“三明模式”：“改革孤島”的困境
日期：2015/3/30
“醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是決心?！奔偃缯f(shuō)三明醫(yī)改有什么值得推廣的經(jīng)驗(yàn)的話，這句話便是。
詹積富現(xiàn)任福建省三明市的宣傳部部長(zhǎng)，但他在微信朋友圈里發(fā)布的信息幾乎都跟醫(yī)療有關(guān)。他最近轉(zhuǎn)發(fā)的文章中，一篇是關(guān)于一個(gè)醫(yī)藥銷(xiāo)售人員遭遇醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥的經(jīng)歷，另一篇是關(guān)于安徽原人社廳醫(yī)保處處長(zhǎng)童宗倫落馬的新聞。
詹積富過(guò)去3年的主要工作便是克服這兩篇文章涉及的問(wèn)題。宣傳部長(zhǎng)主管醫(yī)改，這個(gè)看上去并不對(duì)口的分管安排有些出乎意料。2012年2月，三明啟動(dòng)了醫(yī)改，此前4個(gè)月，詹積富從福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)任上調(diào)任三明市副市長(zhǎng)，分管醫(yī)療，成為醫(yī)改的操刀手。
三明醫(yī)改啟動(dòng)后僅一年就迅速取得了成效，成為媒體熱議報(bào)道的對(duì)象，“醫(yī)改的三明模式”頻繁出現(xiàn)在媒體上。詹積富先后接待了300多家外地考察和新聞單位，或許正是出于這個(gè)原因，他在2013年8月升任市委常委、宣傳部長(zhǎng)，同時(shí)兼任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，從醫(yī)改的操刀手變成了醫(yī)改的吹鼓手。
醫(yī)改首先是改政府
2009年，新醫(yī)改啟動(dòng)。次年，五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，16個(gè)城市被確認(rèn)為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，三明不在試點(diǎn)城市之列。3年多后，各試點(diǎn)城市都沒(méi)有取得成效，自發(fā)啟動(dòng)醫(yī)改的三明市卻成為了一匹醫(yī)改黑馬。
這是一匹被逼出來(lái)的黑馬。詹積富已經(jīng)多次向媒體講述過(guò)醫(yī)改“前夜”的三明。三明市地處福建西北部山區(qū)，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，是紅軍長(zhǎng)征前原中央蘇區(qū)所在地。建國(guó)后，三明由于處于福建的腹地，因此被建設(shè)為福建的工業(yè)基地。改革開(kāi)放后，這個(gè)工業(yè)基地逐漸衰落，退休人員財(cái)政供養(yǎng)的壓力巨大，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。
2009年中央啟動(dòng)新醫(yī)改之時(shí)，三明的職工醫(yī)?；痖_(kāi)始收不抵支，到2011年形成了7000多萬(wàn)元的巨大缺口，拖欠全市公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)近2000萬(wàn)。就在這前后數(shù)年間，三明22家公立醫(yī)院中，先后有8個(gè)院長(zhǎng)被查出涉及嚴(yán)重的藥品腐敗。一面是捉襟見(jiàn)肘的財(cái)政困難，一面是醫(yī)療腐敗頻發(fā)所引發(fā)的民怨，這成了三明醫(yī)改破局的直接動(dòng)力。
根據(jù)詹積富的總結(jié)，三明醫(yī)改包括四個(gè)方面，首先是向政府自身開(kāi)刀，把“改政府”作為醫(yī)改的第一步，其他三方面則是被統(tǒng)稱為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)藥、醫(yī)院和醫(yī)保改革。
北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲曾前往三明實(shí)地調(diào)研醫(yī)改，她總結(jié)道，“三明模式”最重要的是回答了政府如何主導(dǎo)醫(yī)改的問(wèn)題，在她看來(lái)，“公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院”。
按照慣常的政府分工，一般有兩到三位領(lǐng)導(dǎo)分管與公立醫(yī)院有關(guān)的事務(wù)，具體的管理職能則分散到衛(wèi)生局、人事局、發(fā)改委和財(cái)政局等。詹積富認(rèn)為，在這種多龍治水的政府管理體制下，“醫(yī)院勢(shì)必?fù)窭?，久而久之則偏離公立醫(yī)院的職責(zé)和方向”。改革開(kāi)始后，三明將有關(guān)“三醫(yī)”的政府職能部門(mén)都集中歸口給一位副市長(zhǎng)分管，給予充分授權(quán)，具體事務(wù)上其他領(lǐng)導(dǎo)都不干預(yù)，“三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組出臺(tái)的70多份文件，全部由組長(zhǎng)一人簽發(fā)”。
伴隨管理機(jī)制改革的是政府辦醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變。改革前，醫(yī)院按照企業(yè)的模式運(yùn)行，包括醫(yī)院硬件建設(shè)和醫(yī)生薪酬等都得靠醫(yī)院創(chuàng)收，利益最大化自然便成了醫(yī)院“經(jīng)營(yíng)”的首要邏輯。三明醫(yī)改的第二步便是改掉對(duì)公立醫(yī)院的定位，使公立醫(yī)院回歸公益性的本位。這要求政府承擔(dān)起醫(yī)院投入的責(zé)任，三明經(jīng)過(guò)測(cè)算，提出了“硬件投入靠政府、運(yùn)行管理靠醫(yī)院”的原則，政府負(fù)責(zé)各公立醫(yī)院基建、大型設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施的投入，工資、福利和維護(hù)等經(jīng)費(fèi)則依靠醫(yī)院收入解決。在改革的最初幾年，為了防止醫(yī)院收入減少，財(cái)政還撥出一定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼醫(yī)院。
第三項(xiàng)改革是強(qiáng)化衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行管理的力度，通過(guò)選拔、考核院長(zhǎng)等機(jī)制，促使院長(zhǎng)成為政府醫(yī)療政策的忠實(shí)代理人，在醫(yī)院貫徹政府提出的醫(yī)療政策目標(biāo)。第四項(xiàng)改革是將原本分散在三明市各下轄縣市和各部門(mén)的三種醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)）統(tǒng)一歸到新成立的三明市醫(yī)療保障基金管理中心管理，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用效率和政策執(zhí)行的力度。
北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波是“三明模式”的熱情支持者，據(jù)他觀察，“三明市醫(yī)改最要害的地方是強(qiáng)調(diào)政府對(duì)公立醫(yī)院的治理，同時(shí)理順了公立醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，并且同步推進(jìn)多項(xiàng)改革措施。政府從一個(gè)被動(dòng)的所有者變成了積極的所有者”。
“唯此一例”
當(dāng)政府職能轉(zhuǎn)變后，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革迅速進(jìn)展，在短短一年內(nèi)便有了明顯效果。最初促使三明啟動(dòng)醫(yī)改的醫(yī)保基金赤字問(wèn)題，在第一年便得到解決，2011年虧損2億元，2012年底便一舉扭轉(zhuǎn)為盈余2000多萬(wàn)，2013年盈余更高達(dá)7000多萬(wàn)。
《南風(fēng)窗》記者獲得了一份國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新近完成的一份報(bào)告。這份報(bào)告由衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心主任應(yīng)亞珍牽頭，報(bào)告稱，“三明市公立醫(yī)院改革至今，22家醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)延續(xù)優(yōu)化勢(shì)頭，各方受益顯著，在全國(guó)具有典范意義。其績(jī)效之顯著，唯此一例”。
應(yīng)亞珍略帶激動(dòng)的口吻完全可以理解。1994年，國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，自此拉開(kāi)了醫(yī)改序幕。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一份合作研究報(bào)告，毫不客氣地指出，中國(guó)醫(yī)改“從總體上講是不成功的”。從上世紀(jì)改到新世紀(jì)，醫(yī)改沒(méi)有取得明顯的成效，在三明之前，甚至沒(méi)有哪個(gè)試點(diǎn)能提供令人振奮的改革成果，醫(yī)改因此被稱為“世紀(jì)難題”。政府職能整合和轉(zhuǎn)變之后的三明市是如何完成了驚人轉(zhuǎn)變呢？
就在不久前閉幕的全國(guó)“兩會(huì)”上，全國(guó)人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕在小組討論會(huì)發(fā)出了驚人之語(yǔ)，“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有”。韋飛燕的發(fā)言“坐實(shí)”了多年來(lái)一直備受詬病的高藥價(jià)問(wèn)題。
按照李玲的觀察，三明醫(yī)改最值得稱道的地方便是“觸及深層次問(wèn)題”，擠壓掉藥品在流通領(lǐng)域的“水分”?！赌巷L(fēng)窗》記者獲得了一份福建省各地市公立醫(yī)院2014年次均費(fèi)用的最新統(tǒng)計(jì)表：省市級(jí)公立醫(yī)院2014年次均費(fèi)用近1.2萬(wàn)元，三明則不到7000元；全省平均住院費(fèi)用中，4500多元為藥費(fèi)，而三明僅為1600多元，是全省平均水平的1/3。
曾任省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)的詹積富熟知造成高藥費(fèi)的“灰色經(jīng)濟(jì)”。他算了一筆賬，“省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)達(dá)到出廠價(jià)的3到4倍，最終患者支付價(jià)格是出廠價(jià)的4到5倍，銷(xiāo)售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%至20%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷(xiāo)費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)，省外過(guò)票公司獲得10%的手續(xù)費(fèi)”。
三明采取了標(biāo)本兼治的方式擠掉藥費(fèi)水分。治標(biāo)方面，規(guī)定全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限價(jià)采購(gòu)，取消公立醫(yī)院藥價(jià)加成，對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行特殊監(jiān)控。但假如沒(méi)有改變醫(yī)院通過(guò)藥品銷(xiāo)售創(chuàng)收、醫(yī)生通過(guò)開(kāi)藥收入回扣和計(jì)算工資績(jī)效的做法，藥價(jià)在醫(yī)院逐利心態(tài)的驅(qū)使下，還是可能反彈，灰色通道的利益輸送還是難以根治。因此，改變醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制才是藥價(jià)治本的途徑。
以往，醫(yī)生的績(jī)效工資計(jì)算方法是當(dāng)年的醫(yī)藥總收入乘以18%，這種算法無(wú)疑會(huì)“激勵(lì)”過(guò)度開(kāi)藥。三明改革了算法，在計(jì)算醫(yī)院收入時(shí)，扣除了檢查、化驗(yàn)和藥品、衛(wèi)生材料等收入，而只計(jì)算醫(yī)務(wù)收入，這部分收入最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)量，包括診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。在這個(gè)基礎(chǔ)上，再乘特定的系數(shù)，再乘醫(yī)院院長(zhǎng)當(dāng)年的考核百分值，最終計(jì)算出該醫(yī)院年度的工資總額。這種算法既能體現(xiàn)醫(yī)生多勞多得，而非多開(kāi)藥多得，也能將院長(zhǎng)的績(jī)效和全院醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資直接掛起鉤來(lái)?！霸谀晷街葡拢洪L(zhǎng)和醫(yī)生之間不再是利益共謀體，而是相互制約的關(guān)系。醫(yī)生如果故意做大服務(wù)量，可能就會(huì)破壞院長(zhǎng)的利益?！辩姈|波分析道。
績(jī)效工資改革后，三明公立醫(yī)院醫(yī)生的透明工資收入水平比改革前大幅增加，達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的3到5倍。其中主任醫(yī)師的年平均收入從2012年的11.5萬(wàn)，提高到2013年的18.9萬(wàn)，而公立醫(yī)院院長(zhǎng)2014年收入最高的為38萬(wàn)元。2013年三明22家公立醫(yī)院的工資總額比2011年增加了一倍。
改變醫(yī)院激勵(lì)結(jié)構(gòu)之后，濫開(kāi)藥和過(guò)度檢查的情況得到遏制，壓縮藥價(jià)的改革也就能得到醫(yī)生的支持。根據(jù)《南風(fēng)窗》記者拿到的一份三明醫(yī)改前后的藥價(jià)比較清單，有69種藥品采購(gòu)價(jià)比省級(jí)招標(biāo)價(jià)低50%以上，其中最大降幅達(dá)到96.9%。
但是藥價(jià)壓縮之后，醫(yī)院如何彌補(bǔ)損失的收入？三明的做法是提高醫(yī)務(wù)服務(wù)的價(jià)格，例如掛號(hào)費(fèi)從幾元不等提高到十幾元和二十多元不等。因此降低藥費(fèi)之后，醫(yī)院的總收入雖然大幅降低了，但是純收入?yún)s維持穩(wěn)定。2013年，22家醫(yī)院業(yè)務(wù)收支總結(jié)余為1364萬(wàn)元，并不存在經(jīng)營(yíng)困難的情況。2011年改革之前，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入即實(shí)際收入只占總收入的39%左右，而改革后提高到62%左右。醫(yī)務(wù)性收入大部分都是純收入，不像藥品一樣需要扣除進(jìn)價(jià)成本。根據(jù)詹積富的計(jì)算，改革后，醫(yī)院66元的收入的含金量就等于過(guò)去的100元收入。
不需要依賴財(cái)政的大幅投入，醫(yī)院純收入總體能夠維持，藥費(fèi)同時(shí)卻大幅下降，受益者自然是為藥品埋單的醫(yī)?；鸷筒∪?。這是三明醫(yī)保基金能夠迅速扭轉(zhuǎn)巨額虧空，2013年實(shí)現(xiàn)7000多萬(wàn)元盈余的奧秘所在，三明病人也成為了全省醫(yī)藥負(fù)擔(dān)最小的，少吃了不少“冤枉藥”。
動(dòng)了誰(shuí)的奶酪？
通過(guò)擠壓藥費(fèi)水分，三明撬動(dòng)了醫(yī)改這個(gè)“世紀(jì)難題”，并收獲了病人、醫(yī)院和政府三方共贏的改革紅利。2013年底，財(cái)政部前往三明調(diào)研，發(fā)布了一份調(diào)研報(bào)告，報(bào)告中稱，三明模式值得全國(guó)推廣。此后不久，國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)劉延?xùn)|前往三明視察，肯定了三明醫(yī)改取得的成果。2014年6月，“城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)”在三明舉行，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌和財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安分別出席并發(fā)表講話，成為三明模式向全國(guó)推廣的前奏。
今年1月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定將福建省納入全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)省，與其他3個(gè)省份一起將醫(yī)改試點(diǎn)擴(kuò)大到省級(jí)層面。2月，福建印發(fā)了《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》，決定以2015、2017和2020三個(gè)年份為分割點(diǎn)，分3個(gè)階段推行醫(yī)改。這份方案多處閃現(xiàn)著三明模式的身影，在破解看病貴方面，也是以控藥價(jià)為治標(biāo)的切入點(diǎn)，降低醫(yī)?；鸬膲毫Γ偕罨母镝t(yī)院收入結(jié)構(gòu)和人員工資績(jī)效制度，割斷醫(yī)生與藥品、耗材、大檢查收入的利益聯(lián)系。最后是到2020年建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在政府層面成立醫(yī)院管理局，對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行目標(biāo)年薪制等。
李玲、應(yīng)亞珍、鐘東波這3位活躍的醫(yī)改研究者都是三明模式的熱情支持者，他們都認(rèn)為三明模式值得推廣。但是也有人提出現(xiàn)實(shí)的顧慮，三明接待了數(shù)百撥外地政府的考察團(tuán)隊(duì)，“一些前來(lái)考察的代表了解情況后直言，我們的做法很好，但他們學(xué)不了，也沒(méi)法學(xué)！”
詹積富認(rèn)為，三明模式有推廣的可能性，但是其他地方應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r做相應(yīng)調(diào)整，不過(guò)他也擔(dān)心改革在推廣的過(guò)程中會(huì)遇到頑強(qiáng)的阻力。作為三明醫(yī)改的操刀手，他已經(jīng)深切感受到了來(lái)自利益集團(tuán)的壓力。盡管三明醫(yī)改已經(jīng)取得一定成效，但是詹積富卻認(rèn)為三明目前只是一座“改革孤島”，如果改革沒(méi)有在更大范圍鋪開(kāi)，三明不僅無(wú)法擴(kuò)大改革成果，還可能喪失已有的改革成果。
根據(jù)三明的官方統(tǒng)計(jì)，改革后雖然有69種藥品價(jià)格的降幅達(dá)50%以上，但上千種的藥品僅降價(jià)10%，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到韋飛燕所說(shuō)90%藥品的價(jià)格都可以砍掉50%的水平。詹積富對(duì)此也很無(wú)奈，他向《南風(fēng)窗》記者表示，“醫(yī)藥代表為了維護(hù)全國(guó)的高價(jià)，不會(huì)輕易在福建省降價(jià)”。詹積富說(shuō)，三明的用藥費(fèi)僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國(guó)的3.25%，因此對(duì)藥商而言，三明是一個(gè)可以放棄的市場(chǎng)，甚至福建市場(chǎng)也可以放棄。
應(yīng)亞珍在2014年4月還撰寫(xiě)了一份調(diào)研報(bào)告，這份報(bào)告中她分析到，三明醫(yī)改假如長(zhǎng)期處于“改革孤島”的狀況，將面臨一些難以解決的困境。首先是一些藥商“有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配的窘境，有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力”。其次是，“其他地區(qū)對(duì)醫(yī)生收受藥品回扣的機(jī)制沒(méi)有改革，醫(yī)生仍可通過(guò)藥品回扣獲得高收入”，造成“醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生人才流失”。
根據(jù)詹積富的計(jì)算，2013年三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入是20.08億，在改革前，醫(yī)院要維持相同的純收入水平，醫(yī)藥總收入要達(dá)到31.06億元。這中間差距達(dá)10億多元。財(cái)政、病人和醫(yī)院都是改革的受益者，那么10億多元的損失由誰(shuí)承擔(dān)？答案是清楚的，醫(yī)藥供應(yīng)商的銷(xiāo)售額受到了大幅壓縮。三明醫(yī)改動(dòng)了一部分人的奶酪。
假如將三明模式推廣到全國(guó)，撬動(dòng)的不僅是奶酪，而是打掉了一部分人的金飯碗。根據(jù)應(yīng)亞珍的測(cè)算，如果向全國(guó)推行三明醫(yī)改方案，2013年全國(guó)實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)用5268.8億元，就會(huì)縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價(jià)水分，大概相當(dāng)于一個(gè)二線城市全年的國(guó)民生產(chǎn)總值。
面對(duì)強(qiáng)大的利益集團(tuán)阻力，“藥品、耗材銷(xiāo)售鏈條上涉及的部門(mén)和人員”都可能成為醫(yī)改的攔路虎，但是詹積富認(rèn)為，“只要各級(jí)政府下決心了，就不難了，這也是我們的制度優(yōu)勢(shì)！”詹積富在2014年底主編出版了《三明市公立醫(yī)院改革》一書(shū)，在前言中他寫(xiě)道，“醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是決心”。假如說(shuō)三明醫(yī)改有什么值得推廣的經(jīng)驗(yàn)的話，這句話便是。
作為一個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，三明“異軍突起”，不到兩年時(shí)間就在相當(dāng)程度上解決了醫(yī)改這個(gè)“世紀(jì)難題”。那么為什么在三明而不是其他地方產(chǎn)生出這種改革決心？為什么這么一項(xiàng)關(guān)系到每個(gè)國(guó)民切身利益，并且短期就能見(jiàn)效的改革，各地政府在此之前卻沒(méi)有改革的動(dòng)力和決心呢？假如我們將醫(yī)改成功與否寄托在政府決心之上，那么如何保證政府一定會(huì)下決心推行醫(yī)改呢？
信息來(lái)源：南風(fēng)窗
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