè)管理風(fēng)險(xiǎn)的藝術(shù)。如果沒有足夠的健康人口在風(fēng)險(xiǎn)池（risk pool）里，也不允許醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)每個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)因素來收取相應(yīng)的保費(fèi)，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)就沒了控制醫(yī)療費(fèi)用的利器，無法有效管理風(fēng)險(xiǎn)。
如果將這些已經(jīng)患病人群分離出去單獨(dú)設(shè)立保險(xiǎn)，那么雖然有利降低其他健康人群的保費(fèi)，但這些患病人群就更無法負(fù)擔(dān)昂貴的保費(fèi)了。如此這般，政府就必須花大錢對(duì)這部分人提供高額補(bǔ)貼。
在特朗普提出的其他改革方面，如對(duì)各州固定整體撥款，增加價(jià)格透明度等，他也必將面臨著來自各州政府，地方民意代表，醫(yī)療提供者，和有關(guān)利益團(tuán)體的強(qiáng)烈抵制。一個(gè)簡單的例子就是在財(cái)力雄厚的藥物公司的游說下，“開放進(jìn)口藥物，刺激藥價(jià)競爭”已經(jīng)悄悄地消失了。
奧巴馬醫(yī)改2.0 還是特朗普醫(yī)療計(jì)劃？
雖然一般認(rèn)為奧巴馬醫(yī)改很難在特朗普任期內(nèi)生存，但在奧巴馬醫(yī)改進(jìn)入第四個(gè)年頭，已經(jīng)深入融進(jìn)美國社會(huì)眾多領(lǐng)域時(shí)，要徹底改變它是非常困難的。 還有一個(gè)事實(shí)是，美國是個(gè)高度法制化和秩序化的國家。 歷史上，美國政府從來沒有因總統(tǒng)更替而徹底廢除前任已經(jīng)開始實(shí)施的重要法案。 因此無論是特朗普總統(tǒng)，還是共和黨的議員們都無前例可循。
而美國著名智囊蘭德公司Christine Eibner 教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)所做的分析更是給特朗普的醫(yī)改雄心潑了一大盆冷水。
這份分析預(yù)測，如果特朗普總統(tǒng)在2018年正式實(shí)施他的特朗普醫(yī)療計(jì)劃（THP），那么就會(huì)有一千五百到兩千五百萬的美國民眾失去他們已有的醫(yī)療保險(xiǎn)，還會(huì)增加5億到四百一十億美元的財(cái)政赤字 （見上圖。）
雖然共和黨現(xiàn)在處于鼎盛時(shí)期，同時(shí)控制了白宮和，參眾兩院，但在我看來，無論特朗普和他的共和黨議員們?nèi)绾卧骱迠W巴馬醫(yī)改，在他任期的前兩年都不可能對(duì)奧巴馬醫(yī)改做出實(shí)質(zhì)性的改動(dòng)。即使是兩年以后，他們?cè)诓襟E和程序上有了充足的準(zhǔn)備，但如果不下決心去除“保證”條款（在我看來，這才是奧巴馬醫(yī)改最大的缺陷，因?yàn)樗嵏擦吮ｋU(xiǎn)的最根本概念，將保險(xiǎn)和保障混為一體），那么特朗普醫(yī)療計(jì)劃就必須要保留“強(qiáng)制”條款 （當(dāng)然估計(jì)他們會(huì)聰明地想出另外一個(gè)名詞來替代“強(qiáng)制”）。 這樣的改動(dòng)不是真正的自由市場法則，是在奧巴馬醫(yī)改基礎(chǔ)上的修補(bǔ)（amend）。 因此我認(rèn)為所謂的特朗普醫(yī)療計(jì)劃就是奧巴馬醫(yī)改的2.0版本. 讓我們拭目以待。
信息來源：掌上醫(yī)訊
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