醫(yī)?？刭M，是政府引入商業(yè)保險參與基本醫(yī)療的根本用意
日期：2016/9/7
導(dǎo)語：無論是從醫(yī)改整體還是醫(yī)保部分來看，醫(yī)?？刭M都勢在必行
作者：汪舉
來源：醫(yī)學(xué)界智庫
隨著醫(yī)療費用的增長，醫(yī)?；鸬闹С鲆搽S之增加，支出增幅遠(yuǎn)高于收入增幅，面臨的支付壓力越來越大，有部分省份甚至出現(xiàn)了收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險日益凸顯。解決醫(yī)?；鹗罩Р黄胶獾膯栴}，不外乎開源和節(jié)流，醫(yī)?；鸬摹伴_源”操作空間并不大，只好選擇醫(yī)?？刭M進(jìn)行“節(jié)流”。
2015年國家衛(wèi)計委等5部門出臺了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，作為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的指導(dǎo)性文件，以此遏制醫(yī)療費用的過快增長。其中把推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的內(nèi)在激勵機(jī)制作為醫(yī)療控費主要措施之一，醫(yī)?？刭M和醫(yī)療控費方向上的一致性，讓醫(yī)保成為醫(yī)改的一個切入角度。
2016年7月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，提出積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，明確指出要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮其在控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用。所以無論是從醫(yī)改整體還是醫(yī)保部分來看，醫(yī)保控費都勢在必行。
24省份職工退休比低于全國平均水平
8月份，人社部社會保險事業(yè)管理中心發(fā)布了《中國社會保險發(fā)展年度報告2015》，報告披露，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工退休比下降至2.84，為七年來最低水平。根據(jù)職工醫(yī)保政策，退休人員不繳費，而退休人員人均醫(yī)療消費大大高于職工，職工退休比（職工人數(shù)與退休人員人數(shù)之比）下降提示醫(yī)保基金收入減少，醫(yī)保基金支出增加。報告顯示，24個省份的職工退休比低于全國平均水平，廣東的職工退休比排在各省份之首，達(dá)7.44，意味著超過7個在職職工為一個退休人員醫(yī)療費用“買單”，而黑龍江的醫(yī)保職工退休比1.65，排在31個省份的最末尾。在全國平均水平之上的除廣東外，還有北京、浙江、江蘇、福建、山東、西藏、新疆。國家人社部醫(yī)保司醫(yī)保管理處處長黃心宇曾表示，全國40%的基金結(jié)存只集中在廣東、山東、江蘇和浙江四個省份，很多中西部地區(qū)的基金已經(jīng)出現(xiàn)赤字。
有業(yè)內(nèi)專家曾表示，2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)余5000多億元，減去個人賬戶、躉繳等，剩下也就2000多億元，不夠支付兩個月，遠(yuǎn)低于9個月以上的“安全線”。
《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》曾預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金嚴(yán)重赤字。
近55%的醫(yī)療費用由醫(yī)保支付
醫(yī)?；鹬С鲈诓粩嘣黾?，結(jié)存率在逐年減少，是多方面原因造成的，最大的原因還是醫(yī)療費用的增加，有機(jī)構(gòu)測算，近55%的醫(yī)療費用由醫(yī)保支付。
國家人社部醫(yī)保司醫(yī)保管理處處長黃心宇稱，基金結(jié)余不足有兩個不可忽視的原因，自然條件因素的客觀存在和醫(yī)保政策的最新變化。此外，人社部也指出，由于是以省級統(tǒng)籌為主，目前不能在全國范圍內(nèi)調(diào)劑使用基金，出現(xiàn)了各地醫(yī)?；鸱e累結(jié)余不均衡、地區(qū)間費率高低有差異的狀況。有些地方醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，只做到了地市級的統(tǒng)籌，所以在個別地區(qū)出現(xiàn)了一些收支不平衡的矛盾。其因素是多方面的，既有不同地區(qū)人群結(jié)構(gòu)的不一樣，比如退休職工占比較大，一些老工業(yè)基地就是這種情況，還存在過度醫(yī)療的問題。綜合起來，醫(yī)?；稹叭氩环蟪觥庇幸韵聨c原因：
自然條件：人口老齡化與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致醫(yī)療費用增加
醫(yī)保政策：保障范圍擴(kuò)大與保障力度提高導(dǎo)致醫(yī)保費用增長
醫(yī)保統(tǒng)籌：個別地方統(tǒng)籌層次低出現(xiàn)收支不平衡矛盾
醫(yī)療費用的增加一方面是因為藥品費用和檢查耗材費用的快速增長，第二方面體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整帶來的醫(yī)保費用增長，第三個表現(xiàn)是費用在進(jìn)一步向大醫(yī)院集中，在大醫(yī)院，由于過度醫(yī)療等不合理醫(yī)療行為的普遍存在，導(dǎo)致了醫(yī)保費用浪費。而在一些小醫(yī)院或者不規(guī)范的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，騙保行為還時有發(fā)生。
人社部稱將采取綜合性的措施來進(jìn)行解決，解決方案無外乎開源節(jié)流，由于我國人口老齡化加重，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%，社會保險的擴(kuò)面征繳空間日益縮小，因此開源空間不足，唯有節(jié)流。把問題聚焦在基金節(jié)流上面，所以醫(yī)?？刭M成為主要手段。
醫(yī)?？刭M和醫(yī)療提質(zhì)難兩全
醫(yī)保部門的醫(yī)?？刭M改革方案最初從醫(yī)保支付方式改革開始，即從后付制開始逐步探索按人頭付費、按病種付費、總額付費等方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)單方面粗放式的支付方式改革，把總額預(yù)付當(dāng)作預(yù)算管理來用，希望促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提升醫(yī)保支付效率，減少醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩５趯嵤┑倪^程中，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的情況，醫(yī)療質(zhì)量得不得控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷有了上限，一旦額度緊張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會盡量減少向用醫(yī)保支付的患者提供服務(wù)，把緊缺的醫(yī)療資源用于公費醫(yī)療群體和自費醫(yī)療群體。比如醫(yī)院向患者開大量用醫(yī)保不能報銷的藥物，并按季度和月度控制醫(yī)院床位，從而導(dǎo)致入保患者看病難常態(tài)化。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在支付方式上的改革在和醫(yī)療服務(wù)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈中，無法同時做到控費和提質(zhì)，未解決根本性問題。
今年7月份，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，即是希望三方能夠聯(lián)動起來，而不是哪一方在動。《意見》明確指出，要加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵約束作用。在醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了聯(lián)動的作用，與醫(yī)療、醫(yī)藥方的協(xié)作還在繼續(xù)深化、探索。
對此人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉就建議，醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)的時候要有全局意識，不僅要著眼于醫(yī)?；鹌胶夂蛥⒈Ｈ舜?，還要顧及患者對藥品的可及性以及醫(yī)藥市場的平穩(wěn)運行。
另外，人社部統(tǒng)管城鄉(xiāng)醫(yī)保，直接帶來的好處是有利于異地就醫(yī)結(jié)算，但是就醫(yī)?；鹗罩胶鈫栴}而言，提高統(tǒng)籌層次并不能根本上解決醫(yī)?；鸫┑讍栴}。例如基金提升為省級統(tǒng)籌后，某市的基金支出過快，有入不敷出的問題，這時省內(nèi)就可以調(diào)撥其他地市的富余資金用于應(yīng)急等。雖然一定程度上減少了重復(fù)入保，但實質(zhì)上還是拆東墻補(bǔ)西墻。
醫(yī)?？刭M的精細(xì)化市場化
人社部2013年發(fā)文《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》，希望通過信息技術(shù)手段，用精細(xì)化的管理對醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行管控；2014年，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，明確指出，要優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險費用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺；2015年人力資源社會保障部辦公廳，發(fā)出關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知，計劃用兩年左右時間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時、高效監(jiān)控。2015年，全國50%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作，2016年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。同時，完善相關(guān)知識庫，建成一支專業(yè)化的智能監(jiān)控人員隊伍，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量與效率。人社部希望通過這樣的措施提高基金使用效率。
另一方面，政府在醫(yī)保改革方面又引入了醫(yī)療保險管理服務(wù)社會化思路，有兩個方面特征，一是管理主體去官僚化，社會組織、商業(yè)機(jī)構(gòu)和受益人參與進(jìn)來，大大提高公共服務(wù)能力和質(zhì)量；二是管理服務(wù)方式信息化和網(wǎng)絡(luò)化。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)比醫(yī)保部門在保險管理上更為專業(yè)，且人手充足，有動力控制過度的醫(yī)療費用，于是，商業(yè)保險被合理的引入到基本醫(yī)療保險體系中來。
2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》，提出將社會辦醫(yī)納入醫(yī)療保障定點范圍，政策的出臺，將進(jìn)一步加快商業(yè)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險公司全面進(jìn)入醫(yī)?；鸸芾砩蟻?。
以大病醫(yī)保為切口引入商業(yè)保險
2012年8月24日《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》由衛(wèi)計委等六部委聯(lián)合發(fā)布，拉開了我國國家大病醫(yī)保制度的序幕。
2014年，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在主持召開國務(wù)院常務(wù)會議上強(qiáng)調(diào)，要促進(jìn)保險與保障緊密銜接，把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱。
大病保險保障范圍為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合），不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用，再給予實際報銷50%以上。目前，政府引入了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病保險管理，國家大病險具有鮮明的"公私合作"特點。
目前，雖然商業(yè)健康險公司無定價權(quán)，無核保篩選風(fēng)險（帶病投保等逆選擇加劇），無核/拒賠權(quán)，醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)不參與共保（無法避免過度醫(yī)療消費），暫無再保險安排，團(tuán)險形式為主。大病保險會導(dǎo)致很高的賠付率，但是從政策意義上來看，是國家放開了口子，顯示了政府讓商業(yè)保險參與基本醫(yī)療的態(tài)度。因此，即使是賠本賺吆喝，仍然有很多保險公司積極參與。
在商保參與大病保險的過程中，相關(guān)的合作模式不斷探索完善，再加上醫(yī)?；鹬Ц恫粩嗑o張的形勢下，商業(yè)保險全面參與基本醫(yī)療只是時間問題，口子也將越開越大。
至于商業(yè)保險公司的盈利，國家對保險公司承辦大病保險的原則是"保本微利"，一旦商保全面深入的參與到基本醫(yī)療中來，伴隨著中國人口老齡化的加劇，會有巨大的市場。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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