一票制已是大勢所趨
日期：2016/8/24
丁錦希，田 然，李 偉(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198)
摘要：隨著新醫(yī)改的推行，我國在藥品流通體系方面進(jìn)行了一系列改革探索，但藥品層層加價仍是藥價居高不下的主要原因。為減少流通環(huán)節(jié)，2015 年，國家頒布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》( 簡稱7 號文)，鼓勵實施“一票制”。本文綜合我國各省“一票制”實施情況，運用宏觀經(jīng)濟(jì)理論評價其實施績效。從物流、信息流、資金流、質(zhì)量管理四方面分析“一票制”配送模式利弊所在，提出“醫(yī)藥未分開”系我國藥價虛高根本原因，應(yīng)推動公立醫(yī)院改革，實行由“一票制”、“兩票制”、“多票制”共存，并逐步向“一票制”配送模式過渡。
2015 年，隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入“深水區(qū)”，為降低流通成本、規(guī)范流通市場、提高流通效率、促進(jìn)藥品流通行業(yè)健康發(fā)展，《國務(wù)院辦
公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》( 簡稱7 號文) 和《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》( 簡稱70 號文)，明確提出“藥品生產(chǎn)企業(yè)是保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)的第一責(zé)任人。藥品可由中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托有配送能力的藥品經(jīng)營企業(yè)配送到指定醫(yī)院”，并“鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貸款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用”。自此，“一票制”正式被提出。
1 “一票制”定義及其政策目標(biāo)
1.1 “一票制”定義與內(nèi)涵
“一票制”是指醫(yī)院直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，生產(chǎn)企業(yè)自行負(fù)責(zé)藥品的配送，或者選擇由物流服務(wù)平臺配送( 類似浙江省藥械集采平臺或者中國郵政等)，醫(yī)院向生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算貨款。在選擇物流配送過程中，物流公司僅承擔(dān)運輸、保管、分揀等服務(wù)職能。
“一票制”、“兩票制”與“多票制”是指藥品配送進(jìn)入醫(yī)院的模式不同，具體見圖1。
“兩票制”是指醫(yī)院向配送企業(yè)發(fā)送訂單，生產(chǎn)企業(yè)為配送企業(yè)配貨，配送企業(yè)負(fù)責(zé)藥品的配送，醫(yī)院向配送企業(yè)結(jié)算貨款?！岸嗥敝啤笔侵羔t(yī)院向代理商發(fā)送訂單，藥品經(jīng)由生產(chǎn)企業(yè)、代理商、配送企業(yè)最終配送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1.2 “一票制”政策目標(biāo)
綜合對我國藥品采購相關(guān)政策文件分析，筆者認(rèn)為“一票制”最終目標(biāo)是解決藥品價格虛高、老百姓“買不起藥”等社會關(guān)注的問題。目前，社會輿論普遍認(rèn)為“藥品流通環(huán)節(jié)多，加價現(xiàn)象嚴(yán)重”是藥價虛高的主要原因。
現(xiàn)階段，我國藥品從生產(chǎn)企業(yè)到消費者手中的流通渠道較多，其中從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過配送企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流通方式( 即“兩票制”) 是最主要的流通模式，適用于所有處方藥和非處方藥，占藥品銷售總量的80％以上[3]。由于“兩票制”/“多票制”流通環(huán)節(jié)較多，在“級級代理、層層加價”的流通方式下，最終到達(dá)患者的藥品價格較高，出現(xiàn)了進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品流通環(huán)節(jié)加價過多問題。
2 “一票制”實施現(xiàn)狀與績效評價
2.1 各省份藥品配送制度類型分類( 表1)
2.2 典型省份配送制度實施模式
鼓勵“一票制”的省份中，浙江省作為藥品采購制度改革的典型省份，已經(jīng)開始試點。浙江省藥械采購平臺逐步實現(xiàn)信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵變更藥品采購訂單發(fā)送方向，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，減少了流通環(huán)節(jié)。
“多票制”被視為推動藥價虛高的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，藥品從生產(chǎn)企業(yè)通過層層環(huán)節(jié)到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中間各環(huán)節(jié)獲得的利潤加諸于藥價上。浙江省希望通過鼓勵“一票制”結(jié)算達(dá)到有效降低藥價的目的。此外，由于變更訂單發(fā)送方向，藥品生產(chǎn)企業(yè)將被賦予配送職能。然而在實施過程中，藥品的資金墊付、倉儲及質(zhì)量管理存在較大問題。此外，我國多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模較小，建立完善的配送系統(tǒng)存在很大困難。
廣東省目前采用“兩票制”，并在配送制度實施過程中與浙江省存在不同之處( 表2)。廣東省藥品配送主要通過藥品交易平臺，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自主選擇，強(qiáng)調(diào)市場化，保證了配送企業(yè)公平競爭。同時，廣東省衛(wèi)計委對藥品配送、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。然而在配送過程中，由于縣級以下的衛(wèi)生院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)成交量太小，配送企業(yè)配送成本過高，存在配送不到位等情況。但藥品配送企業(yè)積極性較高，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的配送能力要求較低。
2.3 “一票制”的績效評價
現(xiàn)階段，我國僅有福建省三明市于2016 年3月16 日率先實施“一票制”，由于實施時間過短，無法評價其績效。浙江省作為我國鼓勵“一票制”的省份，本部分將以浙江省為例探討“一票制”所帶來的制度效應(yīng)。
2.3.1 減少流通環(huán)節(jié)，降低藥品采購成本
浙江省通過“三流合一”的藥械采購中心直接發(fā)送訂單，減少了流通環(huán)節(jié)并降低成本。根據(jù)浙江省衛(wèi)計委所提供的最新數(shù)據(jù)顯示，藥械采購中心自2011 年成立后，藥品采購成交量、采購金額、配送金額、訂單數(shù)量逐年增加。浙江省2013 年配送金額前200 位產(chǎn)品，第一批集中采購涉及122 個產(chǎn)品，中標(biāo)103 個，按2015 年不變采購量計算，預(yù)計一年能減少醫(yī)療費用支出約9.8 億元。浙江省有望通過鼓勵“一票制”結(jié)算達(dá)到有效降低藥價的目的。
2.3.2 推動醫(yī)藥商業(yè)物流化、提高藥品生產(chǎn)企業(yè)積極性
由于變更訂單發(fā)送方向，藥品生產(chǎn)企業(yè)將被賦予配送職能。這一制度將提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性，推動專業(yè)第三方物流的興起。由于第三方物流是專業(yè)物流服務(wù)提供者，能夠通過專業(yè)化的服務(wù)、規(guī)模經(jīng)濟(jì)性、較低的運輸成本以及其他物流增值服務(wù)給生產(chǎn)企業(yè)帶來實在的利益，從而降低藥品價格。
3 “一票制”存在問題與理論分析
3.1 “一票制”存在的問題
上述研究表明，“一票制”可以簡化流程、壓縮配送時間、降低運行成本，并通過生產(chǎn)企業(yè)自行配送，減少最后一道流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格。但同時，“一票制”也將對信息溝通、物流配送、資金墊付、藥品倉儲、質(zhì)量安全產(chǎn)生一定影響。在“兩票制”或“多票制”模式下，配送企業(yè)在整個交易過程中至少起到了以下功能：承擔(dān)貨物的集散、分發(fā)配送功能，一定程度上承擔(dān)了醫(yī)院到廠家這一過
程中的資金墊付功能，醫(yī)院終端與廠家之間的信息搜集及反饋的功能及藥品質(zhì)量監(jiān)管功能。四大職能決定了其不可替代性。短期內(nèi)，以流通鏈終端( 生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)院) 直接替代流通企業(yè)，將產(chǎn)生較多問題。
3.1.1 無法準(zhǔn)確掌握市場信息
配送企業(yè)一個重要功能即是醫(yī)院終端與生產(chǎn)廠家之間的信息搜集及反饋功能。醫(yī)院分散、藥品生產(chǎn)企業(yè)自身的銷售資源有限、信息反饋機(jī)制中缺少商業(yè)流通這個環(huán)節(jié)，信息都無法及時準(zhǔn)確傳輸。對于生產(chǎn)企業(yè)而言，單方面真正了解醫(yī)院的狀況將有較大困難，將缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其無法準(zhǔn)確反映信息，將不利于生產(chǎn)企業(yè)市場的正常展開。
3.1.2 生產(chǎn)企業(yè)物流體系覆蓋面不完善
在生產(chǎn)企業(yè)藥品銷售和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購之間，配送企業(yè)承擔(dān)著重要的配送功能。藥品配送企業(yè)可合并一家生產(chǎn)企業(yè)對多個產(chǎn)品的分散銷售，可以匯總一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的零散采購，還可以集中多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的訂單進(jìn)行采購、配送與結(jié)算。在配送過程中，配送企業(yè)還需負(fù)責(zé)藥品的倉儲，對于部分特殊藥品還需有完善的倉儲設(shè)施。
3.1.3 資金墊付壓力較大
對于目前我國多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)，資金墊付仍是生產(chǎn)企業(yè)無法承擔(dān)的。因此，85％以上的生產(chǎn)企業(yè)采用低價代理模式，目的就是不在流通領(lǐng)域中墊付流通資金。某醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人表示“醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款是不可能的，對于一家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，他們的藥品涉及幾千家生產(chǎn)企業(yè)，如果逐個開戶是不現(xiàn)實的。同時如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能給生產(chǎn)企業(yè)及時回款，生產(chǎn)企業(yè)很可能無法維持生產(chǎn)，影響用藥?！?/span>
3.1.4 藥品質(zhì)量監(jiān)管存在困難
在醫(yī)藥質(zhì)量管理規(guī)范方面，生產(chǎn)加工的過程決定了藥品的質(zhì)量品質(zhì)，流通過程質(zhì)量管理是保證已有質(zhì)量品質(zhì)不發(fā)生變異，以及一旦發(fā)生變異后能及時發(fā)現(xiàn)并避免影響擴(kuò)大的有效手段。1992 年我國出臺了《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)，是指在藥品流通過程中，針對藥品儲存、銷售等售后服務(wù)等環(huán)節(jié)而制定的保證藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的一項管理制度。在配送環(huán)節(jié)中，藥品配送質(zhì)量管理對質(zhì)量安全要求較高，同時需要“全員參與”、“全程管理”、“對象全面”，并是一個隨時間變化的動態(tài)過程。由于藥品的特殊性決定了無論是在基礎(chǔ)設(shè)施還是在管理手段方面都與眾不同，具有相對獨立性。
3.2 “一票制”理論分析
那么，上述問題是如何產(chǎn)生的？筆者認(rèn)為，從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論層面深層次分析，推行“一票制”配送模式主要問題為：“未深入解構(gòu)流通成本增加成分和成因，忽視了流通企業(yè)在市場化機(jī)制社會分工的不可替代特殊功能”。根據(jù)大衛(wèi)· 李嘉圖比較優(yōu)勢理論，從社會角度出發(fā)，有效流通政策必須在充分考慮政策對象的利益和行為基礎(chǔ)上，最大限度發(fā)揮市場專業(yè)分工化，保證流通企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)獲得最高勞動生產(chǎn)率。
3.2.1 基本流通成本加價是否系藥品價格虛高的主要組成部分
從藥品流通成本的具體構(gòu)成來看，我國藥品流通框架內(nèi)形成了醫(yī)院公關(guān)體系和多級代理體系。如圖2 所示，藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過代理進(jìn)入醫(yī)院或藥店環(huán)節(jié)中，“代理”環(huán)節(jié)實際上被附加了雙重功能。一方面是解決藥品營銷問題，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公關(guān)；另一方面需要完成藥品的倉儲和向醫(yī)院、藥店的配送活動。這形成了藥品流通中的層層代理關(guān)系，在事實上表現(xiàn)為“層層加價”。多級代理體系中包含兩部分費用，一部分是正常的流通費用；另一部分是醫(yī)院公關(guān)費用，而這一部分占了較大比重，約占總藥價的30％～ 40％，這表明藥品加價率過高的根本原因依然為我國“醫(yī)藥未分開”的體制，公立醫(yī)院改革不到位?！搬t(yī)藥未分開”的體制導(dǎo)致了藥品流通承擔(dān)了更多不屬于藥品范疇的責(zé)任，并使其成為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中各個利益相關(guān)體的重要利益來源渠道。
3.2.2 生產(chǎn)企業(yè)自行配送是否能完全替代專業(yè)流通企業(yè)的市場功能
我國藥品的配送企業(yè)主要有四大功能：藥品運送、藥品信息溝通、資金墊付、藥品質(zhì)量監(jiān)管。我國醫(yī)藥配送企業(yè)一般都有自己內(nèi)部的物流體系，有完善的常溫庫、陰涼庫、冷庫、驗收養(yǎng)護(hù)室等專業(yè)檢測設(shè)備，對藥品的質(zhì)量和倉儲進(jìn)行監(jiān)督。部分配送企業(yè)還有完善的監(jiān)控和計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成完整的信息溝通鏈。同時，配送企業(yè)還承擔(dān)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付的功能，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充足的回款時間。如果要實現(xiàn)上述四種功能，對生產(chǎn)企業(yè)的硬件及軟件條件均有較高的要求，需要兩種替代方式：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)分別替代，這與社會專業(yè)化分工不符，不可行。二是通過采購平臺替代，但我國現(xiàn)階段采購平臺不成熟，功能尚未健全，使得多數(shù)省份無法實現(xiàn)這一功能。
4 結(jié)論與政策建議
4 月26 日國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務(wù)》，明確了在醫(yī)改試點省份要在全范圍內(nèi)推廣“兩票制”，藥企和配送企業(yè)計算配送費用，直接結(jié)算貨款。為響應(yīng)國家政策，我國已有多個醫(yī)改試點省份開始對“兩票制”進(jìn)行試點，并取得良好效果。因此，下一階段我國應(yīng)繼續(xù)貫徹落實國家政策，通過實施“兩票制”減少流通環(huán)節(jié)，降低流通成本。
4.1 倡導(dǎo)公立醫(yī)院改革，“三醫(yī)聯(lián)動”政策聯(lián)合發(fā)力
綜合對藥品流通成本組成的分析，筆者發(fā)現(xiàn)藥品價格過高的根本原因依然為我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。在該體制下，藥品銷售收入成為醫(yī)生收入的主要來源之一。因此，只有通過公立醫(yī)院改革，徹底取消藥品順價加價等問題，使得藥品采購成本成為醫(yī)院自發(fā)需求，才能從根本上解決藥品流通加成問題，降低藥品價格。
4.2 強(qiáng)化采購平臺建設(shè)，完善市場化機(jī)制
我國中小型藥品生產(chǎn)企業(yè)居多，其自身并不具備完善配送物流體系的能力；同時，根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)社會專業(yè)化分工理論，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展必然伴隨著各領(lǐng)
域更細(xì)致的專業(yè)化分工，藥品配送企業(yè)在藥品流通環(huán)節(jié)中是不可缺少的一部分。我國應(yīng)營造“一票制”、“兩票制”、“多票制”多種模式并存且多方共贏的政策環(huán)境，并逐步向“一票制”配送模式過渡。
4.3 完善監(jiān)管體系，構(gòu)建公平競爭機(jī)制
現(xiàn)階段，在公立醫(yī)院改革與藥品集中采購政策尚處于完善階段的前提條件下，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對藥品流通行業(yè)的監(jiān)管體系建設(shè)，構(gòu)建公平競爭的市場機(jī)制。具體而言，7 號文已提出“對因配送不及時影響臨床用藥或拒絕提供偏遠(yuǎn)地區(qū)配送服務(wù)的企業(yè)，省級藥品采購機(jī)構(gòu)應(yīng)及時糾正，并監(jiān)督其限期整改?！备魇?yīng)以本政策為基礎(chǔ)，加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)價格監(jiān)管，對配送企業(yè)進(jìn)行整改。同時取消藥品加成，明確藥品批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)的差價率控制標(biāo)準(zhǔn)。出臺相應(yīng)法律措施，打擊不合理加價。通過政府規(guī)制對流通市場進(jìn)行規(guī)范、整改和監(jiān)督，杜絕購銷中行賄、回扣的行為。
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部80280735
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