[健康界]揭秘！臺(tái)灣醫(yī)院的成本控制手段（極品干貨）
日期：2016/10/18
政府擔(dān)任唯一的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)角色，除加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的審查外，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)給付標(biāo)準(zhǔn)更是嚴(yán)格控制，甚至是逐年調(diào)降。
01
臺(tái)灣地區(qū)從1995年開(kāi)始實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度之后，政府擔(dān)任唯一的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)角色，除加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的審查外，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)給付標(biāo)準(zhǔn)更是嚴(yán)格控制，甚至是逐年調(diào)降。另一方面，臺(tái)灣各大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布于各社區(qū)中，數(shù)量之多堪可比擬便利商店或連鎖藥店。
因此，醫(yī)院內(nèi)部除須面對(duì)前所未有的成本壓力之外，來(lái)自外部的經(jīng)營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)更是非常激烈。在這“內(nèi)憂外患”之下，如何有效的“開(kāi)源節(jié)流”，便成為臺(tái)灣醫(yī)院管理的重要課題，使醫(yī)院管理的重要性在臺(tái)灣受到相當(dāng)高的重視與發(fā)展。至于大陸地區(qū)隨著醫(yī)療改革的深化，也從多方面對(duì)醫(yī)院收支加大控制力度，醫(yī)療單位幾乎沒(méi)有可能再像醫(yī)改前那樣靠大檢查、多用藥等來(lái)增加收入。而醫(yī)藥分開(kāi)核算、調(diào)整藥品價(jià)格（藥費(fèi)比例）等改革力度也將使過(guò)去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊病得到有效改善。因此，醫(yī)療單位今后面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，也更多著重在內(nèi)部成本的控管上。
醫(yī)院是社會(huì)關(guān)系極為特殊的一個(gè)組織，除了需要投入大批專業(yè)人才外，還需要采購(gòu)各種昂貴精密的儀器和裝置以及各類特殊的設(shè)備，投入在固定成本的支出相對(duì)于其它行業(yè)均較高，如以損益兩平點(diǎn)的觀念來(lái)看，醫(yī)院營(yíng)運(yùn)必須達(dá)到某一相當(dāng)水平，才能完全吸收固定成本，有效創(chuàng)造利潤(rùn)，因此其經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)較一般生產(chǎn)事業(yè)為大。
雖然大陸衛(wèi)生事業(yè)近幾年多一味強(qiáng)調(diào)增加營(yíng)收為目的，但實(shí)際情況卻是多數(shù)醫(yī)院盡管營(yíng)收大幅成長(zhǎng)，卻仍面臨實(shí)際經(jīng)營(yíng)虧損的問(wèn)題。尤其是現(xiàn)今的大陸醫(yī)療政策在國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助逐年降低、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)不合理，藥品材料差價(jià)收入減少，降低醫(yī)療檢查費(fèi)用等管制越來(lái)越嚴(yán)苛的大環(huán)境下，對(duì)于如何補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)中的各種成本支出，往往沒(méi)有及時(shí)的應(yīng)對(duì)與控制手段，真正實(shí)現(xiàn)營(yíng)利的醫(yī)院將越來(lái)越少，并造成收不抵支而出現(xiàn)持續(xù)虧損現(xiàn)象。
另一方面，近年醫(yī)療單位為適應(yīng)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)的要求，紛紛將職工的獎(jiǎng)金分配與成本掛鉤，實(shí)施所謂全成本核算制度，寄望能達(dá)成院內(nèi)或科室成本的控管目的，但實(shí)際結(jié)果卻是全成本核算制度更多只是淪為醫(yī)院發(fā)放獎(jiǎng)金的工具，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能以企業(yè)經(jīng)營(yíng)發(fā)展的角度，實(shí)際掌握收入與成本之間的合理分配原則，造成虛盈實(shí)虧的矛盾現(xiàn)象（科室或個(gè)人盈收持續(xù)增加、醫(yī)院卻仍虧損）。
因此，筆者認(rèn)為全成本核算制度體現(xiàn)的是一種事后的管理手段，也就是利用科室收入減去支出的核算機(jī)制同時(shí)進(jìn)行獎(jiǎng)金計(jì)算并兼顧成本的控管，這種期待“一網(wǎng)打盡”式的管理手段，往往存在以下幾個(gè)問(wèn)題：
1.績(jī)效管理層面
全成本核算往往只是為發(fā)放獎(jiǎng)金而服務(wù)。醫(yī)院甚至采取“成本讓利”、“分?jǐn)偧映伞薄ⅰ翱己讼禂?shù)”、“調(diào)整獎(jiǎng)金提撥比率”等等手段，逐年（月）進(jìn)行科室獎(jiǎng)金高低的調(diào)節(jié)，如此過(guò)多的人為因素，相對(duì)缺乏科學(xué)性與說(shuō)服性。
醫(yī)、護(hù)、技不分離，醫(yī)療人員的實(shí)際貢獻(xiàn)無(wú)法區(qū)分。不同的工作價(jià)值如何進(jìn)行有效的量化與評(píng)價(jià)，缺乏有效的評(píng)估與計(jì)算，相對(duì)也使獎(jiǎng)金分配存在一定程度的矛盾進(jìn)而形成大鍋飯的平分形式。
缺乏對(duì)科室實(shí)際成本及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的區(qū)別與界定。許多科室皆強(qiáng)調(diào)自己的“勞苦功高”，都期望醫(yī)院能采取傾斜政策。如此不但造成科室獎(jiǎng)金的起跑點(diǎn)不公平，相對(duì)也帶來(lái)管理的混亂。
收減支制度存在著到底是要“鼓勵(lì)科室”或“控制科室”兩相矛盾的效應(yīng)，其結(jié)果就是鼓勵(lì)科室創(chuàng)收效果不佳，成本控制成效不彰的兩難境地。
2.成本控制層面
科室往往認(rèn)為醫(yī)院的成本分?jǐn)偞嬖诰薮蟛缓侠?。直接成本與間接成本都要科室承擔(dān)責(zé)任，直接影響到科室對(duì)分?jǐn)偝杀竟芸氐姆e極性。造成科室對(duì)成本管控“有心無(wú)力”，甚至“有權(quán)無(wú)責(zé)”等問(wèn)題。
各類高低值耗材（如棉花紗布、針管、試劑、球管、心臟球囊等）皆由科室依據(jù)經(jīng)驗(yàn)自訂領(lǐng)用計(jì)劃。醫(yī)院缺乏監(jiān)督機(jī)制，造成領(lǐng)用與實(shí)際耗用之間存在管理漏洞，即使醫(yī)院對(duì)科室的成本控制效果存在不滿，卻又無(wú)計(jì)可施。
全成本核算制度是落后指標(biāo)。全成本核算是所有費(fèi)用發(fā)生之后才開(kāi)始進(jìn)行核算，期待透過(guò)獎(jiǎng)金核算機(jī)制來(lái)約束科室少耗用。但對(duì)于費(fèi)用發(fā)生的合理成本卻沒(méi)有評(píng)估基礎(chǔ)，多余成本的支出與浪費(fèi)還是得由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
02
臺(tái)灣醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式
臺(tái)灣醫(yī)院在激烈的經(jīng)營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)中，對(duì)于管理與信息化的投入發(fā)展相對(duì)較更為重視與成熟。其中與大陸醫(yī)院的差別可以體現(xiàn)在下列兩個(gè)觀點(diǎn)：“管結(jié)果不如管源頭”、“控制比核算更重要”。對(duì)于成本管理更多傾向在于計(jì)算合理成本，并采取預(yù)算成本的管控方式落實(shí)責(zé)任中心制度，建立一套從標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生、評(píng)估、改善的循環(huán)管理機(jī)制。筆者進(jìn)一步比較兩岸醫(yī)院之間主要的經(jīng)營(yíng)效益，可以發(fā)現(xiàn)兩岸醫(yī)院主要成本結(jié)構(gòu)雖然互為顛倒（臺(tái)灣醫(yī)院人事費(fèi)成本約占45%～50%，藥品耗材約占25%，大陸醫(yī)院人事費(fèi)成本約占25%，藥品耗材約占45%～50%），但臺(tái)灣醫(yī)院一般還能維持10%左右的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，而大陸醫(yī)院則幾乎處于持平或虧損狀態(tài)，兩者對(duì)成本管理的成效明顯造成經(jīng)營(yíng)效益的差別。
臺(tái)灣醫(yī)院具體經(jīng)營(yíng)管理模式：
1）醫(yī)院組織-成本中心、責(zé)任中心；
2）成本管理-單項(xiàng)成本、藥品（材料）收支差異管理；
3）醫(yī)師費(fèi)（PF）設(shè)計(jì)；
4）工作量績(jī)效管理；
5）專科經(jīng)營(yíng)助理（職業(yè)管理人制度）；
6）質(zhì)量管理－醫(yī)療質(zhì)量審議委員會(huì)、全面質(zhì)量管理、品管圈、病人為中心；
7）互聯(lián)網(wǎng)（Internet）－掛號(hào)、員工教育、員工管理、衛(wèi)教知識(shí)提供；
8）訊息化醫(yī)院（E-Hospital）－無(wú)紙化、無(wú)片化；
9）營(yíng)銷模式-醫(yī)訊、專題報(bào)導(dǎo)。
臺(tái)灣醫(yī)院管理的精髓是所謂“開(kāi)源節(jié)流”，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部管理在于追求合理化，外部發(fā)展要深具前瞻性的兩大原則。除落實(shí)以工作量計(jì)算各類職系人員的貢獻(xiàn)與價(jià)值外，同時(shí)配合在節(jié)流手段上，將醫(yī)院?jiǎn)我恢行姆纸獬蓴?shù)十到數(shù)百個(gè)不等的責(zé)任中心，建立各類合理成本的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化成本責(zé)任，將成本控制的責(zé)任同時(shí)落實(shí)到科，組，人。醫(yī)院實(shí)施責(zé)任中心的目的不外乎在于促使各科室收支責(zé)任劃分及明確歸屬、呈現(xiàn)臨床科室實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況以供決策之參考，便于了解醫(yī)院經(jīng)營(yíng)現(xiàn)況與徹底實(shí)施成本控制等方向。
一般常分為內(nèi)部分成本中心與利潤(rùn)中心兩大類。其中成本中心泛指以對(duì)醫(yī)院內(nèi)部單位提供服務(wù)為主要功能，無(wú)任何收入來(lái)源的部門。此類部門的管理以控制費(fèi)用為手段，至于利潤(rùn)中心則只部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)、外部單位或人員提供服務(wù)，各項(xiàng)服務(wù)可由服務(wù)對(duì)象依據(jù)院外支付標(biāo)準(zhǔn)或內(nèi)部轉(zhuǎn)撥價(jià)來(lái)計(jì)算部門收入。此類部門的管理以增加收入與控制成本雙管齊下為主。臺(tái)灣醫(yī)院飛快發(fā)展的20年期間，此管理模式也經(jīng)歷不斷調(diào)適與完善，同時(shí)也印證此管理模式的非常效果。因此筆者在融合兩岸醫(yī)療管理優(yōu)勢(shì)下，針對(duì)未來(lái)大陸醫(yī)院內(nèi)部的成本控制管理改革重點(diǎn)，提出幾點(diǎn)建議方向與作法：以科室可控成本為目標(biāo)的臺(tái)灣模式。
醫(yī)院成本管理范疇包括藥品成本、工資與獎(jiǎng)金、購(gòu)置費(fèi)、材料費(fèi)、檢驗(yàn)檢查成本和手術(shù)成本等，前4項(xiàng)成本之和一般達(dá)到醫(yī)院總成本的80%以上。而其中藥品成本，材料成本，員工獎(jiǎng)金，維修費(fèi)用是醫(yī)院變動(dòng)成本的主要構(gòu)成部分；至于工資和購(gòu)置費(fèi)是醫(yī)院固定成本的主要構(gòu)成部分。因此對(duì)于醫(yī)院而言，只要針對(duì)科室的藥品，材料，維修等的成本進(jìn)行有效控制，整個(gè)醫(yī)院的成本就自然會(huì)獲得滿意的效果。
03
醫(yī)院成本管控方法
1、藥品成本具體管控辦法
實(shí)際收支消耗控管，即醫(yī)院根據(jù)實(shí)際收支，給于一定損耗容許值后，依據(jù)實(shí)際消耗進(jìn)行采購(gòu)。
實(shí)施源頭手段管控。有效降低藥品?。E）用。如減少開(kāi)藥日數(shù)、門診醫(yī)囑預(yù)設(shè)開(kāi)藥日數(shù)、各科門診無(wú)法開(kāi)立別科藥品。
實(shí)施信息監(jiān)控。如以處方單張費(fèi)用進(jìn)行同儕比較檢討、不同科醫(yī)師重復(fù)開(kāi)藥給于權(quán)限管控，鎖檔管制、管控單張藥品最高品項(xiàng)數(shù)、公費(fèi)醫(yī)療病患藥品費(fèi)用上限限制等。
降低藥品單價(jià)作法。如增加復(fù)方藥，以減少開(kāi)藥品項(xiàng)、水劑藥品改以小罐裝進(jìn)貨等。
2、工資獎(jiǎng)金具體管控辦法
將全成本獎(jiǎng)金核算制度更改為以工作量為基礎(chǔ)的核算制度，讓收入與獎(jiǎng)金比例成平行曲線，避免背離。
實(shí)施醫(yī)、護(hù)、技全面分離，全面分析醫(yī)，護(hù)，醫(yī)技的每個(gè)行為，根據(jù)行為的工作強(qiáng)度，風(fēng)險(xiǎn)性和投入成本（科室可控成本），變簡(jiǎn)單的收減支為更加合理細(xì)化的行為獎(jiǎng)金考核。
對(duì)醫(yī)技人員的工作做確認(rèn)和區(qū)分，從而明確界定其獎(jiǎng)金績(jī)效的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，避免獎(jiǎng)金只體現(xiàn)設(shè)備與儀器價(jià)值，不能客觀反映人員勞務(wù)貢獻(xiàn)。
3、維修費(fèi)具體管控辦法
預(yù)算管控法：透過(guò)設(shè)備年限、使用率、以同期的年限遞減維修費(fèi)用的85%～90%作為今年的目標(biāo)值，加以管控。
維修管控法：計(jì)算設(shè)備產(chǎn)值與設(shè)備殘值，當(dāng)維修預(yù)算高于產(chǎn)值或產(chǎn)值低于殘值時(shí)，則不必發(fā)費(fèi)維修成本。
4、材料費(fèi)具體管控辦法
針對(duì)器械，衛(wèi)材，低值，后勤物資分系統(tǒng)（低值、高值）、分類（收費(fèi)、不收費(fèi)）、分項(xiàng)（可計(jì)量、不可計(jì)量）管制。
計(jì)價(jià)計(jì)量：材料可計(jì)數(shù)，且可向病人收費(fèi)。此類需采用材料計(jì)價(jià)數(shù)量和收入與科室領(lǐng)用數(shù)量和金額對(duì)比審核管控。具體將材料管控從經(jīng)驗(yàn)式預(yù)測(cè)管理（科室領(lǐng)用計(jì)劃）走向數(shù)字化實(shí)務(wù)管理（科室耗時(shí)撥補(bǔ)）。避免材料漏費(fèi)或跟病患超收。
計(jì)價(jià)不計(jì)量：材料可向病人收費(fèi)，但每次使用的精確數(shù)量不易統(tǒng)計(jì)。如：滌綸編織線，手術(shù)線，縫合線，尼龍線等。此類需采用標(biāo)準(zhǔn)用量管制。建立常見(jiàn)或主要治療（手術(shù)）項(xiàng)目，材料標(biāo)準(zhǔn)用量（可改變型號(hào)規(guī)格，不可變動(dòng)數(shù)量）。以包盤或數(shù)量管制，將材料轉(zhuǎn)以同計(jì)價(jià)計(jì)量管控手段。
不計(jì)價(jià)計(jì)量：材料不向病人收費(fèi)（通常包含在其它收費(fèi)項(xiàng)目中），但材料每次可以精確計(jì)數(shù)。如X光球管，CT\n球管，檢驗(yàn)試劑等。此類一般采用設(shè)定使用標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)管控。
不計(jì)價(jià)不計(jì)量：材料不向病人收費(fèi)，且材料每次使用的精確數(shù)不易統(tǒng)計(jì)。如棉花等低值易耗材料，辦公耗材，采用支出預(yù)算比例管控。
從粗放式管理走向精細(xì)化管理；
從全院管理擴(kuò)展到科室管理－甚至項(xiàng)目管理；
從經(jīng)驗(yàn)式預(yù)測(cè)管理走向數(shù)字化實(shí)務(wù)管理；
從結(jié)果管理走向預(yù)算管理與績(jī)效關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）管理；
從傳統(tǒng)“收減支”財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，走向“收支兩條線分離”的管理會(huì)計(jì)；
從單一院區(qū)管理走向部門責(zé)任中心管理。具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度主要還是必須著眼在環(huán)境的變化與機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)而定。臺(tái)灣對(duì)于大陸而言雖是一個(gè)小島，但其醫(yī)院管理制度的發(fā)展，卻是在深刻具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)下不斷演進(jìn)改善，其主要精神乃在于透過(guò)責(zé)任中心制度的建立，結(jié)合目標(biāo)管理、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等三套制度相輔相成，同時(shí)實(shí)施來(lái)達(dá)成機(jī)構(gòu)效益最大化的目的。而依據(jù)我們?cè)诖箨?0多家醫(yī)院的實(shí)施成果，如此的管理制度與信息化導(dǎo)入后，一般醫(yī)院皆能達(dá)成營(yíng)收增加25%而至少20%的總成本下降的雙向效益。臺(tái)灣醫(yī)療市場(chǎng)的生態(tài)，醫(yī)療政策雖然與大陸不盡相同，但兩岸不論是在語(yǔ)言、生活、就醫(yī)上卻都又具有高度的相同文化與習(xí)慣。因此仍然可以找到許多足以借鑒的成功與失敗經(jīng)驗(yàn)，都是可以相互比較學(xué)習(xí)的。
信息來(lái)源：健康界
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