【十日談】北大教授談藥改之第7～8日：“藥品零差率”能遏制“以藥補醫(yī)”嗎？
日期：2016/11/10
藥品零差率政策的配套措施是對醫(yī)療服務(wù)的定價進行調(diào)整。然而藥品零差率來了，醫(yī)療服務(wù)定價調(diào)整卻遙遙無期。醫(yī)院不得不自救，醫(yī)院藥房外包便是其中的一種權(quán)宜之策。權(quán)宜之策成為新常態(tài)，而“以藥補醫(yī)”的格局卻依然未變。
醫(yī)改領(lǐng)域中行政機制扶助的市場機制，就是醫(yī)保支付制度改革，即政府借助全民醫(yī)保制度，以集團購買的方式，一方面為所有參保者支付醫(yī)藥費用的大頭，另一方面激勵醫(yī)療機構(gòu)為參保者選擇性價比最高的服務(wù)路徑。
在中國醫(yī)改之中，市場機制發(fā)育的關(guān)鍵就在于公立醫(yī)院去行政化。公立醫(yī)院的現(xiàn)狀并非如諸多智者所提及的“過度市場化”，而是行政型市場化。這就是說，公立醫(yī)院的運營依賴于收費，而此等收費要么來自醫(yī)保付費，要么來自患者自付，這彰顯其市場化的一面；但是，公立醫(yī)院運營的方方面面都受到行政管制，這又凸顯其行政性的另一面。
近年來的“藥品零差率政策”，亦稱“取消藥品加成”或“醫(yī)藥分開”，但此“醫(yī)藥分開”卻與全球通稱的“醫(yī)藥分開”貌似神不似。藥品零差率既未能解決舊問題，反而帶來了新問題。
藥品零差率來了，醫(yī)療服務(wù)定價調(diào)整未至
藥品零差率劍挑公立醫(yī)院的藥品明收入，可是，這一劍卻挑開了公立醫(yī)院運營的面紗，即必須依賴于藥品購銷的暗收入。依照此規(guī)定，公立醫(yī)院無論是使用還是銷售藥品，最后的價格只能等于中標價，而中標價則由政府主導(dǎo)的藥品集中招標制度確立。顯然，在藥品零差率下，醫(yī)院的明收入沒有了。
當(dāng)然，藥品零差率還有配套措施：一是醫(yī)療服務(wù)價格的行政調(diào)整，說白了，就是大宗醫(yī)療服務(wù)項目漲價；二是政府財政進行補償。很多地方采用所謂的8:1:1補償原則，即醫(yī)院損失的藥品加成收入，通過醫(yī)療服務(wù)漲價彌補80%，由財政彌補10%，由醫(yī)院自己消化10%。
公立醫(yī)院原本合規(guī)的15%加成收入沒有了，倘若大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格上漲，確保醫(yī)療服務(wù)收費增收15%，那就基本上可以彌補藥品加成收入的損失。理論上說，只要在藥品收入和醫(yī)療收入上弄一個蹺蹺板，醫(yī)院的運營應(yīng)該不會陷入困頓。不少執(zhí)行藥品零差率政策的試點機構(gòu)，也宣稱自己在實行“醫(yī)藥分開”后實現(xiàn)了收支平衡。
可是，近日來卻有新聞爆料，情況貌似并非如此。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長在一次會議上吐槽，由于實施藥品零差率政策，相關(guān)配套措施不到位，湘雅醫(yī)院今年年收入減少了2個億；為了保證醫(yī)務(wù)人員的待遇不下降，醫(yī)院被迫減少在醫(yī)療設(shè)備上的投入，醫(yī)院發(fā)展受到負面影響。
作為藥品零差率的配套措施，政府財政補貼是由地方政府安排，可是湘雅醫(yī)院屬于部級醫(yī)院，行政級別高了，但政府補貼也夠不著了?？傊a貼這10%的補償沒有了，再加上醫(yī)院必須自己消化的10%，藥品零差率政策讓醫(yī)院活生生損失了藥品加成收入的20%。可是，該報道卻說，“沒有收到政府補償，醫(yī)院因此承擔(dān)了近50%的損失”。另外的30%從何而來，語焉不詳。
大宗醫(yī)療服務(wù)價格畸低為什么無法改變
實際上，這些損失源自蹺蹺板的變形。很多人冀望于藥品零差率的另一個配套措施，這就是醫(yī)療服務(wù)項目漲價。
而大宗醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準偏離市場價格的程度已經(jīng)到了離譜的地步，例如一級護理收費標準一天12元之類。對于大量偏低甚至畸低的醫(yī)療服務(wù)項目價格，價格翻兩番都不一定準確到位?？墒?，哪個地方的物價與衛(wèi)生行政部門敢對大宗醫(yī)療服務(wù)項目大幅度漲價呢？
2015年3月18日，重慶市物價局和衛(wèi)計委在發(fā)布新政策，對7886項醫(yī)療服務(wù)項目價格進行調(diào)整。其中，腎透析的費用從每月1000元上漲到4000元，掛號費從13元上漲到21元，而核磁共振費用從700元降低500多元。其結(jié)果可想而知，共振的人不會很多，大家也不會定期共振，因此百姓不會為此項目的降價而感激涕零，可是腎透析卻是定期要做的，其患者的月開支一下子就翻兩番了。
于是，重慶市的大批患者來到了市委附近的街道上，赫然爆發(fā)了群體性事件。重慶市委和市政府響應(yīng)民意，在一周內(nèi)叫停了這項“新政”，于是此舉被媒體稱為“史上最短命的醫(yī)改”。進而，重慶市委和市政府要求所有公立醫(yī)院向患者返還因新政實施而多收的費用。于是，重慶市公立醫(yī)院在4月份上旬都在忙著打電話，滿世界找病人。
一般來說，對于醫(yī)療服務(wù)行政再定價，大多數(shù)地方政府都是悄悄地來、慢慢地弄。很多住院病人的賬單長達20頁，密密麻麻的項目，誰也看不清，看不懂，那就悄悄漲價吧？最好不要漲老百姓看得見的，例如掛號費之類；實在要漲，也要“漸進主義”。
可是，“漸進主義”一定會造成“遠水解不了近渴”的現(xiàn)象，因為藥品零差率本身是休克式療法，一夜之間就讓醫(yī)院的藥品加成收入從15%變成了0%。原本指望玩一下蹺蹺板，但蹺蹺板的一頭急速下降，另一頭卻只能是緩緩上升。醫(yī)療服務(wù)價格一時間漲不上去，何時能漲到位也不可知，湘雅的另外30%損失自然難以避免了。
由此可見，湘雅困境絕不會是孤例。全國各地的藥改蹺蹺板，都大同小異。可是，暗中叫苦的人多，公然發(fā)聲的人少。湘雅醫(yī)院的院長敢于挑明此事，自然有其底氣。但是，絕大多數(shù)公立醫(yī)院院長并沒有眾聲喧嘩，但也開始自救。
據(jù)湘雅醫(yī)院院長在報道中透露，湖南的不少大醫(yī)院已經(jīng)開始紛紛采取自救行動了。一些醫(yī)院要求藥企返點，至于返點的名目，可以叫做“質(zhì)量保證金”。湘雅系醫(yī)院強制要求醫(yī)藥企業(yè)按照藥品銷售額的10%進行返點，以彌補藥品零差率給醫(yī)院帶來的損失，凡不接受扣點的藥企，醫(yī)院將停止其供應(yīng)資格。
此外，還據(jù)同一份報道，湖南省商務(wù)廳給該省醫(yī)改辦發(fā)函，稱不少大醫(yī)院竟然以“醫(yī)院藥品運營成本和藥事管理費用無處體現(xiàn)”為由，從2016年6月份開始，連續(xù)三個月停止向藥企支付藥品貨款。
藥品零差率還帶來了其他后果，如醫(yī)院想方設(shè)法限制處方外流，即俗稱的“跑方”。
由此可見，藥品零差率政策并沒有將“以藥補醫(yī)”一劍斃命，反而激發(fā)了眾家醫(yī)院以全新的方式探索“以藥補醫(yī)”的全新路徑。
“藥房外包”成新常態(tài)，依然是“以藥補醫(yī)”
藥品零差率利劍出鞘，醫(yī)院藥品加成收入瞬間化為烏有。由于醫(yī)療服務(wù)價格長期處在低價管制之下，醫(yī)院單憑醫(yī)療服務(wù)一定會入不敷出。事實上，根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)加以計算，公立醫(yī)院醫(yī)療收支常年處在赤字狀態(tài)。沒有藥品加成收入來彌補，公立醫(yī)院的運營必然陷入困頓。
藥品零差率讓醫(yī)院藥品購銷的明收入沒有了，于是醫(yī)院必然會想方設(shè)法將藥品購銷的暗收入合法化。其中，由浙江省諸多公立醫(yī)院推行的辦法，就是將醫(yī)院的藥房運營和藥事服務(wù)外包給醫(yī)藥公司。承擔(dān)藥房外包業(yè)務(wù)的醫(yī)藥公司，要把藥品購銷額25%～30%的收益轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。
藥房外包其實并非創(chuàng)新。早在2005年，在當(dāng)年醫(yī)藥分開輿論的指引下，南京醫(yī)藥（江蘇省醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的龍頭企業(yè)）曾在南京市的一二級醫(yī)院中開展藥事服務(wù)和藥房運營托管試點，引起一陣熱潮。藥房托管的基本模式，在于托管方壟斷被托管方絕大多數(shù)藥品的采購，而這些藥品銷售額的一部分以托管費的方式返還給醫(yī)院。
藥房托管曾被視為醫(yī)藥分開的一種改革而受到關(guān)注，但這一做法其實只不過是藥品回扣“合法化”的方式或渠道之一，并非真正意義上的醫(yī)藥分開。很快，藥房托管的努力在南京市三級醫(yī)院中鎩羽而歸而未能前行。
后來，盡管藥房托管也在其他一些地方有所試點，但卻由于種種掣肘而零零星星，未成氣候。近年來，在藥品零差率政策的沖擊下，藥房托管卷土重來，只不過在很多地方，招牌換了，藥房托管變成了藥房外包。
藥房外包浪潮發(fā)軔于浙江。浙江在全省公立醫(yī)院中全面推開藥品零差率政策。與此同時，該省各地對醫(yī)療服務(wù)項目實施了漸進式的價格調(diào)整，大量不大為人注意的醫(yī)療服務(wù)項目價格上漲。
浙江省公立醫(yī)院還在政府的鼓勵之下率先開展了藥房運營外包改革。引發(fā)關(guān)注的是，在這種外包模式下，發(fā)包方醫(yī)院不僅不給承包方一分錢，反而還從承包方那里獲取一定的收入。至于承包藥房運營的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)以何種會計名義給醫(yī)院供款，則有各種各樣的“創(chuàng)新”，諸如藥房設(shè)備租賃費之類，當(dāng)然爭議也不少。
藥房外包，又稱“浙江模式”，官方的說法和學(xué)界的論證，是從藥品供應(yīng)鏈管理中為醫(yī)院運營提供資金。這一做法得到了衛(wèi)生行政部門的高度肯定，但也有這一模式在其他地方缺乏可復(fù)制性的擔(dān)憂。
這種擔(dān)憂不是杞人憂天。后來，其他省份也照貓畫虎學(xué)習(xí)“浙江模式”。例如湖北省，由政府出面頒布文件，要求公立醫(yī)院把藥房外包給各路醫(yī)藥公司，要求承攬藥品購銷業(yè)務(wù)的醫(yī)藥公司藥品購銷額的25%作為外包費付給醫(yī)院。
這種“一刀切”的命令惹惱了眾多醫(yī)藥公司。因為湖北醫(yī)藥商業(yè)界的情況與浙江有很大的差別。在浙江，公立醫(yī)院的藥品購銷業(yè)務(wù)市場集中度較高，一兩家大公司主宰了藥品購銷，在藥價虛高的情形下，承擔(dān)“藥房外包費”是沒有問題的。可是在湖北，有很多中小公司承擔(dān)公立醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品的購銷業(yè)務(wù)，而這些公司購銷藥品的價格虛高程度較低，因此根本無力承擔(dān)25%的“外包費”。
除此之外，“浙江模式”在初始發(fā)育階段還曾在公立醫(yī)院藥劑師中引發(fā)一陣恐慌，他們擔(dān)心自己再回藥房外包中喪失事業(yè)單位編制的身份。但后來發(fā)現(xiàn)，這只是虛驚一場，院長們紛紛把藥房外包的談判重任交給了藥劑師。在藥品零差率政策的沖擊下，藥劑師也修煉出一身商業(yè)談判的新技能。
上有政策下有對策。藥房外包就是藥品零差率政策的應(yīng)對之策。如今，這一權(quán)宜之策已經(jīng)演變成了公立醫(yī)院運營的新常態(tài)。只不過，藥品零差率政策原本劍指的藥價虛高和以藥補醫(yī)，依然故我。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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