【深度專題】破繭中國醫(yī)藥流通
日期：2016/8/29
兩票制，營改增，加之流通全面整飭，將促使當(dāng)前醫(yī)藥流通格局發(fā)生重大變動，由此帶來的，不再是以往溫吞式的調(diào)整，而是一場石破天驚的流通行業(yè)大巨變。
山東疫苗大案無疑是引爆醫(yī)藥流通監(jiān)管的導(dǎo)火索，從而推動了時代車輪的前進(jìn)，將藥品流通領(lǐng)域的監(jiān)管拉至?xí)r代舞臺的最前方。
整個山東疫苗案件波及17個省份，涉案經(jīng)營企業(yè)45家，涉案人員上百，最終也有357名公職人員被問責(zé)，并予以撤職或降職處分。這件震驚全國大案暴露出了疫苗流通領(lǐng)域長期存在的監(jiān)管漏洞，也折射出我國藥品流通領(lǐng)域長期以來的沉疴。
涉案的藥品經(jīng)營企業(yè)存在編造藥品銷售記錄、向無資格的單位和個人銷售疫苗等生物制品、出租出借證照以及掛靠走票等違法行為，而亂象發(fā)生的關(guān)鍵原因之一便在于：我國藥品流通環(huán)節(jié)過多，多級代理、多級過票的流通體制使得很多違法或不規(guī)范行為處于灰色地帶，游離于監(jiān)管之外。
作為解決藥品流通多票制問題的方案—兩票制，也恰恰在這個當(dāng)口被國家層面提出，再次成為藥品流通改革的關(guān)鍵詞。4月26日，國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》（26號文），明確了“擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點和新增省級綜合醫(yī)改試點”，并要求綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，且2016年之內(nèi)“兩票制”在試點省份必須落地，成為決定千萬家藥品流通企業(yè)生死變局的大殺器。
緊接著，5月1日，由國務(wù)院總理李克強(qiáng)早前提出的“全面實施營改增”正式開始實施，試點范圍擴(kuò)大至包括醫(yī)藥行業(yè)在內(nèi)的各行各業(yè)。作為我國財稅體制改革的一項重要任務(wù)，營改增的本意是通過將營業(yè)稅改為增值稅，減輕企業(yè)稅負(fù)。但具體到沉疴已久的醫(yī)藥流通業(yè)，卻成為攪動變局的極大助推器。
與此同時，CFDA發(fā)布《關(guān)于整治藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為的公告》，圈定10大藥品藥品流通領(lǐng)域違法行為，對各地掛靠、走票過票等違法經(jīng)營行為開展集中整治。此外，GSP再修訂、藥品流通企業(yè)自查、以及取消互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺藥品網(wǎng)上零售等組合拳下，整個醫(yī)藥流通和購銷領(lǐng)域正在掀起一場驚濤駭浪。
業(yè)內(nèi)人士表示，“兩票制+營改增”，加之流通全面整飭，將促使當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)藥品流通格局發(fā)生重大調(diào)整，對各類醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。由此帶來的，不再是以往溫吞式的局部調(diào)整，而是一場石破天驚的流通行業(yè)大巨變。
根據(jù)26號文規(guī)定：“優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)、壓縮中間環(huán)節(jié)。綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行‘兩票制’，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行‘兩票制’，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。”
長期以來，藥品從生產(chǎn)廠商流通到患者手中要經(jīng)過層層加價，這被認(rèn)為是藥品價格虛高的原因之一，也是最初兩票制被提出的出發(fā)點之一。國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年公開明確表示，兩票制的目的在于通過減少流通環(huán)節(jié)來降低虛高藥價。
他說：“中國流通領(lǐng)域整體來說環(huán)節(jié)太多，藥品從出廠到賣到醫(yī)院，通過層層加價，一般都是六七倍高，一塊錢的藥，可能到醫(yī)院賣給老百姓最少是六七塊錢，甚至更高。福建三明試點兩票制，藥從廠家出來后，只能經(jīng)過兩票就必須到醫(yī)院，而不是六票、七票，因為每開一次發(fā)票，藥的價格在原來的基礎(chǔ)上最少漲20%?！?/span>
在此邏輯下，藥價虛高正是由層層發(fā)票推高的。通過兩票制，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，壓縮流通環(huán)節(jié)，切去中間環(huán)節(jié)，可減少藥品流通的成本。
對此，立刻有反對者跳出來提出異議：“如果開發(fā)票可以漲高藥價，豈不是躺在家里開張發(fā)票就能賺錢？如果增加幾個流通環(huán)節(jié)就可令價格暴漲100%，廠家為何不一次性直接將價格提升100%，而把利潤空間留給別人呢？彩電、冰箱、洗衣機(jī)經(jīng)過多個流通環(huán)節(jié)，為何從來都沒有價格虛高之說呢??”言下之意，價格的高低和流通環(huán)節(jié)的多少并無必然聯(lián)系。
反對者的情緒很容易理解，當(dāng)舊的游戲規(guī)則被打破，醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)鏈里的上下游企業(yè)勢必會在這場風(fēng)暴之下進(jìn)入艱難的陣痛期。國內(nèi)某百強(qiáng)藥企營銷總經(jīng)理對E藥經(jīng)理人表示：“兩票制與價格沒有任何關(guān)系，看消費品行業(yè)的規(guī)律也是一樣，反而有可能因為商業(yè)壟斷而增加成本，繼續(xù)抬高藥價。盲目砍掉流通環(huán)節(jié)并不能真正的實現(xiàn)降價?！绷硪晃凰幤窢I銷人士表示：“兩票制將會推高企業(yè)運行成本，加重企業(yè)財稅負(fù)擔(dān)，增加財務(wù)處理難度和成本。這最終會傳導(dǎo)至藥品價格上，推高藥品價格?！?/span>
對此，國藥控股股份有限公司高級顧問干榮富認(rèn)為：“走票與價格無關(guān)，發(fā)改委放開了最高限價后，各地招標(biāo)辦有中標(biāo)價，如今中標(biāo)價之后還有個二次議價，實際上仍然類似回到了過去定價的模式。”他預(yù)測，兩票制之后，藥企必須高價高開，再通過二次議價和GPO等方式返利給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
業(yè)內(nèi)人士指出，表面看兩票制是想通過壓縮流通環(huán)節(jié)實現(xiàn)藥品降價，但本質(zhì)上，兩票制得到國務(wù)院高度推崇的重點在于，通過流通領(lǐng)域改革“騰籠換鳥”，利益重新分配，把從流通中間環(huán)節(jié)獲取的紅利用以支持醫(yī)療服務(wù)價格改革，最終破除掉以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制。
“目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成政策正在推行，但改變以藥養(yǎng)醫(yī)體制還未完全實現(xiàn)，國家的補(bǔ)償機(jī)制仍然在轉(zhuǎn)軌的過程中，同時醫(yī)療服務(wù)價格改革又需要時間，那么醫(yī)院將以什么形式來收益？還是需要以藥補(bǔ)醫(yī)，包括以二次議價、帶量采購以及商業(yè)配送讓利等變相途徑來收益。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊告訴E藥經(jīng)理人。
國務(wù)院7號文下發(fā)之后，取消醫(yī)院藥品加成正在推行，醫(yī)院和醫(yī)生的利益受損，如果能夠把流通環(huán)節(jié)減少省下來的渠道利益分給大型工業(yè)商業(yè)公司和醫(yī)院，不僅便于加快行業(yè)集中度，還可彌補(bǔ)醫(yī)院在取消藥品加成后的利益損失。某業(yè)內(nèi)人士表示，未來的方向一定是促使商業(yè)做大做強(qiáng)，促進(jìn)醫(yī)院和大型商業(yè)的利益整合，使雙方形成某種程度的合謀或隱形利益同盟。
中國醫(yī)藥工業(yè)研究總院院長王浩告訴E藥經(jīng)理人，兩票制更直接現(xiàn)實的意義在于將藥品流通環(huán)節(jié)規(guī)范起來，切斷中間灰色地帶，使得藥品價格和整個流通環(huán)節(jié)透明化，增加了藥監(jiān)部門對藥品，從生產(chǎn)到使用，從出廠價和中標(biāo)價之間清晰的利潤流向等整個流程的掌控性，同時也便于行業(yè)監(jiān)管。
的確，國內(nèi)諸多底價代理模式下混亂的商業(yè)渠道，通過走票、過票公司進(jìn)行洗錢等方式是藥品流通行業(yè)常態(tài)化的亂象，相關(guān)案例數(shù)不勝數(shù)，甚至存在虛開增值稅發(fā)票的違法犯罪行為。據(jù)報道，安徽省多家醫(yī)藥公司高管涉嫌以低買高賣的方式對外虛開增值稅發(fā)票，卻沒有真實貨物交易。其中僅一家醫(yī)藥公司就涉嫌虛開了4100萬余元增值稅發(fā)票。
2014年3月至2015年3月期間，安徽大德昌公司通過低買高賣方式對外虛開增值稅專用發(fā)票牟利。統(tǒng)計顯示，大德昌公司共計接受虛開增值稅專用發(fā)票2338份，稅額4100萬余元。類似的案件情況存在于全國范圍內(nèi)，這些案件共同特點就是假借醫(yī)藥企業(yè)名義虛開發(fā)票偷稅漏稅。
在最近CFDA對藥品流通的大整治中，僅一個月已有近百家商業(yè)公司被注銷、數(shù)百家商業(yè)公司被列入嚴(yán)查對象，整治風(fēng)暴仍在各地持續(xù)。從CFDA網(wǎng)站不斷更新公布的飛檢報告可知整治力度仍在加強(qiáng)。據(jù)E藥經(jīng)理人不完全統(tǒng)計，2016年以來，已有200多家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（GSP）被收回，或《藥品經(jīng)營許可證》被吊銷。如山東有60多家企業(yè)被撤證。
7月，國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政部、工信部、人社部、商務(wù)部、工商總局、稅務(wù)總局、CFDA等九大部委聯(lián)合下發(fā)《2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作要點》。文件指出，“維護(hù)健康有序藥品流通市場環(huán)境，嚴(yán)厲打擊掛靠經(jīng)營、商業(yè)賄賂、生產(chǎn)經(jīng)營假劣藥品和發(fā)布虛假藥品廣告等違法違規(guī)行為。”
值得注意的是，文件提出“建立部際聯(lián)席會議成員信息共享機(jī)制和信息披露制度，共同治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域涉稅違法問題，鞏固醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)票使用情況專項整治成果。加強(qiáng)藥品與醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)票使用情況的檢查，對醫(yī)藥企業(yè)涉稅問題開展專項整治，嚴(yán)厲打擊虛開發(fā)票、偷稅等違法行為，查處一批涉稅違法案件。”行業(yè)人士認(rèn)為，各部委從以往的單兵作戰(zhàn)變?yōu)槁?lián)手行動，多部門聯(lián)合執(zhí)法共同監(jiān)管正在成為醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管新常態(tài)。4月，稅務(wù)總局與CFDA達(dá)成信用互動合作框架協(xié)議，使得藥品價格可以直接反映到稅收上，多部門聯(lián)合執(zhí)法共同監(jiān)管為兩票制實施和藥品流通整治提供了互補(bǔ)性的支持和保障。
“過去，我們不知道生產(chǎn)企業(yè)的價格，政府要求報出廠價，企業(yè)報出的價格五花八門，造成監(jiān)管部門的信息不對稱。如今只需根據(jù)當(dāng)?shù)囟悇?wù)部門的報稅情況，就知道生產(chǎn)價格。藥品價格追溯體系已經(jīng)建立多年，這次國家下了大的決心，要打的是組合拳。”國內(nèi)某省衛(wèi)計委官員表示。7月20日，CFDA對2015年才修訂的新版GSP條例做了16處修改，其中不僅增加了藥品追溯體系內(nèi)容，提高了疫苗配送要求，還重點強(qiáng)調(diào)了票貨同行等詳細(xì)條款。
早前已經(jīng)在嘗試實施兩票制的省份有安徽、江蘇、福建、青海4個省份，而福建三明市無疑是兩票制實施的典范。在三明市醫(yī)改辦公布的文件中，明確：“對集中招標(biāo)采購的公立醫(yī)院使用的藥品、耗材，全國一律嚴(yán)格執(zhí)行兩票制，即可有效遏制過票、洗錢和回扣行為，防止假藥流入醫(yī)院，又可增加稅收?！?/span>
3月底，國家醫(yī)改專題工作會議中明確肯定“三明醫(yī)改經(jīng)驗”，并要求在醫(yī)改試點省份推廣“三明模式”。如今醫(yī)改試點省增加到了11個，試點城市增加到了200多個，數(shù)量已占全國地級市數(shù)量的60%。各省也在紛紛呼應(yīng)，如河北省已經(jīng)確定27個縣，直接和三明結(jié)盟限價聯(lián)合采購，可謂重度介入“三明模式”。甚至非醫(yī)改試點也會馬上啟動，推行速度超過業(yè)界意料。預(yù)計到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點將達(dá)到百分百覆蓋。
目前，兩票制的正式文件暫未出臺，但是諸多醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)藥人們對兩票制的到來卻如臨大敵。原因在于，在兩票制定義并未清晰的情況下，國內(nèi)諸多以代理商或子公司為營銷體系的藥企都害怕受到?jīng)_擊。
近日坊間傳聞，兩票制政策或有重大調(diào)整，由原來的“每個獨立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票”，調(diào)整為“藥企或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內(nèi)總代理，且加價須控制在一定范圍內(nèi)”。文件內(nèi)容還顯示，“藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。在基層，可在‘兩票制’基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，允許適當(dāng)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送?！?/span>
浙江省衛(wèi)生計生委綜合監(jiān)督局局長吳朝暉認(rèn)為，網(wǎng)傳的兩票制，與原先的版本的強(qiáng)硬相比有所軟化，更具務(wù)實性，企業(yè)相對來說更容易接受，對于兩票制的推行可能會較為順利一些。
業(yè)內(nèi)人士表示，網(wǎng)傳的版本雖然只是流傳，還沒有官方的正式通告，但絕不是空穴來風(fēng)。日前，國務(wù)院醫(yī)改辦召開了“落實藥品流通兩票制有關(guān)工作”的座談會，兩票制全國性政策文件呼之欲出。
“兩票制一定會執(zhí)行，這是得到了中央支持的。但是各省會根據(jù)實際利益來解釋二票制的內(nèi)涵和外延。不排除一些省份激進(jìn)跟進(jìn)，鼓勵醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算。”實際上，包括三明市原市委常委、宣傳部長、市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富和吳朝暉在內(nèi)的醫(yī)改官員都明確支持一票制。在2015年國務(wù)院7號文也鼓勵“一票制”，即鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用。
“浙江省的直通車平臺已經(jīng)為一票制的實施提供了技術(shù)保障，最終的目標(biāo)是走向一票制?！眳浅瘯煴硎尽?jù)他介紹，浙江省建立的藥品集中采購平臺，是浙江省唯一的藥械采購服務(wù)平臺。通過建立醫(yī)保費用預(yù)支付機(jī)制，使企業(yè)享有銀行免息期，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天回款，同時做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)和配送企業(yè)ERP系統(tǒng)對接，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)相互看對方藥品庫存，以及生產(chǎn)企業(yè)可接受并查可以看到訂單等措施，實現(xiàn)信息流、商流和資金流的三流合一。最初平臺以15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點單位試行，如今已有40家企業(yè)和15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式開始使用該平臺。
“盡管目前不強(qiáng)行要求走一票結(jié)算，但是條件合適的時候自會實現(xiàn)，會有企業(yè)選擇直接結(jié)算?！眳浅瘯熃ㄗh，目前的條件下，一些有自己營銷力量的企業(yè)完全可以試行一票制。“我們需要一些負(fù)責(zé)任的、具有戰(zhàn)略眼光的企業(yè)，能夠率先邁出這一步，勇敢的吃螃蟹，去走一票制?！?吳朝暉說。
雖然“三明模式”已經(jīng)被樹為醫(yī)改的典范，在三明推行的兩票制路徑即將全面鋪開，但是仍有業(yè)界人士表達(dá)擔(dān)憂：“試點成功不代表所有地方都可以成功，因為試點城市往往可以不計成本和代價，但全面推廣后就會產(chǎn)生新的問題。”某行業(yè)人士表示。
早前干榮富也指出，我國不同地區(qū)的醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高。要在符合“兩票制”的前提下，實現(xiàn)對邊遠(yuǎn)地區(qū)基層藥品的配送確實有難度。如果能夠針對性地有所通融，才能提高基層藥品在農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的可及性。
如果仿制藥一致性評價將是很多仿制藥生產(chǎn)企業(yè)的生死線，那么2016年藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管的節(jié)節(jié)進(jìn)逼則正在成為矗立在國內(nèi)藥品流通企業(yè)眼前那扇高高的龍門。在營改增和兩票制的組合拳下，醫(yī)藥行業(yè)整合重組將加速，大洗牌已經(jīng)開始。
“大商業(yè)集團(tuán)是最大的獲益者，會歡迎兩票制，并在行業(yè)整合上加勁。而中小型則是承壓者，只能選擇轉(zhuǎn)型?！标愱徽f。最近備受關(guān)注的上海藥品集團(tuán)采購（GPO）爭議事件中，正是大型藥品商業(yè)巨頭與中小藥商間的博弈。某行業(yè)資深人士告訴E藥經(jīng)理人：“在兩票制推行之下，中小藥企勢必會收到加速的的沖擊，甚至被驅(qū)逐出市場。他們的舉報邏輯實際上站不住腳，因為改革原本就是調(diào)整，總會有人做出利益犧牲。”
商務(wù)部數(shù)據(jù)表明：“十二五”期間，全行業(yè)已形成3家年銷售規(guī)模超千億元、1家年銷售額超500億元的全國性企業(yè)，同時形成24家年銷售額過百億元的區(qū)域性藥品流通企業(yè)。而且從增長速度和市場占有率來看，藥品批發(fā)企業(yè)的集中度仍在進(jìn)一步提高。
2015年藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入前3位與上年相比增長19.6%，前10位與上年相比增長18.0%，前100位與上年相比增長15.6%。增速與2014年相比，分別回落0.4、1.4、2.5個百分點。而在市場占有率方面，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的68.9%，比2014年提高3.0個百分點，其中前3位藥品批發(fā)企業(yè)占33.5%，比上年提高2.6個百分點。
變革之下，大型藥企間也開始抱團(tuán)。5月12日，國內(nèi)六大醫(yī)藥巨頭廣藥集團(tuán)旗下上市公司廣藥白云山、上海醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、哈藥集團(tuán)旗下上市公司哈藥股份、天津醫(yī)藥以及重慶醫(yī)藥在上海簽署《籌建聯(lián)合醫(yī)藥平臺合作備忘錄》，六方擬共同出資設(shè)立平臺公司，通過合作互通、降低自有品種的準(zhǔn)入門檻，提升六方產(chǎn)品引進(jìn)能力和議價能力，降低企業(yè)采購、運營成本。
業(yè)內(nèi)分析人士認(rèn)為，如此高起點、高規(guī)格、高勢能的合作，將開啟醫(yī)藥行業(yè)從競爭走向競合的發(fā)展新模式，大企業(yè)間強(qiáng)強(qiáng)抱團(tuán)，將加速大企業(yè)的市場占有率，同時也將行業(yè)整合的速度大大加快。
無論是GPO，還是統(tǒng)一化平臺，均是被國家政策允許甚至鼓勵的行為。早在2015年國務(wù)院7號文就明確表示：“允許試點城市以市為單位，按照有利于降低藥品虛高價格、推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，在省級藥品集中采購平臺上自行采購?！?/span>
陳昊認(rèn)為，各部委目前對兩票制等政策的推行合力實際上都在促進(jìn)流通路徑簡化，盡可能鼓勵企業(yè)與醫(yī)院直接結(jié)算，流通環(huán)節(jié)中間環(huán)節(jié)會減少，促進(jìn)流通行業(yè)兼并重組，加上整個的招標(biāo)演變和GPO，最終是商業(yè)整合，提高企業(yè)的規(guī)?；⒓s化程度。
商務(wù)部數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明：2015年全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家；藥品零售連鎖企業(yè)4981家，下轄門店204895家，零售單體藥店243162家。在超過13000家的藥品批發(fā)企業(yè)中，前10位藥品批發(fā)企業(yè)的占有率為46.9%，前50位企業(yè)占63.1%。
而某行業(yè)專家人士看來，目前藥品流通企業(yè)數(shù)量仍然太多，多小散亂的現(xiàn)狀多年來仍然未得到根本的轉(zhuǎn)變。而“兩票制+營改增+流通專項整治”的組合拳，或?qū)⑼黄七@一頑固局面。而在兩票制、營改增以及流通整治的影響下，商業(yè)流通環(huán)境強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者消亡的趨勢將會大大加速。醫(yī)藥流通行業(yè)加速洗牌在所難免，不同產(chǎn)品、模式、終端和廠商之間的市場份額正在被重新分割。根據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2015年，全國藥品流通直報企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入12625億元，同比增長10.9%，增幅回落4.5％點。
“三大國有商業(yè)企業(yè)在這一輪的競爭中會更加有力，通過兼并收購更大更強(qiáng)，收購地方龍頭的成本會降低，快速形成全國性布局。同時通過藥房托管等種種方式，提高運營效率，明顯的擴(kuò)大市場占有率，實現(xiàn)規(guī)模性變化?！标愱槐硎?。
目前國內(nèi)三大國有流通企業(yè)分別是國藥控股、華潤醫(yī)藥以及上海醫(yī)藥。2015年，三大流通巨頭的年營業(yè)額均已經(jīng)超過千億。在行業(yè)政策變革的契機(jī)之下，巨頭們大舉吃小魚的苗頭已經(jīng)開始顯現(xiàn)。
6月27日，華潤醫(yī)藥集團(tuán)整體上市招股說明書在港交所披露，華潤醫(yī)藥尋求融資逾10億美元，可能最早于今年9月上市。華潤規(guī)模僅次于國藥集團(tuán)，主營業(yè)務(wù)有制藥、醫(yī)藥分銷和藥品零售。華潤的招股說明中表示，在醫(yī)藥分銷及藥品零售領(lǐng)域，公司擬通過兼并收購大分銷網(wǎng)絡(luò)，至2020年覆蓋全國。這亦是此次上市募集資金的用途之一，透露了華潤在醫(yī)藥商業(yè)方面戰(zhàn)略。目前華潤已經(jīng)在接洽多個收購目標(biāo)，但沒有任何達(dá)成最終收購意向。
行業(yè)人士認(rèn)為，流通行業(yè)大整治使得一些醫(yī)藥商業(yè)開始出現(xiàn)倒閉或者想退出市場的現(xiàn)象，這是大型商業(yè)集團(tuán)搶地盤的好時機(jī)，未來醫(yī)藥流通行業(yè)將出現(xiàn)拼搶高潮。
7月，益佰制藥向康德樂出售從事流通業(yè)務(wù)的子公司益佰醫(yī)藥75%的股權(quán)，公告中明確表明出售原因：受醫(yī)藥市場環(huán)境變化特別是兩票制推廣，公司的產(chǎn)品銷售平臺益佰醫(yī)藥功能發(fā)生了變化。而康德樂（中國）是首家在我國獨立營運的外商獨資醫(yī)藥分銷和健康醫(yī)療服務(wù)提供商。在中國藥品分銷商行業(yè)中排名前十，主要經(jīng)營直銷業(yè)務(wù)，覆蓋了醫(yī)院、零售藥店、現(xiàn)代通路、下級商業(yè)等各種渠道。
業(yè)內(nèi)人士表示，益佰制藥旗下的醫(yī)藥商業(yè)公司本身規(guī)模不大，盈利也不佳，又受兩票制沖擊，出售給大型商業(yè)流通企業(yè)是大勢所趨，也將是醫(yī)藥流通領(lǐng)域劇變的一個縮影。
陳昊還指出，九州通和一些地方商業(yè)龍頭如浙江醫(yī)藥、南京醫(yī)藥等，也具備和三大國營商業(yè)企業(yè)一樣的機(jī)會。2015年，九州通實現(xiàn)營業(yè)收495.89億元?！熬胖萃ㄔ诨鶎愉伒拈_，掌握著終端資源，兩票制推行對其一定是利好?！毙袠I(yè)人士表示。而小商業(yè)公司正在被邊緣化，被收購，或關(guān)閉。
不久前吳朝暉在工信部年會上明確提出，浙江省有300多家藥品流通企業(yè)，龍頭作用體現(xiàn)不出來，到目前為止還沒有一家足以覆蓋全省的藥品流通企業(yè)。同時浙江經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，交通便利，需要積極、全面、徹底的落實GSP認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，通過扶大扶強(qiáng)扶優(yōu)，培育大型的醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán)。據(jù)悉，新政以來，有些省份的商業(yè)公司已經(jīng)開始縮減規(guī)模。
與此同時，2015年，新的GSP對藥品流通的硬件軟件要求都有提高，再加上CFDA的流通自查或許可以起到臨床數(shù)據(jù)自查的效果，使更多不規(guī)范的企業(yè)淘汰掉成為可能。
根據(jù)中國商務(wù)部的報告預(yù)期， 十三五期間，全國范圍將產(chǎn)生超大型醫(yī)藥企業(yè)集團(tuán)和一大批全國性、區(qū)域性大型骨干藥品流通企業(yè)，且通過全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌融資的藥品流通企業(yè)將明顯增多，藥品流通行業(yè)集中度將進(jìn)一步提高。行業(yè)人士甚至大膽預(yù)測，最終130000家流通企業(yè)中，將留下3000家左右流通企業(yè)。“在整個流通邏輯上，大龍頭飽和之后，更多的商業(yè)公司將在洗牌中出局?！标愱桓嬖VE藥經(jīng)理人。
除了藥品流通企業(yè)，工業(yè)企業(yè)在這場變局中也不能獨善其身。多位行業(yè)人士表示，藥品流通領(lǐng)域改革最大的關(guān)注點實際上是營改增，這是對整個醫(yī)藥行業(yè)將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的稅制改革。
所謂幾家歡樂幾家愁，營改增減少了規(guī)范性運營企業(yè)的成本，但同時會帶來趨嚴(yán)的稅務(wù)核查，使得一些企業(yè)面臨稅務(wù)合規(guī)化挑戰(zhàn)?！皩I(yè)來講，過去底價的銷售模式不復(fù)存在，必須選擇高開。而掛靠、走票等不道德的方式進(jìn)行洗錢的路變得艱難，或者說已經(jīng)被堵上了?！标愱槐硎尽?/span>
顯然，稅務(wù)合規(guī)和營銷合規(guī)，將會引來醫(yī)藥行業(yè)的一系列連鎖變化。
一方面，企業(yè)對回扣、帶金以及讓利等營銷模式進(jìn)行財稅處理的違法犯罪成本更高。過去“帶金銷售”是醫(yī)藥行業(yè)公開的秘密，盡管近年來反腐力度加大，已經(jīng)對不合規(guī)的銷售行為進(jìn)行整治和懲罰，但是營改增之前這部分的花費可以用文具、交通發(fā)票來抵扣。而如今根據(jù)營改增的要求，進(jìn)項稅負(fù)都要按照增值稅的標(biāo)準(zhǔn)開，歸屬國家稅務(wù)局控制，且必須是真實發(fā)生。
另一方面，在“營改增+兩票制”的組合拳下，也讓掛靠、走票過票等洗錢方式無處遁形。過去，凡是低價招商的模式，都存在走票過票模式，且目前國內(nèi)80%以上的廠家采用底價開票的模式。
“從前他們可以將經(jīng)營風(fēng)險和財稅法律風(fēng)險一并轉(zhuǎn)嫁給代理商和過票公司，如今在代理商模式被堵死的情況下，工業(yè)企業(yè)的營銷模式亟待轉(zhuǎn)型。從底價轉(zhuǎn)高開，如果不具備自己的銷售隊伍，整個銷售模式都要轉(zhuǎn)型重建和合規(guī)化，或自營，或通過銷售公司服務(wù)提供傭金的方式?！蹦承袠I(yè)人士表示。
特別是大多數(shù)自然人、大包商代理為主的商業(yè)公司將面臨轉(zhuǎn)型?！搬t(yī)藥自然人作為行業(yè)里面較為隱秘的階層，其未來的結(jié)局主要有三種，一些掌握較大量渠道資源的自然人會被上游流通企業(yè)收編為業(yè)務(wù)員，或從個人的身份轉(zhuǎn)型為第三方推廣機(jī)構(gòu)如CSO（銷售合同組織），為上游企業(yè)提供推廣咨詢服務(wù)，此外一部分自然人被淘汰也在所難免?！备蓸s富認(rèn)為，“自然人也在某種程度上幫助了市場，由于這群人可滲透到醫(yī)院終端，選擇成立咨詢公司幫助做學(xué)術(shù)推廣將是一條被允許的途徑。”
行業(yè)研究人士表示，底價低開的醫(yī)藥工業(yè)營銷模式和財稅方式向依靠全國性商業(yè)渠道分銷或構(gòu)建扁平化一級分銷網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)型，是營改增和兩票制倒逼的必然走向。
但是，構(gòu)建一級分銷網(wǎng)絡(luò)成本高昂、難度巨大，尤其當(dāng)前國家推行分級診療，未來基層醫(yī)院和門診大增，市場碎片化將使企業(yè)人力難以覆蓋。再加上GPO等推行，大批自身銷售能力有限、渠道窄小，且對新增稅負(fù)敏感的中小藥企，如一些以普藥為主的小藥企將失去生存空間。
此外，營改增之下，帶金模式越來越難。“學(xué)術(shù)推廣以往被認(rèn)為是對醫(yī)生的腐蝕，現(xiàn)在營改增規(guī)定的很清楚，學(xué)術(shù)教育是被可以的，會議的餐飲費也是被允許的?！备蓸s富說。據(jù)悉，一些企業(yè)的“處方費”已向研究費轉(zhuǎn)型。一些企業(yè)已經(jīng)讓醫(yī)藥代表從銷售人員轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)術(shù)研究協(xié)助的角色?！霸跔I改增的推行之下，藥企產(chǎn)品營銷的屬性將轉(zhuǎn)向臨床價值本身，學(xué)術(shù)營銷將重回其本質(zhì)?！敝袊t(yī)藥工業(yè)信息中心高級總監(jiān)兼首席分析師黃東臨表示。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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