【十日談】北大教授談藥改之第9～10日：熬過七年之癢，“藥改”回歸“醫(yī)改”
日期：2016/11/12
“兩票制”迫商界轉型，沖醫(yī)院運行。唯有推進公私合作伙伴關系（PPP），才能讓醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構順暢轉型，而醫(yī)院運營外包（COO）是可行的路徑之一。
解除價格管制，是中國醫(yī)改的關鍵一環(huán)。在此基礎上，只要醫(yī)保支付改革見效，以藥補醫(yī)就能自動消解，藥價虛高也能不治而愈。
從2009年算起，醫(yī)改已經七年，一波又一波的藥品價格管制，力圖破解公立醫(yī)院以藥補醫(yī)、藥價虛高的困局，卻勞而無功。從行政性藥品降價、藥品集中招標和藥品零差率，到藥占比管制，均無法遏制藥價虛高之癥。
在一波又一波的管制之下，公立醫(yī)院喪失了虛高藥價之上順作加價的明收入，但卻在“二次議價”的配套之措和“藥房外包”的應對之策之中，將虛高藥價之下的暗收入變成了明收入。
藥價虛高之癥依然故我，迫使政府在2016年歲末祭出新一波大招“兩票制”。11月8日中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發(fā)了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》，“兩票制”名列其中，將在全國推開。
“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業(yè)賣到經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。從理論上說，政府相關部門應該對進入醫(yī)院的每一種藥品都進行全環(huán)節(jié)管控，不僅要“嚴控價格”，還要“清點發(fā)票”。
更嚴格的管控是“一票制”，即醫(yī)療機構的藥品采購只能有一張來自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費用即可，與醫(yī)療機構無關?！耙黄敝啤闭谀承┦》菰圏c，受到中央的激賞。
“兩票制”引起醫(yī)藥商業(yè)界的震動，其實主要是扼住過票公司的咽喉，迫使其轉正，實現(xiàn)運營和組織模式的大轉型。業(yè)界內生的外包營銷組織（CSO）模式，已成為醫(yī)藥商業(yè)重組的不二法門。
“兩票制”也沖擊著醫(yī)院既有的運行模式。隨著醫(yī)保支付制度改革的推進，醫(yī)療保險集團購買醫(yī)療服務將會在一段時間之后達到較高境界。醫(yī)院既有的以藥補醫(yī)運營模式，必將破功。
公立醫(yī)院必須另覓他途。COO就是醫(yī)院將各種非核心運營服務進行外包，而承攬外包服務的新型組織，即外包運營組織（contract operation organizations, COOs）。
COO模式的興起，本質上可歸屬為公私合作伙伴關系（public-private partnership, PPP）的一種實踐路徑。PPP早已成為中國諸多領域供給側改革的大方向，而PPP在醫(yī)療衛(wèi)生領域遭到忽視；至于如何將兩票制納入PPP的百川，也未在醫(yī)改的最新浪潮中受到應有的重視。但PPP則是醫(yī)藥行業(yè)實現(xiàn)成功大重組、大轉型的不二選擇。
“兩票制”是一個多任務的行政管制措施。眾所周知的任務之一是遏制藥價虛高，另外一個任務則是便利藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)控。關于第二個任務，與藥改十日談的主題（價格管制）不大相干，因此暫且存而不論。筆者著重分析“兩票制”對藥價的影響。
賦予“兩票制”之遏制藥價的使命，蓋因如下基本邏輯：（1）醫(yī)療的主要問題是過度醫(yī)療，尤其是多開藥、開貴藥；（2）藥價虛高是看病貴的肇因；（3）藥價虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過多。依此思維，只要把藥品經銷商從N多變成一家，甚至沒有經銷商，讓制藥企業(yè)直銷醫(yī)療機構，藥價自然就會降下來。
但是，無論是既往的管控大招，還是最新的“兩票制”大法，都不能達成遏制以藥補醫(yī)、降低藥價的政策目標。原因非常簡單：以藥補醫(yī)的根源既不在于醫(yī)療機構，也不在制藥企業(yè)，而在于政府對醫(yī)療服務實施的價格管制。藥價虛高的根源與流通環(huán)節(jié)多寡無關，而在于政府對醫(yī)療機構購銷藥品實施的加成率管制。至于管制的藥品加成率為15%還是0%，都不會改變藥價虛高的既有格局。
即便有“兩票制”也不能拉低虛高藥價。
因為只要藥品集中招標實施一天，那么公立醫(yī)院藥品的銷售價，在藥品零差率政策全面推開之后，將等于中標價。無論藥品購銷環(huán)節(jié)壓縮到2還是1，最終的藥品銷售價格還是中標價，這是不變的。
只要醫(yī)療服務價格管制存在一天，藥品加成率管制存在一天，藥品集中招標就無法阻止藥價虛高的普遍存在，這已為前后近15年的歷史所證明。
而只有把這三項價格管制都廢除了，代之以醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判協(xié)商，以打包付費取代按項目付費，藥品使用含在醫(yī)療費用的一口價之中，藥價本身的高低才會無足輕重。
簡言之，在三項價格管制都廢除的前提下，醫(yī)保支付制度改革又達到較高境界，就可將藥價虛高的頑癥化解于無形。
“兩票制”的真正功效，是對醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構既有的運行模式產生沖擊。如果“兩票制”的實施納入PPP的百川，將對醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構的大轉型產生深刻的積極影響。PPP是公共管理改革的正宗，但其精義深邃，實操困難，世所盡知。令人欣喜的是，當今PPP的真學，經海內外學者梳理總結，已大布于天下。
在“兩票制”下，首當其沖的對象，自然是醫(yī)藥企業(yè)。相對來說，制藥企業(yè)受到的沖擊尚屬輕微；只是那些以低開大包模式組織產品營銷的中小型本土制藥企業(yè)，必定經歷重組的陣痛。一批這樣的制藥企業(yè)，要么被并購，要么自行解散。
如果說醫(yī)藥工業(yè)領域市場集中度的進一步提升是大概率的事件，那么醫(yī)藥商業(yè)領域大批公司的消亡則是鐵定的事件。在以往的醫(yī)藥購銷模式中，成千上萬的公司以“倒票”、“過票”、“走票”為生，成為醫(yī)藥行業(yè)中擴散開來的癌細胞，這早已是眾所周知的事實。在“兩票制”的沖擊下，CSO重組業(yè)已成為醫(yī)藥商業(yè)領域的新熱潮，本文不加贅述。
然而，公立醫(yī)院在“兩票制”沖擊下如何進行組織和運行模式重組，尚未受到應有的重視。
其實，醫(yī)院非核心業(yè)務的外包，本身就是醫(yī)院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場機制的推動下，尤其是在醫(yī)保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫(yī)療機構也必須大幅度降低運營成本，才能從醫(yī)保的“打包付費”中留下應有的結余，以支付醫(yī)務人員的年薪。非核心業(yè)務外包，是降低運營成本的最有效方式之一。
“兩票制”的實施，有可能意外地推動了公立醫(yī)院COO重組的進程。實際上，作為公立機構，公立醫(yī)院以技術和品牌入股的方式，參與民營機構COO的組建和管理，一方面可以行使監(jiān)督COO管理層的職責，另一方面也可以從COO的運營中獲取應有的收益，這正是政府在供給側改革大潮中竭力加以鼓勵的PPP之舉。雖然COO的組建、管理和運營之道多樣繁復，但COO仍是公立醫(yī)院重組與發(fā)展的正道。
政府干預必要與否是一個偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預才是真問題。要讓政府干預走上正道，必須讓行政機制以輔助市場機制和社群機制的方式，而不是壓制市場機制和社群機制的方式施為。
醫(yī)保支付制度改革，即政府借助全民醫(yī)保制度，以集團購買的方式，一方面為所有參保者支付醫(yī)藥費用的大頭，另一方面激勵醫(yī)療機構為參保者選擇性價比最高的服務路徑。
中國的語境與全球的語境并無二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫(yī)療需求側改革的重中之重。只要醫(yī)保支付水平足以讓醫(yī)療機構維持充足的運營經費，醫(yī)保支付模式采取各種打包付費的巧妙方式，就能在醫(yī)務人員那里塑造適當?shù)募罱Y構，使他們唯有為參保者提供性價比高的服務路徑才能實現(xiàn)自身收益的最大化。
因此，醫(yī)改不僅僅是醫(yī)療服務的改革，更重要的是醫(yī)療保險的改革。醫(yī)保改革其實是醫(yī)改的龍頭，藥品集中招標亦可納入醫(yī)保支付管理的體系。
2016年11月8日，中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發(fā)了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》，其中將藥品集中招標納入醫(yī)保管理的新取向值得關注。
只要醫(yī)保支付改革見效，以藥補醫(yī)自動消解，藥價虛高不治而愈，作為埋單方的醫(yī)保機構主導藥品的集中采購，就會變成一種可行的選擇。
同任何領域一樣，醫(yī)療領域僅有需求側的改革是不夠的，還需要在供給側進行改革。醫(yī)療供給側改革必須推進公立醫(yī)院去行政化，讓市場機制在資源配置中發(fā)揮決定性的作用，讓社群機制在組織協(xié)調中發(fā)揮基礎性的作用。行政機制的正道功能，在于強化市場機制和社群機制的作用。
中國公立醫(yī)院的運行現(xiàn)狀，可以概述為“行政型市場化”。公立醫(yī)院的運行依賴于收費，而收費的大頭，隨著醫(yī)療保障體系的發(fā)展，將會越來越多地由醫(yī)保機構來支付，這是其市場化的一面。但是，公立醫(yī)院運行的方方面面，都受到行政管制的制約。價格管制凸顯行政型市場化的行政化一面；而對醫(yī)務人員和醫(yī)療機構管理層所實行的事業(yè)單位勞動人事工資制度，則是對醫(yī)療勞動力市場的行政管制。
醫(yī)療供給側改革的正道是走向去行政化，讓市場機制和社群機制發(fā)育成熟。其中，解除價格管制，是中國醫(yī)改的關鍵一環(huán)。
“兩票制”迫商界轉型，沖醫(yī)院運行。唯有推進公私合作伙伴關系（PPP），才能讓醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構順暢轉型，而醫(yī)院運營外包（COO）是可行的路徑之一。
解除價格管制，是中國醫(yī)改的關鍵一環(huán)。在此基礎上，只要醫(yī)保支付改革見效，以藥補醫(yī)就能自動消解，藥價虛高也能不治而愈。
從2009年算起，醫(yī)改已經七年，一波又一波的藥品價格管制，力圖破解公立醫(yī)院以藥補醫(yī)、藥價虛高的困局，卻勞而無功。從行政性藥品降價、藥品集中招標和藥品零差率，到藥占比管制，均無法遏制藥價虛高之癥。
在一波又一波的管制之下，公立醫(yī)院喪失了虛高藥價之上順作加價的明收入，但卻在“二次議價”的配套之措和“藥房外包”的應對之策之中，將虛高藥價之下的暗收入變成了明收入。
藥價虛高之癥依然故我，迫使政府在2016年歲末祭出新一波大招“兩票制”。11月8日中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發(fā)了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》，“兩票制”名列其中，將在全國推開。
“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業(yè)賣到經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。從理論上說，政府相關部門應該對進入醫(yī)院的每一種藥品都進行全環(huán)節(jié)管控，不僅要“嚴控價格”，還要“清點發(fā)票”。
更嚴格的管控是“一票制”，即醫(yī)療機構的藥品采購只能有一張來自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費用即可，與醫(yī)療機構無關。“一票制”正在某些省份試點，受到中央的激賞。
“兩票制”引起醫(yī)藥商業(yè)界的震動，其實主要是扼住過票公司的咽喉，迫使其轉正，實現(xiàn)運營和組織模式的大轉型。業(yè)界內生的外包營銷組織（CSO）模式，已成為醫(yī)藥商業(yè)重組的不二法門。
“兩票制”也沖擊著醫(yī)院既有的運行模式。隨著醫(yī)保支付制度改革的推進，醫(yī)療保險集團購買醫(yī)療服務將會在一段時間之后達到較高境界。醫(yī)院既有的以藥補醫(yī)運營模式，必將破功。
公立醫(yī)院必須另覓他途。COO就是醫(yī)院將各種非核心運營服務進行外包，而承攬外包服務的新型組織，即外包運營組織（contract operation organizations, COOs）。
COO模式的興起，本質上可歸屬為公私合作伙伴關系（public-private partnership, PPP）的一種實踐路徑。PPP早已成為中國諸多領域供給側改革的大方向，而PPP在醫(yī)療衛(wèi)生領域遭到忽視；至于如何將兩票制納入PPP的百川，也未在醫(yī)改的最新浪潮中受到應有的重視。但PPP則是醫(yī)藥行業(yè)實現(xiàn)成功大重組、大轉型的不二選擇。
“兩票制”是一個多任務的行政管制措施。眾所周知的任務之一是遏制藥價虛高，另外一個任務則是便利藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)控。關于第二個任務，與藥改十日談的主題（價格管制）不大相干，因此暫且存而不論。筆者著重分析“兩票制”對藥價的影響。
賦予“兩票制”之遏制藥價的使命，蓋因如下基本邏輯：（1）醫(yī)療的主要問題是過度醫(yī)療，尤其是多開藥、開貴藥；（2）藥價虛高是看病貴的肇因；（3）藥價虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過多。依此思維，只要把藥品經銷商從N多變成一家，甚至沒有經銷商，讓制藥企業(yè)直銷醫(yī)療機構，藥價自然就會降下來。
但是，無論是既往的管控大招，還是最新的“兩票制”大法，都不能達成遏制以藥補醫(yī)、降低藥價的政策目標。原因非常簡單：以藥補醫(yī)的根源既不在于醫(yī)療機構，也不在制藥企業(yè)，而在于政府對醫(yī)療服務實施的價格管制。藥價虛高的根源與流通環(huán)節(jié)多寡無關，而在于政府對醫(yī)療機構購銷藥品實施的加成率管制。至于管制的藥品加成率為15%還是0%，都不會改變藥價虛高的既有格局。
即便有“兩票制”也不能拉低虛高藥價。
因為只要藥品集中招標實施一天，那么公立醫(yī)院藥品的銷售價，在藥品零差率政策全面推開之后，將等于中標價。無論藥品購銷環(huán)節(jié)壓縮到2還是1，最終的藥品銷售價格還是中標價，這是不變的。
只要醫(yī)療服務價格管制存在一天，藥品加成率管制存在一天，藥品集中招標就無法阻止藥價虛高的普遍存在，這已為前后近15年的歷史所證明。
而只有把這三項價格管制都廢除了，代之以醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判協(xié)商，以打包付費取代按項目付費，藥品使用含在醫(yī)療費用的一口價之中，藥價本身的高低才會無足輕重。
簡言之，在三項價格管制都廢除的前提下，醫(yī)保支付制度改革又達到較高境界，就可將藥價虛高的頑癥化解于無形。
“兩票制”的真正功效，是對醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構既有的運行模式產生沖擊。如果“兩票制”的實施納入PPP的百川，將對醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構的大轉型產生深刻的積極影響。PPP是公共管理改革的正宗，但其精義深邃，實操困難，世所盡知。令人欣喜的是，當今PPP的真學，經海內外學者梳理總結，已大布于天下。
在“兩票制”下，首當其沖的對象，自然是醫(yī)藥企業(yè)。相對來說，制藥企業(yè)受到的沖擊尚屬輕微；只是那些以低開大包模式組織產品營銷的中小型本土制藥企業(yè)，必定經歷重組的陣痛。一批這樣的制藥企業(yè)，要么被并購，要么自行解散。
如果說醫(yī)藥工業(yè)領域市場集中度的進一步提升是大概率的事件，那么醫(yī)藥商業(yè)領域大批公司的消亡則是鐵定的事件。在以往的醫(yī)藥購銷模式中，成千上萬的公司以“倒票”、“過票”、“走票”為生，成為醫(yī)藥行業(yè)中擴散開來的癌細胞，這早已是眾所周知的事實。在“兩票制”的沖擊下，CSO重組業(yè)已成為醫(yī)藥商業(yè)領域的新熱潮，本文不加贅述。
然而，公立醫(yī)院在“兩票制”沖擊下如何進行組織和運行模式重組，尚未受到應有的重視。
其實，醫(yī)院非核心業(yè)務的外包，本身就是醫(yī)院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場機制的推動下，尤其是在醫(yī)保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫(yī)療機構也必須大幅度降低運營成本，才能從醫(yī)保的“打包付費”中留下應有的結余，以支付醫(yī)務人員的年薪。非核心業(yè)務外包，是降低運營成本的最有效方式之一。
“兩票制”的實施，有可能意外地推動了公立醫(yī)院COO重組的進程。實際上，作為公立機構，公立醫(yī)院以技術和品牌入股的方式，參與民營機構COO的組建和管理，一方面可以行使監(jiān)督COO管理層的職責，另一方面也可以從COO的運營中獲取應有的收益，這正是政府在供給側改革大潮中竭力加以鼓勵的PPP之舉。雖然COO的組建、管理和運營之道多樣繁復，但COO仍是公立醫(yī)院重組與發(fā)展的正道。
政府干預必要與否是一個偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預才是真問題。要讓政府干預走上正道，必須讓行政機制以輔助市場機制和社群機制的方式，而不是壓制市場機制和社群機制的方式施為。
醫(yī)保支付制度改革，即政府借助全民醫(yī)保制度，以集團購買的方式，一方面為所有參保者支付醫(yī)藥費用的大頭，另一方面激勵醫(yī)療機構為參保者選擇性價比最高的服務路徑。
中國的語境與全球的語境并無二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫(yī)療需求側改革的重中之重。只要醫(yī)保支付水平足以讓醫(yī)療機構維持充足的運營經費，醫(yī)保支付模式采取各種打包付費的巧妙方式，就能在醫(yī)務人員那里塑造適當?shù)募罱Y構，使他們唯有為參保者提供性價比高的服務路徑才能實現(xiàn)自身收益的最大化。
因此，醫(yī)改不僅僅是醫(yī)療服務的改革，更重要的是醫(yī)療保險的改革。醫(yī)保改革其實是醫(yī)改的龍頭，藥品集中招標亦可納入醫(yī)保支付管理的體系。
2016年11月8日，中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發(fā)了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》，其中將藥品集中招標納入醫(yī)保管理的新取向值得關注。
只要醫(yī)保支付改革見效，以藥補醫(yī)自動消解，藥價虛高不治而愈，作為埋單方的醫(yī)保機構主導藥品的集中采購，就會變成一種可行的選擇。
同任何領域一樣，醫(yī)療領域僅有需求側的改革是不夠的，還需要在供給側進行改革。醫(yī)療供給側改革必須推進公立醫(yī)院去行政化，讓市場機制在資源配置中發(fā)揮決定性的作用，讓社群機制在組織協(xié)調中發(fā)揮基礎性的作用。行政機制的正道功能，在于強化市場機制和社群機制的作用。
中國公立醫(yī)院的運行現(xiàn)狀，可以概述為“行政型市場化”。公立醫(yī)院的運行依賴于收費，而收費的大頭，隨著醫(yī)療保障體系的發(fā)展，將會越來越多地由醫(yī)保機構來支付，這是其市場化的一面。但是，公立醫(yī)院運行的方方面面，都受到行政管制的制約。價格管制凸顯行政型市場化的行政化一面；而對醫(yī)務人員和醫(yī)療機構管理層所實行的事業(yè)單位勞動人事工資制度，則是對醫(yī)療勞動力市場的行政管制。
醫(yī)療供給側改革的正道是走向去行政化，讓市場機制和社群機制發(fā)育成熟。其中，解除價格管制，是中國醫(yī)改的關鍵一環(huán)。
信息來源：醫(yī)藥經濟報
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