【堵漏】詹積富詳解福建省醫(yī)保辦：這次向輔助用藥“開刀”
日期：2016/10/15
福建省將實(shí)行藥械和醫(yī)療費(fèi)用陽光結(jié)算，嚴(yán)格控制過度使用非治療性、輔助性、營養(yǎng)性藥品和“萬能神藥”，堵住過量用藥和藥價(jià)虛高的雙重浪費(fèi)。
來源 | 新華網(wǎng)
近日，福建在全國率先成立省級(jí)層面的專門醫(yī)保機(jī)構(gòu)——福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室（以下簡稱“省醫(yī)保辦”），省衛(wèi)計(jì)委、省民政廳、省財(cái)政廳、省人社廳、省商務(wù)廳、省物價(jià)局等多個(gè)部門與醫(yī)療保障相關(guān)職權(quán)，統(tǒng)一劃入省醫(yī)保辦。福建省副省長、醫(yī)保委主任李紅表示，醫(yī)保是深化醫(yī)改的重要“引擎”，也是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵。此次福建省委省政府下定決心攻堅(jiān)克難并非空穴來風(fēng)，而是將三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)向全省推廣的重要舉措。福建省財(cái)政廳副廳長、醫(yī)保辦主任詹積富表示，此舉將打破醫(yī)保管理體制中存在的政出多門、職能分散、“九龍治水”等困局，發(fā)揮好醫(yī)保功能基礎(chǔ)性和“引擎”作用，逐步夯實(shí)大衛(wèi)生、大健康基礎(chǔ)。
對此“創(chuàng)舉”，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年表示，醫(yī)療保障的本質(zhì)是服務(wù)于人民的健康，不斷提升老百姓的健康水平和疾病診治效果?！白鳛閲夜⑨t(yī)院改革的排頭兵和破題先鋒，此次福建醫(yī)改抓住了‘牛鼻子’，醫(yī)保歸誰管并不是核心問題，把醫(yī)保管好才是核心問題，關(guān)鍵還要把相應(yīng)的制度、體系建立起來。”
藥品報(bào)銷目錄找人社、醫(yī)療救助找民政……談到醫(yī)保管理體制長期存在的政出多門、職能分散、“九龍治水”等現(xiàn)象，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示深有感觸，平常在做節(jié)目和百姓互動(dòng)中，很多百姓向衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人“跨界”提問：“我買的藥為何不給報(bào)銷？”“我是貧困人口，去哪里申請救助基金？”
詹積富表示，這些問題嚴(yán)重影響了醫(yī)保整體職能的有效發(fā)揮。一是管理的碎片化。多頭管理導(dǎo)致了醫(yī)保管理制度難以銜接，各個(gè)涉醫(yī)職能部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散，形不成合力。二是醫(yī)保與藥品采購分離。目前，藥采職能大部分在衛(wèi)計(jì)部門。衛(wèi)計(jì)部門只“點(diǎn)菜”不“買單”，醫(yī)保部門要“買單”卻不能“點(diǎn)菜”，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門在藥采領(lǐng)域的職能不清，責(zé)任不明。此外，醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間“三角債”問題長期得不到解決。三是醫(yī)保與醫(yī)療價(jià)格難以有效銜接。醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格隸屬于不同部門管理，關(guān)聯(lián)不夠密切，致使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期無法理順。
今年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，對各省醫(yī)保制度整合工作進(jìn)行部署，要求今年底全部整合完成。整合工作主要是改變目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合三種醫(yī)保分屬不同部門管理的現(xiàn)狀。由于國家層面尚未明確“三?！钡臍w屬部門，于是在整合過程中各省出現(xiàn)了或歸屬人社部門，或歸屬衛(wèi)計(jì)部門的不同做法。今年7月，福建省政府辦公廳先后印發(fā)了《關(guān)于成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)的通知》《關(guān)于省醫(yī)療保障管理委員會(huì)組成人員的通知》，明確了省醫(yī)保委由省政府辦公廳、省財(cái)政廳、發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社廳、物價(jià)局等13家單位組成，主任由福建省副省長李紅擔(dān)任。9月28日，省政府召開省醫(yī)保辦組建工作會(huì)議，標(biāo)志省醫(yī)保辦正式成立。
據(jù)詹積富介紹，新設(shè)的省醫(yī)保辦設(shè)有“三處三中心”，即醫(yī)?；鸸芾硖?、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處、藥械采購配送監(jiān)管處等3個(gè)內(nèi)設(shè)處室；下設(shè)省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫(yī)療保障電子結(jié)算中心等3個(gè)事業(yè)單位。今后，“各管一攤”問題在福建得到了統(tǒng)一的歸口管理，福建將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、藥品配送管理等諸多管理職能全部整合進(jìn)省醫(yī)保辦，從根本上“顛覆”了現(xiàn)有管理體制。
國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授表示，“十三五”期間，我國將面臨很多挑戰(zhàn)，如財(cái)政投入和醫(yī)保基金的壓力、心腦血管病等慢性病帶來的巨大壓力等，做到“一個(gè)轉(zhuǎn)變、兩個(gè)平衡”至關(guān)重要，即從以疾病治療為中心向以人民健康為中心的轉(zhuǎn)變，以及財(cái)政投入和醫(yī)?；饓毫Φ钠胶?，醫(yī)療需求與供給的平衡。此次福建醫(yī)改，突出了醫(yī)保在資源配置方面的重要作用，在體制、功能整合等方面進(jìn)行了大衛(wèi)生、大健康的探索，深具前瞻性。
除機(jī)構(gòu)整合外，主要做法還重點(diǎn)體現(xiàn)在職能組合、理順體系方面。詹積富表示，新醫(yī)保辦并不是簡單的“三保合一”，而是將相關(guān)部門涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行全面歸攏，在劃轉(zhuǎn)整合省人社廳、衛(wèi)計(jì)委、民政廳、物價(jià)局、商務(wù)廳等醫(yī)保職能的基礎(chǔ)上，組建省醫(yī)保辦，主要承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)政策制定、醫(yī)保基金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判調(diào)整、藥品耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。
“牽一發(fā)動(dòng)全身”，為推動(dòng)全省醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合工作，福建省要求各設(shè)區(qū)市參照省級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局,設(shè)在市財(cái)政局，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。一是統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理。各設(shè)區(qū)市成立市醫(yī)療保障基金管理中心，并在各縣（市）設(shè)立由該中心垂直管理的醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)。同時(shí)，市轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步整合，是否單獨(dú)設(shè)立管理機(jī)構(gòu)，由各設(shè)區(qū)市自定。二是推進(jìn)醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌。積極發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷统擎?zhèn)職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌。在市級(jí)完成醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合后，醫(yī)?；鹪瓰榭h級(jí)統(tǒng)籌改變?yōu)槭屑?jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”。
“‘大手筆’為了‘大健康’，全突破為了全周期，新起點(diǎn)為了新聯(lián)動(dòng)?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委體改司副司長姚建紅表示，萬事開頭難，福建醫(yī)改要見成效，還需要一個(gè)過程，屆時(shí)要用數(shù)據(jù)說話，用事實(shí)和案例來回答外界的評論。
“改革往往伴隨著爭議，一定要有感知群眾冷暖和應(yīng)變社會(huì)輿情的能力?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委宣傳司副司長宋樹立表示，社會(huì)環(huán)境和輿論支持很重要，還需做好政策解讀，讓老百姓能聽清楚、聽明白。
對于下一步發(fā)力重點(diǎn)，詹積富表示，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，將抓好四大方面任務(wù)。一是發(fā)揮醫(yī)保在藥采的主導(dǎo)作用。充分發(fā)揮醫(yī)保對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，調(diào)控醫(yī)藥價(jià)格，推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革。一是實(shí)施“招采合一”。改革藥采方式，將藥品、耗材的采購、配送和結(jié)算管理職能并入醫(yī)保辦，醫(yī)院向醫(yī)保辦報(bào)送臨床用藥需求目錄，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購和結(jié)算。二是擠壓藥價(jià)虛高空間。實(shí)施藥品醫(yī)保支付價(jià)、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購，按照“為用而采、按需而設(shè)、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的采購原則，為理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格奠定基礎(chǔ)、創(chuàng)造條件。三是實(shí)行藥械陽光采購。建立藥械陽光采購平臺(tái)，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”“兩票制”，采用通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝，遏制“過票洗錢”和“開方回扣”等行為。
二是動(dòng)態(tài)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”基本路徑和“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，在合理控制醫(yī)院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費(fèi)用所騰出空間，“騰籠換鳥”動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，分類指導(dǎo)理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，提高醫(yī)藥總收入的含金量，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和陽光待遇，推動(dòng)公立醫(yī)院良性發(fā)展。同時(shí)，改革調(diào)價(jià)方式，建立省醫(yī)保辦與省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的談判和確定機(jī)制，由過去的政府定價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判定價(jià)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與醫(yī)改的積極性。
三是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保對堵住浪費(fèi)、節(jié)約成本、遏制“大處方”“大檢查”“大化驗(yàn)”等過度醫(yī)療的監(jiān)管作用。包括實(shí)行復(fù)合型付費(fèi)方式，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理；實(shí)行醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)格制度。僅有進(jìn)口原研藥品，按進(jìn)口價(jià)作為醫(yī)保結(jié)算價(jià)；既有進(jìn)口原研藥又有國產(chǎn)仿制藥的，以仿制藥品價(jià)格作為基準(zhǔn)價(jià)；延伸醫(yī)保服務(wù)到村。按照“筑牢網(wǎng)底、基層守門，開通醫(yī)保、送醫(yī)到村，預(yù)防為主、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，全民健康、全面小康”思路，將醫(yī)保開通到村，推進(jìn)分級(jí)診療，有效引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，逐步夯實(shí)大衛(wèi)生、大健康基礎(chǔ)。
四是建設(shè)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。包括推動(dòng)醫(yī)保異地結(jié)算，建立醫(yī)療費(fèi)用、藥品和器械的陽光結(jié)算平臺(tái)，整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，組建醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺(tái)，開通網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)。
此前，全省新農(nóng)合使用衛(wèi)計(jì)部門信息系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民使用人社部門醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)療救助系統(tǒng)使用的民政部門信息系統(tǒng)等各類信息管理系統(tǒng)，接下來將推動(dòng)建立全省統(tǒng)一的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺(tái)。在加強(qiáng)監(jiān)管方面，下一步將做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)科室、醫(yī)師數(shù)據(jù)庫建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師代碼管理。完成各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院科室編碼和醫(yī)師數(shù)據(jù)庫建設(shè)，提高對醫(yī)療費(fèi)用支出的審核力度，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
為提高參保群眾對醫(yī)保政策的知曉度，完善醫(yī)保公眾服務(wù)，目前“福建醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)已上線，設(shè)有“醫(yī)保服務(wù)”“醫(yī)保政策”“公共服務(wù)”等欄目，提供參保信息查詢、對賬單查詢、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢、辦事指南、政策通告等服務(wù)。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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