兩票制是對(duì)社會(huì)分工的否定，是歷史的倒退

日期：2016/10/8

醫(yī)藥地理/羅興洪

2016年4月6日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)討論研究全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。有媒體認(rèn)為：用兩張發(fā)票曬出藥品流通環(huán)節(jié)加價(jià)、擠出流通環(huán)節(jié)價(jià)格水分的做法，被業(yè)界評(píng)價(jià)為“拿住了藥價(jià)虛高的‘關(guān)鍵’”。

推行兩票制果真能解決“藥價(jià)虛高”進(jìn)而解決“看病貴”的問(wèn)題嗎？

“兩票制”由來(lái)已久

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的五票、六票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷商不得超過(guò)2個(gè)。

最早將兩票制寫入正式文件的省份是廣東，在2007年陽(yáng)光采購(gòu)方案、2009年陽(yáng)光采購(gòu)方案、2013年藥品交易辦法（征求意見(jiàn)稿）中均有體現(xiàn)，然而在具體運(yùn)行過(guò)程中，由于種種原因，要么沒(méi)執(zhí)行，要么干脆在之后的正式方案中刪除了。

2009年1月，中央六部委在《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2009]7號(hào)）中提出了兩票制政策的原則性規(guī)定，“由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送，原則上只允許委托一次。”

而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范 》（2010年7月，64號(hào)文）第四十六條規(guī)定：原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個(gè)地區(qū)可以委托多家進(jìn)行配送。如果被委托企業(yè)不能直接完成配送任務(wù)，可再委托另一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送，并報(bào)省級(jí)藥品集中采購(gòu)工作管理機(jī)構(gòu)備案。這條規(guī)定實(shí)際上是終止了“兩票制的探索”。

但福建省仍堅(jiān)持兩票制的探索，并制定了兩票制政策的具體實(shí)施辦法，于2012年上半年開(kāi)始真正執(zhí)行。

在2015年國(guó)務(wù)院辦公廳7號(hào)文中，卻更是鼓勵(lì)“一票制”：鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。

其實(shí)，2012年12月，新疆維吾爾自治區(qū)出臺(tái)《基本藥物采購(gòu)監(jiān)督管理辦法（試行）》，在文件中規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”制。即中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)直接給基本藥物配送企業(yè)出具票據(jù)，價(jià)格為中標(biāo)價(jià)（不含配送費(fèi)）；基本藥物配送企業(yè)直接給供貨的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具發(fā)票，價(jià)格為品種的采購(gòu)價(jià)（含配送費(fèi)）。2014年11月，遼寧省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法（試行）的通知》，其中規(guī)定：減少中間流通環(huán)節(jié)，所有生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)直接向我省配送企業(yè)供貨并開(kāi)具票據(jù)。該省在2015年1月13日公布的《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法（試行）》中再次提及上述文字。但終因與實(shí)際不符，這些省均沒(méi)有執(zhí)行“兩票制”。

2016年4月6日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定實(shí)施《裝備制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量提升規(guī)劃》，確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾。其中“全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。”再次引發(fā)了社會(huì)對(duì)“兩票制”的關(guān)注。

“兩票制”初衷是降低藥價(jià)

兩票制政策推出的初衷是壓縮流通環(huán)節(jié)，削減中間費(fèi)用，降低藥品價(jià)格，讓利于民。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，實(shí)行“兩票制”能有效減少藥品從藥廠到醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)，可以從源頭上治理長(zhǎng)期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥品價(jià)格虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問(wèn)題，不僅提高了效率，并且保證了用藥安全。

并有指出，國(guó)務(wù)院要追溯藥品出廠價(jià)，營(yíng)改增讓高開(kāi)營(yíng)高開(kāi)很難操作了，兩票制大規(guī)模推廣后，其核心是減少流通環(huán)節(jié)，降低流通費(fèi)用，從而降低藥價(jià)。這使得藥企高開(kāi)高返模式更加無(wú)法推行，藥企中間回扣部分的票源難以解決，逼迫藥企只能降價(jià)。

全國(guó)人大代表、浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華也認(rèn)為，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”的做法，將讓藥價(jià)構(gòu)成“陽(yáng)光化”，從而倒逼流通環(huán)節(jié)擠出水分。

“兩票制”是歷史的倒退

兩票制不能改變藥品最終的銷售價(jià)格

推行兩票制的人認(rèn)為，藥品由藥廠出來(lái)，每經(jīng)過(guò)一級(jí)商業(yè)公司，就加一次價(jià)，即每開(kāi)一次票，就可能加一次價(jià)，層層加價(jià)后，到了患者手里時(shí)，藥品的價(jià)格就提高了很多，如果少一個(gè)環(huán)節(jié)，那就可能使藥品的價(jià)格少一些。比如一盒藥，出廠價(jià)是五元，一級(jí)商加價(jià)2元，到二級(jí)商那里就變成了7元，二級(jí)商再加價(jià)2元，到三級(jí)商就變成了9元，如果三級(jí)商再加價(jià)2元，到了四級(jí)商就變成了11元，四級(jí)商買給醫(yī)院，醫(yī)院再加價(jià)格2元，到患者手里就變成了13元，由5元變成了最終的13元，價(jià)格就增加了260%。

這個(gè)推論表面上看起來(lái)是有道理的，但實(shí)際上只要稍稍動(dòng)動(dòng)腦筋就知道事情完全并非如此。藥品的最高零售價(jià)格以前是由國(guó)家價(jià)格主管部門制定的，而實(shí)際零售價(jià)格是由中標(biāo)價(jià)格決定的，即在中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上加成15%成為實(shí)際零售價(jià)格，由于在招標(biāo)過(guò)程中的慘烈競(jìng)爭(zhēng)，使得實(shí)際零售價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于原最高零售價(jià)格。因此，在我國(guó)的藥品零售價(jià)格不是因?yàn)閷訉蛹觾r(jià)決定，而是由中標(biāo)價(jià)格決定的。中標(biāo)后，無(wú)論企業(yè)在銷售過(guò)程中委托多少次商業(yè)公司，開(kāi)多少次銷售發(fā)票，都不能改變藥品的最終銷售價(jià)格。

兩票制會(huì)增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)

有人認(rèn)為，多委托一次，就會(huì)給企業(yè)增加一次負(fù)擔(dān)，為了降低銷售成本，所以推行兩票制。實(shí)際上這是典型的不當(dāng)家不知道油鹽貴。

藥品生產(chǎn)企業(yè)在一個(gè)省找到一家信譽(yù)好的商業(yè)公司，這家商業(yè)公司再通過(guò)其固有的營(yíng)銷渠道而找到二級(jí)、三級(jí)商業(yè)公司，將藥品銷售到全省各市、縣的醫(yī)院去，生產(chǎn)企業(yè)只需要將藥品賣給這家商業(yè)公司，并從這家商業(yè)公司要回貨款即可。而如果只是兩票制，則生產(chǎn)企業(yè)需要在每個(gè)市、縣都要找個(gè)商業(yè)公司，作為一級(jí)商業(yè)公司，由這些商業(yè)公司將藥品銷到醫(yī)院，如此一來(lái)，生產(chǎn)企業(yè)則可能需要在每個(gè)市、縣派一個(gè)或幾個(gè)商務(wù)人員負(fù)責(zé)藥品的發(fā)貨和回款問(wèn)題，這樣，顯然增加了藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售成本。同時(shí)，如果是要將藥品直接銷到醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院每個(gè)月需要的藥品不多，在配送時(shí)所需要的物流成本更大，藥廠與醫(yī)院處于不同等地位，如果藥廠直接去向醫(yī)院催回款，將會(huì)更被動(dòng)，收回藥款的風(fēng)險(xiǎn)更大。

相應(yīng)的，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果只從一個(gè)或兩三個(gè)商業(yè)公司購(gòu)進(jìn)數(shù)百家或數(shù)千家企業(yè)所生產(chǎn)的藥品，在付款時(shí)，只需要付藥款的總數(shù)給商業(yè)公司即可，但如果按所謂的直銷方式進(jìn)行采購(gòu)，需要分別對(duì)每個(gè)藥廠進(jìn)行進(jìn)貨和付款，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)將增加很大的工作量，提高了醫(yī)院的管理成本。

如果兩票制的成本比五、六票成本低，企業(yè)是追求贏利的，那企業(yè)不需要國(guó)家強(qiáng)制規(guī)定兩票制都會(huì)主動(dòng)的追求兩票制，但實(shí)際上兩票制的成本更高，所以，才普遍采取多票制。

兩票制是對(duì)社會(huì)分工的否定，是歷史的倒退

有人提出，藥品由藥廠直接向醫(yī)院銷售將成為改革的一個(gè)方向，因?yàn)橛伤帍S向醫(yī)院直銷，可以減少中間的銷售環(huán)節(jié)，降低藥品的銷售成本，從而降低藥品的價(jià)格。

如果由藥廠直接買藥給醫(yī)院真能減少費(fèi)用，那現(xiàn)在居住在城市里的人，自己種菜、自己種水稻、自己碾谷子、自己養(yǎng)雞、養(yǎng)豬、自己做飯……在整個(gè)做飯過(guò)程中，沒(méi)有人賺中間的差價(jià)，這樣做出來(lái)的飯菜就會(huì)最便宜了。但實(shí)際上如果現(xiàn)在的人都象原始社會(huì)、封建社會(huì)那樣自己種菜自己做飯，那飯菜的成本將會(huì)更高。

生產(chǎn)企業(yè)將藥品的生產(chǎn)、銷售、物流等等都做完，其實(shí)這是一種對(duì)社會(huì)分工的否定，是歷史的倒退?；仡櫲祟惿鐣?huì)發(fā)展史，每次大的社會(huì)分工都極大地促進(jìn)了社會(huì)進(jìn)步，畜牧業(yè)從種植業(yè)的分離，手工業(yè)從農(nóng)業(yè)中的分離，資本主義工商業(yè)從封建領(lǐng)地制的農(nóng)耕業(yè)的分離等等，莫不如此，社會(huì)分工的細(xì)化會(huì)促使社會(huì)進(jìn)步，而社會(huì)的進(jìn)步也需要分工的不斷細(xì)化。分工越細(xì)，做得越專業(yè)，成本就會(huì)越低，工作效率也會(huì)越高。所以，目前我國(guó)的醫(yī)藥行業(yè)，研發(fā)、生產(chǎn)、銷售都正在逐步的分割開(kāi)來(lái)，獨(dú)立運(yùn)行。

兩票制忽略了我國(guó)的國(guó)情

根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和企業(yè)發(fā)展的需要，我國(guó)的大部分醫(yī)藥企業(yè)均成立了集團(tuán)公司，在集團(tuán)內(nèi)部，生產(chǎn)企業(yè)只負(fù)責(zé)藥品的生產(chǎn)而不銷售藥品，藥品銷售企業(yè)只銷售集團(tuán)內(nèi)部生產(chǎn)的藥品，并成立單獨(dú)的藥物研究院（所）負(fù)責(zé)集團(tuán)的藥品研發(fā)和技術(shù)改進(jìn)。

一個(gè)集團(tuán)公司下面有八家、十家或更多家生產(chǎn)企業(yè)，如果每個(gè)生產(chǎn)企業(yè)都成立一個(gè)銷售公司，則會(huì)出現(xiàn)重復(fù)建設(shè)，增加了銷售成本和管理成本。相反，如果一個(gè)集團(tuán)公司無(wú)論有多少家生產(chǎn)企業(yè)，只成立一個(gè)藥品銷售企業(yè)，所有生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的藥品都賣給此銷售企業(yè)，再由此集團(tuán)內(nèi)的銷售企業(yè)對(duì)外進(jìn)行藥品的銷售，在銷售企業(yè)中設(shè)立商務(wù)部、市場(chǎng)部、醫(yī)院銷售部等等部門，可以對(duì)整個(gè)集團(tuán)藥品的銷售制定出有競(jìng)爭(zhēng)力的銷售策略，節(jié)約管理成本，業(yè)務(wù)也做得更為專業(yè)。

我國(guó)幅員遼闊需要多票制

實(shí)踐證明兩票制不能降低藥價(jià)

中國(guó)實(shí)際上已曾終止了兩票制的探索

 

信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì)