對“二次議價”的全面解讀
日期：2015/3/27
據(jù)大智慧通訊社報道，國家衛(wèi)計委藥政司官員在在醫(yī)藥界兩會代表座談間隙明確表示，在公立醫(yī)院改革試點城市允許“以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購”，是為了調(diào)動公立醫(yī)院改革地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的積極性，從而發(fā)現(xiàn)更合理的藥品價格，“這不是二次議價?！?/span>但是業(yè)界人士點蒼鶴認為，這就是二次議價。因為在一個省內(nèi)，出現(xiàn)兩次或兩次以上對同一標的競價議價就是事實上的二次議價。
無憂的理解是，官員與民意是對同一事物的不同表述，官員認為只要全省范圍內(nèi)只有一個采購價格，價格體系沒有紊亂，就不算二次議價，當(dāng)然官方對醫(yī)院的明扣熟視無睹；民意代表認為只要在省級中標價格的基礎(chǔ)上降價，就算是二次議價，以地市為單位的聯(lián)合體帶量采購、各醫(yī)院的變相明扣暗扣均算做事二次議價。雙方各執(zhí)一詞，其實對“二次議價”這個詞語的名詞解釋不同而已。
無憂招標找到一篇題為《藥品“二次議價”的權(quán)威解析》的文章，作者不詳，內(nèi)容充實，觀點中肯，傾向于放開二次議價，但也指出了另類二次議價的弊端，節(jié)選轉(zhuǎn)載之與各招標族分享。由于該文已有三年左右歷史，未將如今的大面積取消加成、醫(yī)保支付改革等思路納入討論，亦存在不足之處。但是，二次議價放與不放、如何放，留給各位思考。
藥品“二次議價”的權(quán)威解析
“順加15%的加價率管制、省級藥品招標及不得二次議價”的執(zhí)行遏制了公開合法的價格競爭，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得不采用 “高定價大回扣”的違法營銷模式，以給醫(yī)生回扣作為主要競爭手段，導(dǎo)致公立醫(yī)療機構(gòu)藥品價格虛高數(shù)倍乃至數(shù)十倍。
問題的解決方法就是放開公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購的“二次議價”，也就是說允許醫(yī)院與藥品供應(yīng)商直接價格談判，允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價而不受采購價順加15%的加價率限制，讓醫(yī)院購進藥品價格越低獲利越多，而不是目前在實際采購價順加15%的加價率政策下采購價格越高獲利越多，醫(yī)院自然就會底價采購藥品，底價采購就不可能有醫(yī)生回扣的空間。醫(yī)院“二次議價”所獲得的差價收益通過醫(yī)院合理考核分配給醫(yī)生，醫(yī)生的收入由暗轉(zhuǎn)明，讓醫(yī)生有基本的尊嚴。
可是這種正確的“二次議價”觸犯了一個巨大的隱性利益鏈，因此這些隱性利益相關(guān)者有意將正確的“二次議價”歪曲為另類的“二次議價”，其目的是為了維護他們隱性違法的利益，卻讓患者處于水深火熱之中。
另類“二次議價”之一
省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價后，地方政府主導(dǎo)“二次議價”，以省級中標目錄為基礎(chǔ)制定地方醫(yī)院藥品采購目錄，遴選一家或幾家藥品經(jīng)營企業(yè)負責(zé)醫(yī)院藥品配送，嚴格按目錄內(nèi)的中標廠家和中標價格配送藥品，不得更換藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品規(guī)格，醫(yī)院按照中標價順加15%或者零差價賣給患者。要求藥品配送企業(yè)按照醫(yī)院采購額提供一定比例的價格折讓返還給政府主管部門，一般為10%-20%，相關(guān)部門通過考核部分或者全部返還給醫(yī)院。如上海閔行、安徽蕪湖等地公立醫(yī)院藥品“二次議價”就是這種另類的模式。
這種行政權(quán)力主導(dǎo)的另類“二次議價”一是要求供應(yīng)企業(yè)按照采購額提供一定比例的價格折讓給主管部門，主管部門返還給醫(yī)院，還是采購價格越高返利越多；二是中標品種和價格由省級招標確定，不得更換生產(chǎn)企業(yè)和藥品規(guī)格的規(guī)定遏制了藥品生產(chǎn)企業(yè)公開的價格競爭，還是價格高、空間大的藥品競爭力強，而且形成壟斷；三是地方主管部門在制定采購目錄、藥品遴選、價格談判、配送遴選等環(huán)節(jié)權(quán)力高度壟斷，有大量權(quán)力尋租的機會；四是為了保障院長、藥劑科長和醫(yī)生的利益不降低，供應(yīng)商必須選擇和供應(yīng)價格虛高更為嚴重的藥品，否則藥品就會因回扣空間不夠而缺乏競爭力，且醫(yī)院院長、藥劑科長、醫(yī)生等收受藥品回扣的違法行為不受制約，在“政府主導(dǎo)”的保護傘下降低了法律風(fēng)險；五是進口合資品種、獨家品種、專門從事“高定價、大回扣”營銷模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)大發(fā)其財。所以這種另類的“二次議價”深受相關(guān)政府部門、醫(yī)院院長、從事“高定價、大回扣”營銷模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的歡迎而且樂此不疲。
另類“二次議價”之二
省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價后，醫(yī)院與供應(yīng)商談判，主導(dǎo)“二次議價”，嚴格執(zhí)行實際采購價順加 15%或者零差價的加價率管制政策銷售藥品，醫(yī)院還是采購價格越高獲利越多。這種理想的另類“二次議價”一是需要醫(yī)院具有高度政治覺悟和“白求恩精神”，否則沒有哪家醫(yī)院傻到以減少醫(yī)院藥品收入為代價與供應(yīng)商談判降低藥品采購價；二是在醫(yī)療服務(wù)收費標準不提高的情況下，醫(yī)院主動降低藥品價格將大幅減少醫(yī)院的收入，醫(yī)院將難以生存；三是壓縮了醫(yī)生違法回扣收入空間，造成醫(yī)生隊伍不穩(wěn)定；四是不僅剝奪了地方政府主管部門權(quán)力尋租的機會，也戳穿了省級藥品招標導(dǎo)致藥價虛高數(shù)十倍的黑幕；五是戳穿了采用“高定價、大回扣”藥品營銷模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的高價體系，他們會極力抵制降價。
改革建議：
以省級藥品集中招標采購中標價順加15%作為藥品最高零售價，歸還醫(yī)院采購權(quán)，允許醫(yī)院自主和藥品供應(yīng)商談判確定藥品的實際采購價，允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價收益，不限制醫(yī)院采購價到零售價之間的加價率；政府只管最高零售價并根據(jù)市場競爭所形成的實際采購價對最高零售價進行動態(tài)調(diào)整（1-2年調(diào)整一次），低的調(diào)高，高的調(diào)低，留有合理的差價空間，以適應(yīng)醫(yī)院藥品采購規(guī)模大小、配送距離遠近、回款時間長短等正常市場變化的需求，保證藥品的正常供應(yīng)。
實行這一改革的好處：一是醫(yī)院有動力壓低采購價格，就會底價購進，底價購進就沒有回扣的空間；二是沒有回扣的刺激，大處方、濫用藥等損害患者健康的行為將大大減少，即便在政府投入不增加的情況下，患者的用藥負擔(dān)也會大幅降低；三是企業(yè)沒有必要再采取“高定價、大回扣”的違法競爭方式，而會以質(zhì)量、服務(wù)和價格為主要競爭手段，有利于藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序的規(guī)范，市場集中度將自然提高；四是醫(yī)生的收入完全來自醫(yī)院公開合法的分配，而不是來自相互勾結(jié)的暗箱回扣，這有利于加強院方對醫(yī)生的管理，醫(yī)患關(guān)系將迅速得到緩解，社會更加和諧；五是財政無需對公立醫(yī)院進行直接補貼，解決了難以確定補貼標準和方式的問題，讓有限的財力全部投入醫(yī)保，購買服務(wù)，進一步緩解看病貴的難題；六是藥品生產(chǎn)企業(yè)沒有必要申報“偽新藥”，將真正投入新藥技術(shù)創(chuàng)新的研究，更可以摸清醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購成本，獲知藥品價格的真實信息。
對允許醫(yī)院“二次議價”獲取藥品差價收入政策的誤解
1、醫(yī)院還是會采購價格高、利潤高的藥，“以藥養(yǎng)醫(yī)”未改。首先要說明一點，在藥品加價率管制、不準二次議價政策下，醫(yī)生拿回扣是違法的，應(yīng)該禁止?；乜凼轻t(yī)藥代表直接給醫(yī)生個人，以此激勵醫(yī)生藥物濫用，危害巨大。允許醫(yī)院“二次議價”，公開獲取藥品購銷差價收入，是正常的市場經(jīng)濟行為，是合法的。且醫(yī)生拿回扣就會損害醫(yī)院的利益，就會形成內(nèi)部監(jiān)督制約機制。
2、歸還醫(yī)院采購權(quán)是害了院長。
事實證明，一是政府主導(dǎo)采購，權(quán)力高度集中，腐敗窩案頻發(fā)，涉及部門廣、人數(shù)多。二是政府管2萬個院長比管200萬醫(yī)生要容易多。
3、允許公立醫(yī)療機構(gòu)“二次議價”獲取購銷差價收入就會壓低藥品采購價，低價導(dǎo)致藥品質(zhì)量風(fēng)險：
1）2011年央視報道完全相同克林霉素磷酸酯注射液私人醫(yī)院采購價0.64元，北京公立醫(yī)院采購價11元，這一事實證明了藥品價格與質(zhì)量無關(guān)；
2）齊二藥事件，出廠價僅5元的亮菌甲素，中標價高達 36元，在中山三院一個科室致死13人的惡性藥品質(zhì)量事件；
3）重慶落標企業(yè)以中標企業(yè)的藥品價格更高，但檢測質(zhì)量更差為由狀告重慶市衛(wèi)生局，原告勝訴表明“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”純屬高價藥的幌子；
4）毒膠囊事件涉及的產(chǎn)品并不是因為價格低而使用毒膠囊，實際上這些廠家的藥品價格都高的離譜，經(jīng)過媒體曝光后,主管部門加強了監(jiān)督、處罰，現(xiàn)在沒有企業(yè)敢用毒膠囊了。事實證明藥品質(zhì)量是監(jiān)督出來的,不是高價定出來的。
7)高州醫(yī)院回扣事件后,被”藥價高質(zhì)量就好”的謬論洗了腦的現(xiàn)任院長葉觀瑞對媒體說漏了嘴,說19.25元的氨曲南是因為質(zhì)量好所以價格高，但是他忘了央視已經(jīng)報道了高州醫(yī)院目前使用的高價氨曲南實際上市場價僅為2.5元的事實，自擺烏龍。
信息來源：無憂招標
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