北大教授顧昕：兩票制大浪淘沙，藥商生死存亡！
日期：2016/10/30
來源：賽柏藍 作者：顧昕
在國家兩票制文件將出臺之際，北大教授、中國著名醫(yī)療衛(wèi)生政策研究專家顧昕撰寫了《兩票制的大浪淘沙》深度分析文章，提出了CSO、COO的藥商突圍路徑，并授權(quán)賽柏藍發(fā)表，推薦閱讀。
中國新醫(yī)改一直在去行政化和再行政化之間搖擺。不管如何搖擺，受到最大沖擊的，當(dāng)屬醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)。無論是去行政化還是再行政化，醫(yī)藥商業(yè)界均會遭受雙重大浪的夾擊，唯有實現(xiàn)長征般的戰(zhàn)略大轉(zhuǎn)移，方能突圍。
一方面，全民醫(yī)保在鞏固和提升的進程中，逐步推進醫(yī)保支付制度改革；由于多種原因，這一改革步履蹣跚，尚未完全走上正確的軌道，但醫(yī)保機構(gòu)代表參保者向定點醫(yī)療機構(gòu)集團購買醫(yī)藥服務(wù)的格局，已經(jīng)初見其形。醫(yī)療行業(yè)中的市場機制，以公共契約模式主導(dǎo)的方式，開始取代行政機制，在資源配置和活動協(xié)調(diào)方面愈來愈發(fā)揮重要的作用，盡管遠未達到基礎(chǔ)性或決定性的程度。
公共契約模式的要義，在于醫(yī)保機構(gòu)以打包付費的方式向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)。一旦這種國際上通稱為“戰(zhàn)略性購買”的支付方式有效運轉(zhuǎn)起來，大宗藥品的銷售必然包含在醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的契約之中，而醫(yī)療機構(gòu)唯有使用性價比最高的藥品和選擇性價比最高的采購渠道，才能使自家利益最大化。
一旦醫(yī)療機構(gòu)只能從高性價比藥品的購銷中獲益，醫(yī)藥行業(yè)中既有的低價大包、層層加價、高價中標(biāo)的藥品營銷模式，必定走向滅亡，藥價虛高和回扣促銷自然消亡。在醫(yī)保支付制度改革的沖擊下，醫(yī)藥商業(yè)界必須改變發(fā)展戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)變運營模式，救亡圖存謀出路。
另一方面，再行政化始終是醫(yī)改的主旋律，即多重政府部門試圖以命令與控制的方式，迫使醫(yī)療機構(gòu)在有損自家利益的情況下，達成政府所冀望的公益性目標(biāo)。由于政府及其所囑意的“專家”，倒果為因地將藥費高企、藥價虛高、藥品流通環(huán)節(jié)過多視為“看病貴”、“看病難”的肇因，于是醫(yī)改變成了藥改。
中共中央和國務(wù)院頂層設(shè)計文件中強調(diào)的諸多公立醫(yī)院去行政化的改革，諸如法人治理結(jié)構(gòu)的建立、人事工資制度改革、公共財政制度改革、價格體制改革等，大多裹足不前。相反，行政力量在藥品購銷領(lǐng)域卻使出洪荒之力，藥品集中招標(biāo)、基本藥物制度、藥品零差率、藥占比管控、藥品流通兩票制、“二次議價合法化”，一招接著一招，綿延不絕。
藥改新政，不僅沒有讓醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)院的運營走上正軌，反而進一步扭曲變形。為了應(yīng)對綿延不絕的政府管制，許多極為怪異的應(yīng)對之策層出不窮，其中以公立醫(yī)院藥房外包或托管最為突出。公立醫(yī)院將藥房運營和管理外包給醫(yī)藥公司，但并不向后者支付外包費或托管費，反而讓后者將藥品經(jīng)銷的部分收益（大約25-30%）付給醫(yī)院。此等做法，唯有大型醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)方能消受，而中小企業(yè)則因負責(zé)相當(dāng)一部分低價產(chǎn)品的銷售而無力從“供應(yīng)鏈管理”中擠出足夠的收益返還醫(yī)院。因此，藥房外包在一些地區(qū)風(fēng)生水起，甚至得到衛(wèi)生行政部門高層的嘉許，在另一些地方則爭議連連，風(fēng)波不斷。
藥改新政的勁招，不僅讓醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)院叫苦不迭，而且更是讓醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的五臟六腑翻滾不已。每一個招數(shù)都讓醫(yī)藥商業(yè)界洗牌一次，而兩票制的實施，將促使醫(yī)藥商業(yè)界發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)型。以“倒票”、“走票”、“過票”為生的中小企業(yè)醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，要么倒閉，要么轉(zhuǎn)型，要么被并購。不僅醫(yī)藥商業(yè)的市場集中度將大幅度提高，而且醫(yī)藥商業(yè)運營模式的戰(zhàn)略大轉(zhuǎn)型也將拉開大幕。
一、 CSO的濫觴：外包營銷組織的興起
無論是醫(yī)保支付制度改革的緩慢推進，還是藥改新政綿延不絕的疾風(fēng)暴雨，都將醫(yī)藥企業(yè)推至救亡圖存的險境。其中，外包營銷組織CSO，不管是修煉正宗武學(xué)的，還是習(xí)得邪派招式的，都將迎來爆發(fā)式增長。
所謂“外包營銷組織”（contract sales organization，簡寫為CSO），是國外制造業(yè)通過外包將營銷專業(yè)化的一種商業(yè)實踐。與CSO并列的是CRO（contract research organization，外包研發(fā)組織）和CMO（contract manufacturing organization，外包制造組織），即企業(yè)專注于自家的核心研發(fā)和生產(chǎn)業(yè)務(wù)，而將自己的非核心研發(fā)和生產(chǎn)業(yè)務(wù)都外包出去。目前，這些商業(yè)模式在國際醫(yī)藥界廣泛盛行。
無論是CSO，還是CRO和CMO，都是市場經(jīng)濟中自發(fā)出現(xiàn)的組織和運營模式，而且不只限于一個行業(yè)。我們在電腦行業(yè)中經(jīng)常看到掛著各種科技頭銜的公司，實際上從事的是代工業(yè)務(wù)，本質(zhì)上也屬于CRO和CMO的范疇。
如果一家企業(yè)的產(chǎn)品眾多，或者產(chǎn)品的組件繁多，那么究竟是全部自力更生，還是將部分業(yè)務(wù)外包，這是經(jīng)濟學(xué)界和管理學(xué)界精研多年的課題。被中國經(jīng)濟學(xué)界奉為大神的美國經(jīng)濟學(xué)家羅納德?科斯和奧利弗?威廉姆森，還因有關(guān)企業(yè)一體PK市場外包的研究，獲得了諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎。（當(dāng)然，科斯的貢獻遠不止這一點，威廉姆森的貢獻遜于科斯，但也在其他方面成就非凡。）
實際上，在成熟的市場經(jīng)濟體中，隨著醫(yī)保支付制度改革的落地，醫(yī)療服務(wù)業(yè)必須不斷尋求性價比高的技術(shù)和產(chǎn)品，為參保者服務(wù)。作為醫(yī)療服務(wù)業(yè)上游的制藥企業(yè)和醫(yī)藥商業(yè)，也都需要在高性價比產(chǎn)品和服務(wù)的創(chuàng)新上使出洪荒之力，方能在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟。在此大背景下，無論是CSO，還是CRO和CMO，都成為醫(yī)藥行業(yè)組織和運營模式的新常態(tài)。
然而，CSO在中國成為醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的SOS，有著特殊的新醫(yī)改背景。如果說醫(yī)保支付制度改革的緩慢推進，早已為醫(yī)藥商業(yè)的戰(zhàn)略大轉(zhuǎn)移埋下了伏筆，那么，藥改新政的綿延不絕，尤其是兩票制的實施，則是迫使醫(yī)藥商業(yè)加快戰(zhàn)略大轉(zhuǎn)移步伐的槍林彈雨。
筆者多次闡明，在醫(yī)保支付制度改革尚未完全落地，而且價格體制改革尚未真正上路的大格局下，以公立醫(yī)院為主體的中國醫(yī)療供給側(cè)，只能仰賴以藥養(yǎng)醫(yī)的模式維持運營。道理很簡單，醫(yī)療服務(wù)項目的價格受到行政管控，而大宗醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)長期偏低甚至畸低，不可能在換湯不換藥的價格調(diào)整中上漲到符合醫(yī)務(wù)人員價值的水平，由此醫(yī)療機構(gòu)只能靠過度醫(yī)療來維持運營，而多開藥、開貴藥則是“中國式過度醫(yī)療”的表象而已。
再次重申，多開藥、開貴藥也好，藥價虛高、流通環(huán)節(jié)過多也罷，根源在于政府對醫(yī)療服務(wù)和藥品的行政性價格管制。醫(yī)藥界尤其是醫(yī)療界將問題的根源歸咎于政府投入不足、醫(yī)生創(chuàng)收動力高漲、公立醫(yī)院公益性淡化等等套話，完全是空話、廢話和昏話。因果關(guān)系都搞不清的政府官員、學(xué)者專家和業(yè)內(nèi)人士，比比皆是。當(dāng)然，揣著明白裝糊涂的人，更是大行其道。無數(shù)擁有行政權(quán)力、話語權(quán)力、操作權(quán)力的精英們，不遺余力地試圖用五花八門的行政手段施加命令與控制，并且在此過程中享受命令與控制所帶來的快感甚至好處，這就是中國新醫(yī)改令人無感、無語的總根源。
可是，這就是現(xiàn)實。在這個嚴(yán)酷的現(xiàn)實之中，所有的參與者都不得不順勢而為。在兩票制的拳風(fēng)之中，早已采取高開運營模式的大型制藥企業(yè)可以八風(fēng)不動，而長期采取低開模式的中小制藥企業(yè)要么倒閉、要么轉(zhuǎn)型、要么被并購，長期依附于低開模式的中小型醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)亦同病相憐。醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)向CSO轉(zhuǎn)型，勢所必然了。
有不少醫(yī)藥商業(yè)從業(yè)者將CSO當(dāng)成了武功速成寶典，冀望學(xué)得一招半式，就能搖身一變，闖蕩江湖了。于是，不少醫(yī)藥商業(yè)公司變身為市場調(diào)研公司或醫(yī)藥咨詢公司，將原來書寫藥品購銷的票據(jù)，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c藥品購銷無關(guān)的市場調(diào)研、醫(yī)藥咨詢、技術(shù)服務(wù)票據(jù)，以規(guī)避政府監(jiān)管者對藥品購銷發(fā)票數(shù)量的清點。歸根結(jié)底，依然不脫“倒票”、“走票”、“過票”的營生。那些長期習(xí)慣于低價大包營銷模式的制藥企業(yè)，在藥改新政的疾風(fēng)暴雨下，也難免張皇失措，一時間也需要新型CSO幫助自己繼續(xù)“倒票”、“走票”、“過票”，以維持其產(chǎn)品在醫(yī)療機構(gòu)終端的存在。
然而，這樣的CSO只能是邪派，只能混跡于醫(yī)藥商業(yè)江湖一時，絕非長久之道。正宗的CSO，必將醫(yī)藥的物流、信息流和資金流“三流合一”。首先，正宗CSO擁有強大的物流配送能力，從而成為大宗藥品、耗材、器械和高值裝備的配送商，從而獲得穩(wěn)定的物流收益；其次，正宗CSO在大宗物流環(huán)節(jié)中所獲取的信息，尤其是大數(shù)據(jù)，將成為寶貴的資產(chǎn)，并能得到有效的開發(fā)；第三，正宗CSO不僅有能力高效利用伴隨著物流和信息流的資金，而且還有能力融資并為客戶提供伴隨著物流和信息流的融資服務(wù)。
中國醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的突圍之路，必將曲折。但大浪淘沙，約2.3萬家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，必將在CSO的大潮中，剩下數(shù)百、頂多數(shù)千精干力量。醫(yī)藥商業(yè)界的大洗牌終將在未來數(shù)年內(nèi)告一段落。
二、 從CSO到COO：走向綜合性醫(yī)院運營服務(wù)外包
想當(dāng)年，劉秀九死一生，終率麾下二十八將重振漢室江山。在當(dāng)今醫(yī)藥商業(yè)界，云臺二十八將從何而生。如果說CSO模式可助醫(yī)藥商業(yè)界留下精干力量，那么醫(yī)藥商業(yè)重振雄風(fēng)的云臺二十八將，唯有靠COO模式，方能披荊斬棘，脫穎而出。
所謂COO，系指“外包運營組織”（contract operations organization），簡寫COO。盡管這個詞從英文上看有點兒“怪怪的”，因為COO也是首席運營官的簡稱），但筆者預(yù)言，COO必將成為中國公立醫(yī)院大變革的新模式。這不僅肇因于兩票制的實施，而且還緣于其他行政性藥改措施的緊逼，以及醫(yī)保支付制度改革的最終落地。
對于醫(yī)藥商業(yè)界來說，COO模式是CSO模式的升級版。CSO模式僅將醫(yī)藥商業(yè)的目光投向制藥企業(yè)，不僅視野較為狹窄，運營范圍和規(guī)模都較為局限。COO模式的要旨，在于面向兩頭，既成為制藥企業(yè)（以及醫(yī)療器械企業(yè)）營銷業(yè)務(wù)的外包者，也成為醫(yī)院綜合運營服務(wù)的外包者。
實際上，在醫(yī)保支付制度改革的背景下，醫(yī)院加強成本控制、改善經(jīng)營管理的緊迫性，日益加重。作為提升經(jīng)營效率的一種常態(tài)模式，醫(yī)院可以將其醫(yī)療核心業(yè)務(wù)之外的諸多運營業(yè)務(wù)，諸如藥房運營、耗材器械運營、信息與數(shù)據(jù)運營、融資、物流、后勤、技術(shù)研發(fā)、學(xué)術(shù)支持等，甚至相當(dāng)一部分診斷檢驗，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)之間起鏈接作用的，就不僅僅是制藥企業(yè)的外包營銷企業(yè)，而是一個綜合性的醫(yī)院運營外包服務(wù)公司。
其實，醫(yī)院非核心運營服務(wù)的外包，早已不是新鮮事。后勤外包是最為常見的，也是最早開展的，是公立醫(yī)院改善自身管理、提高運營效率的平常之舉，與各項醫(yī)改新舉措并無密切關(guān)聯(lián)。當(dāng)然，正如所有運營模式一樣，即便是后勤外包，不同的醫(yī)療機構(gòu)也有著不同的境遇。
在近五年內(nèi)，診斷檢驗外包也在醫(yī)療供給側(cè)悄然出現(xiàn)，目前主要局限在三級以下的醫(yī)院，提升了中小醫(yī)院的服務(wù)能力。以外包檢驗為主營業(yè)務(wù)的公司已經(jīng)在創(chuàng)業(yè)板上市多年，業(yè)績不菲。由于三級醫(yī)院依然沿用大而全的運營模式，尚未成為檢驗外包模式的試驗田。這固然成為檢驗外包拓展市場的障礙，但也留下了廣闊的空間。
檢驗外包是醫(yī)療服務(wù)市場自發(fā)出現(xiàn)的一種運營模式，與醫(yī)改政策關(guān)聯(lián)不大。然而，檢驗外包的巨大潛力要變現(xiàn)為雄厚實力，還有賴于醫(yī)改去行政化各項措施的推進和完善，尤其是醫(yī)保支付制度改革的落地。事實上，以檢驗外包和影像外包為核心的診斷外包，作為推進健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)業(yè)潮的一個新增長點，開始受到政府各部門的關(guān)注了，進入了2030的規(guī)劃。
與醫(yī)改政策息息相關(guān)的，是醫(yī)院的藥房運營和藥事服務(wù)外包。早在2005年前后，在醫(yī)藥分開政策取向的牽引下，上市公司南京醫(yī)藥曾在南京三級以下醫(yī)院開展了藥事服務(wù)托管的試驗，一度在股市中引起熱潮，但很快由于種種掣肘而未能在三級以上醫(yī)院中前行。
近年來，隨著藥品零差率政策的推出，公立醫(yī)院無法在賬面上獲取合法的藥品經(jīng)銷收益，于是只能通過“供應(yīng)鏈管理”尋求藥品經(jīng)銷收益，藥房托管卷土重來。只不過在很多地方，“托管”變成了更加時尚的“外包”。這種“中國式外包”，是商學(xué)院的非華裔外籍教授們看不懂的，蓋因作為發(fā)包方的醫(yī)院不僅不給承包公司一分錢，反而還從后者那里獲取一定的收入，基本上占藥品供應(yīng)額的25-30%。至于承包藥房運營的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)以何種會計名義給醫(yī)院供款，群眾的智慧是無窮的，有各種各樣的“創(chuàng)新”，例如藥房設(shè)施租賃費等。
眾所周知，藥房外包的實踐，人稱“浙江模式”。浙江省率先在所有公立醫(yī)院中實施藥品零差率，作為應(yīng)對之策，浙江省公立醫(yī)院大規(guī)模開展了藥房運營外包的探索，從藥品供應(yīng)鏈管理中為醫(yī)院運營提供資金，這一做法得到了衛(wèi)生行政部門高層的高度肯定。在初始階段，“浙江模式”還曾引發(fā)公立醫(yī)院藥劑師的一陣惶恐，擔(dān)心自己事業(yè)單位編制的身份不保，但這只是虛驚一場。
然而，“浙江模式”在推廣中，出現(xiàn)了五花八門的爭議。在湖北省，政府曾發(fā)文推動公立醫(yī)院藥房外包，但遭到眾多醫(yī)藥公司的強烈反彈。爭議的問題繁多，焦點模糊，但其中的緣由之一在于外包公司的市場集中度太低。試想：如果讓那些主要承銷非高價藥品的醫(yī)藥公司為公立醫(yī)院藥房運營提供外包服務(wù)，那無異于強人所難。
無論如何，藥房外包，在不少地方已經(jīng)行之有年了，其實際績效也有可能在不斷摸索中改善。畢竟，外包業(yè)務(wù)管控水平如何提升，依然是各類公司和組織所陌生的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，也是各家商學(xué)院的重點講授課程。
COO模式并不是天外來客，只不過是公立醫(yī)院現(xiàn)行藥房外包的拓展而已。藥品零差率的拳風(fēng)，打出了藥房運營外包的做法，而兩票制的劍雨，定會激出公立醫(yī)院將其他非核心運營服務(wù)外包的浪潮。COO模式有望成為醫(yī)藥行業(yè)新的創(chuàng)業(yè)點。
醫(yī)院把非核心運營服務(wù)外包，不僅需要確保這些外包服務(wù)的品質(zhì)，而且還需要從COO那里獲取一定的收益。如何做到這兩點，需要醫(yī)院管理層和COO的開拓者銳意創(chuàng)新。其中，非常關(guān)鍵的是，醫(yī)院管理層必須讓醫(yī)院整體或醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)入股，成為COO的股東。這樣，醫(yī)院一方面可以行使監(jiān)督COO管理層的職責(zé)，尤其是對各種關(guān)聯(lián)交易進行合規(guī)性管控，另一方面也可以從COO的運營中獲取應(yīng)有的收益。
但值得注意的是，對于公立醫(yī)院整體或其醫(yī)務(wù)人員入股其他公司，各地現(xiàn)行的政府管制七零八落，行政性掣肘繁雜多多。COO的開拓者不僅要在商業(yè)模式創(chuàng)新，而且還要成為政務(wù)事務(wù)的精通者，以及政府管制改革的推動者。
需要說明的是，COO模式的興起，絕不僅僅是一種針對藥改新政的民間對策。當(dāng)然，在世界各國，很多組織和制度的創(chuàng)新都來自于對政府管制改革的適應(yīng)性反應(yīng)。但是，醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)的外包，本身就是醫(yī)院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場機制的推動下，尤其是在醫(yī)保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫(yī)療機構(gòu)也必須大幅度降低運營成本，才能從醫(yī)保的“打包付費”中留下應(yīng)有的結(jié)余，以支付醫(yī)務(wù)人員的年薪。
非核心業(yè)務(wù)外包，是公立醫(yī)院降低運營成本的最有效方式之一，也是新醫(yī)改去行政化改革的題中應(yīng)有之義。如果說兩票制加快了這一進程，亦可將此視為政府行政干預(yù)誤打誤撞的意外之果。當(dāng)然，醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)的外包，既可以有橫向?qū)I(yè)化的做法，也可能有橫向一體化的實踐。這只是COO模式的不同子集而已。
從CSO模式向COO模式升級，需要企業(yè)能力的大幅度提升，在三流合一上達到前所未有的高度。盡管近期的再行政化藥改之舉，會在醫(yī)藥商業(yè)界制造短時的困難甚至混亂，而且正如所有新興實踐的興起過程中，COO模式也會在短期內(nèi)出現(xiàn)亂象，但在健康產(chǎn)業(yè)2030規(guī)劃愿景的啟迪下，醫(yī)藥商業(yè)界再興的云臺二十八將必將出現(xiàn)。
信息來源：賽柏藍
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