為了切實(shí)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合理醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，適應(yīng)藥物技術(shù)發(fā)展進(jìn)步和臨床用藥水平發(fā)展，規(guī)范醫(yī)保用藥管理，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號(hào)）等文件，現(xiàn)制定2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）調(diào)整工作方案如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，按照建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略部署，以及建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度和全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作。進(jìn)一步優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)，適當(dāng)擴(kuò)大目錄范圍，支持鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新，逐步提高保障水平，切實(shí)保障廣大參保人員用藥需求和醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
二、基本原則
（一）堅(jiān)持以維護(hù)人民健康為目的。逐步提高基本醫(yī)保用藥保障水平，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康。積極支持醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新、基本藥物制度、分級(jí)診療、多層次醫(yī)療保障等重點(diǎn)工作，促進(jìn)合理用藥，提高用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性。
（二）堅(jiān)持基本保障。適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金承受能力和參保人負(fù)擔(dān)水平，合理確定用藥范圍和水平，實(shí)現(xiàn)保障范圍與保障能力、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展相匹配。
（三）堅(jiān)持專家評(píng)審機(jī)制。藥品目錄由專家按程序科學(xué)合理評(píng)審確定，要綜合考慮臨床用藥基本理論和基本規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)基本規(guī)律和管理要求以及食藥監(jiān)、衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥、物價(jià)等相關(guān)部門的政策規(guī)定。行政部門不干涉專家評(píng)審。
（四）堅(jiān)持公開、公平、公正。充分聽取社會(huì)各方面對(duì)調(diào)整工作的意見建議，規(guī)范并公開評(píng)審程序，加強(qiáng)監(jiān)督工作，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。
（五）堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向。在保持參保人用藥連續(xù)和穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床用藥實(shí)際需求，補(bǔ)齊保障短板、優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)、完善醫(yī)保用藥管理措施。
（六）堅(jiān)持中西藥兼顧。充分體現(xiàn)西藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥各自優(yōu)勢(shì)，根據(jù)各自的基本理論，建立完善有針對(duì)性的評(píng)價(jià)辦法，西藥和中成藥（含民族藥）數(shù)量增幅基本平衡。
三、調(diào)整內(nèi)容
藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出。調(diào)整以國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局注冊(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不接受企業(yè)申報(bào)或推薦，不收取評(píng)審費(fèi)和其他各種費(fèi)用。
調(diào)入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類，組織專家按類別進(jìn)行評(píng)審。對(duì)同類藥品按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則進(jìn)行比較，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的品種。
目錄內(nèi)原有的藥品，如已被國(guó)家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的，應(yīng)予調(diào)出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)用藥要求和條件的，經(jīng)相應(yīng)評(píng)審程序后可以被調(diào)出目錄。
同步調(diào)整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細(xì)化藥品名稱劑型，適當(dāng)調(diào)整藥品分類結(jié)構(gòu)。
四、組織機(jī)構(gòu)
（一）領(lǐng)導(dǎo)小組
成立人力資源社會(huì)保障部牽頭，國(guó)家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部、民政部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥局和中央軍委后勤保障部有關(guān)司局，以及人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司、工傷保險(xiǎn)司、社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、機(jī)關(guān)紀(jì)委參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜。組長(zhǎng)由人力資源社會(huì)保障部主管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室、監(jiān)督組和專家組。
（二）辦公室
設(shè)在人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司，負(fù)責(zé)目錄調(diào)整日常工作。主任由醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
（三）監(jiān)督組
設(shè)在人力資源社會(huì)保障部機(jī)關(guān)紀(jì)委，負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)整工作進(jìn)行全程監(jiān)督，并接受相關(guān)舉報(bào)投訴。
（四）專家組
分為咨詢專家和遴選專家，由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家為主，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，分別負(fù)責(zé)藥品咨詢、遴選等具體評(píng)審工作。咨詢專家與遴選專家互不交叉。
咨詢專家：約400人左右。由相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強(qiáng)、熟悉并熱心社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)、自愿參與目錄評(píng)審的專家學(xué)者組成。分西藥、中藥兩大組，并分別下設(shè)綜合組與若干專業(yè)組。主要任務(wù)是對(duì)藥品分類與數(shù)據(jù)分析提供咨詢、論證藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn)、論證提出備選藥品范圍意見等。
遴選專家：約20000人左右。由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人力資源社會(huì)保障部門組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦產(chǎn)生，包括不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室和專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)以及醫(yī)保管理專家。主要任務(wù)是負(fù)責(zé)對(duì)備選藥品名單進(jìn)行投票遴選。
五、工作程序
藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、評(píng)審和發(fā)布3個(gè)階段：
（一）準(zhǔn)備階段
包括組建領(lǐng)導(dǎo)工作機(jī)構(gòu)、組建評(píng)審專家?guī)臁⒔⒃u(píng)審基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、制定調(diào)整工作方案、制訂廉政保密規(guī)定等工作。調(diào)整工作方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后向社會(huì)公示，并根據(jù)各方面意見修改完善后執(zhí)行。
（二）評(píng)審階段
1、確定備選名單。咨詢專家論證確定藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn)，并根據(jù)技術(shù)要點(diǎn)分專業(yè)組進(jìn)行評(píng)審，確定調(diào)入和調(diào)出目錄的備選藥品名單。
對(duì)于2015年以國(guó)家價(jià)格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購價(jià)格的3種藥品，考慮到臨床需求和價(jià)格降幅，提請(qǐng)咨詢專家重點(diǎn)考慮，并以談判確定的采購價(jià)格作為價(jià)格數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)審。
對(duì)臨床必需、療效確切，但價(jià)格較為昂貴，按照現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來一定風(fēng)險(xiǎn)的專利、獨(dú)家藥品，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍。
2、遴選專家投票。從遴選專家?guī)熘校凑諏＜宜诘貐^(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、專業(yè)科室與所報(bào)藥品評(píng)審分類組別的不同，分層分級(jí)隨機(jī)抽取參與遴選的專家。參與遴選的地區(qū)不少于全國(guó)2/3的省份；參與遴選的專家中來自二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不少于30%；每個(gè)藥品組別的專家原則上不少于50人。遴選專家在所在省份通過集中進(jìn)行電子投票的方式，對(duì)目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進(jìn)行遴選，也可以提出新的意見。
3、確定調(diào)入調(diào)出名單。咨詢專家根據(jù)遴選專家對(duì)目錄備選藥品名單的投票結(jié)果，確定調(diào)入調(diào)出藥品名單，并對(duì)部分需要加強(qiáng)管理的藥品進(jìn)行討論，研究提出有針對(duì)性的管理措施，包括限定支付范圍、建議的支付政策等。
（三）發(fā)布階段
1、擬訂《關(guān)于發(fā)布2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知（稿）》。
2、將印發(fā)目錄的通知（稿）和評(píng)審工作報(bào)告送領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位聽取意見，并提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。
3、印發(fā)《關(guān)于發(fā)布2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》，并附《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。
4、對(duì)經(jīng)遴選程序確定的談判藥品，組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)管理等領(lǐng)域的專家進(jìn)行談判，達(dá)成一致后，發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求。具體談判辦法另行制定，2017年上半年完成。
