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【盤點】從“當(dāng)紅炸子雞”衛(wèi)寧看中國醫(yī)??刭M方的資源和短板

日期:2015/1/30

“人多錢少”、“缺少管理工具”是擺在我國醫(yī)保機構(gòu)面前的兩大難題。有限的錢應(yīng)該怎么花?不同疾病報銷的比例如何確定?如何用商業(yè)保險扭轉(zhuǎn)國家隊孤軍奮戰(zhàn)的局面?要回答上述問題,醫(yī)保支付相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化就顯得尤為關(guān)鍵。


在國家推進“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)改大背景下,老牌醫(yī)??刭M方案提供商是如何看待這一風(fēng)口,他們又如何出招應(yīng)對?本文將從衛(wèi)寧軟件、萬達信息、海虹控股3個代表企業(yè)入手,為您揭開醫(yī)??刭M解決方案的機會與挑戰(zhàn)。


先補充點兒背景資料:


醫(yī)??刭M信息化系統(tǒng)可以分為事前、事中和事后系統(tǒng),主要是對醫(yī)療費用進行審核。事前審核在醫(yī)院端進行,屬于主動審核,能夠在醫(yī)保支付前提前發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。事中審核需要醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)實時交互數(shù)據(jù),就醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費用實行信息網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。事后審核在社保段進行,屬于被動審核,是在違規(guī)行為發(fā)生后進行的費用審核。理想的醫(yī)保控費系統(tǒng)需要對醫(yī)院的每一單支出進行事前、事中、事后審核。


目前來看,醫(yī)??刭M市場仍然以社保端事后審核系統(tǒng)為主,市場空間主要是全國400多個醫(yī)保費用征繳區(qū)所對應(yīng)的控費系統(tǒng)建設(shè)需求。


【衛(wèi)寧軟件】


衛(wèi)寧軟件成立于2004年,全稱為上海金仕達衛(wèi)寧軟件有限公司。該公司主要從事醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)技信息管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和銷售,目前覆蓋醫(yī)療機構(gòu)逾1600家。2013年,公司銷售收入3.49億元,營業(yè)利潤為5064萬元;2014年上半年公司銷售收入為1.49億元,同比增長20.09%,營業(yè)利潤為3772萬元,同比增長40.19%。


2014年,衛(wèi)寧軟件以互聯(lián)網(wǎng)模式打出“三醫(yī)”聯(lián)動組合拳:醫(yī)療業(yè)務(wù)繼續(xù)深化臨床和就醫(yī)云移動應(yīng)用,并搭建慢病管理平臺匯集醫(yī)生、患者、藥商;醫(yī)保業(yè)務(wù)兼顧政府和保險公司兩大埋單者,搭建面向人社部的控費系統(tǒng),及面向保險公司的控費、理賠系統(tǒng);借助HIS系統(tǒng)獲取電子處方,以“藥品福利云”囤積患者。


近年來,衛(wèi)寧軟件先后與平安養(yǎng)老保險和阿里健康達成戰(zhàn)略合作協(xié)議,江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經(jīng)與衛(wèi)寧軟件開展相關(guān)控費項目建設(shè)和應(yīng)用。

【萬達信息】

2003年,萬達信息涉足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化領(lǐng)域。主要承接官方醫(yī)藥信息系統(tǒng)的建設(shè),涉及項目包括上海市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急信息系統(tǒng)、上海市長寧區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息整合平臺與應(yīng)用系統(tǒng)、浙江省慢性病管理系統(tǒng)等等,主要集中在上海、江蘇、四川等省市。2013年度,公司營業(yè)收入為12.13億元,營業(yè)利潤為1.37億元;2014上半年,公司營業(yè)收入為4.75億元,同比增長42.66%。


在戰(zhàn)略層面,萬達信息從原先的開發(fā)商向開發(fā)兼運營產(chǎn)業(yè)鏈一體化角色轉(zhuǎn)變,負(fù)責(zé)平臺的投資、建設(shè)和管理,包括慢性病管理數(shù)據(jù)、應(yīng)用和運營三大中心,未來將在充分挖掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)的社會價值基礎(chǔ)上,以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)模式,與政府、醫(yī)院、醫(yī)生和病人各方分享大數(shù)據(jù)的經(jīng)濟價值。


近兩年來,公司繼續(xù)深耕主營業(yè)務(wù):2014年10月,公司中標(biāo)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)的信息,該項目將互聯(lián)上海百余家藥品流通企業(yè)ERP和千余家醫(yī)保定點機構(gòu)的信息系統(tǒng),將醫(yī)藥采購供銷從詢報價到配送入庫、結(jié)算支付,實現(xiàn)全部環(huán)節(jié)的陽光化、自動化的處理。


在醫(yī)療方面,公司收購了上海復(fù)高、寧波金唐。上海的三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng),復(fù)高占了12家;寧波金唐在浙江也有30%的市場份額。醫(yī)保方面,萬達信息的系統(tǒng)覆蓋3000萬人,全年全天不間斷運行了15年。醫(yī)藥方面,公司承建的上海藥品采購平臺已經(jīng)上線試運行,2015年7月1日完成。健康方面,公司和衛(wèi)計委簽訂上海市健康管理云平臺建設(shè)戰(zhàn)略合作框架協(xié)議,擬利用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),通過有效解決病人和醫(yī)生兩個重要的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈B2C端的節(jié)點需求。此外,2015年1月8日,萬達信息與上海中醫(yī)藥大學(xué)簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議,旨在將我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥資源引入到健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)中。


【海虹控股】


海虹控股1992年上市,1999年借收購北京聯(lián)眾電腦技術(shù)有限責(zé)任公司進軍IT界,次年拿到全國第一家醫(yī)藥電子商務(wù)資格證書。2001年,海虹控股在全國建立了26個省市地方交易中心,各地交易中心累計承接采購項目24個批次,總額達44.15億元。目前,公司以PBM(醫(yī)藥福利管理)業(yè)務(wù)為核心,4億人群。2013年,公司營業(yè)收入為2.06億元,歸屬上市公司股東的凈利潤為1297.8萬元。2014上半年,公司營業(yè)收入為9944萬元,同比減少11.8%,歸屬上市公司股東的凈利潤為923.6萬元,同比增長28.26%。


公司戰(zhàn)略主要基于商業(yè)保險的四大痛點:首先是產(chǎn)品種類的匱乏(僅僅針對健康人群的產(chǎn)品,沒有針對慢性病患者和亞健康人群的產(chǎn)品)。其次是核保和理賠效率的低下(人工審核)。第三是缺乏足夠的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為后臺。第四是沒有切實的流行病學(xué)數(shù)據(jù)而使得精算結(jié)果的可靠性大打折扣(疾病發(fā)生率,醫(yī)療費用支出率,平均余命等統(tǒng)計資料不足),使得產(chǎn)品為保險公司創(chuàng)造的收益沒有實現(xiàn)最大化。


對海虹來說,公司可為保險公司設(shè)計增量產(chǎn)品,并使得存量產(chǎn)品的效率和收益優(yōu)化。公司與商業(yè)保險所談的合作分成包括:收取新產(chǎn)品的設(shè)計費;核保與核賠的審單費用;慢性病健康管理業(yè)務(wù)嵌入商業(yè)保險產(chǎn)品中實現(xiàn)銷售收入;保費的直接分成。


不過,其盈利模式并不清晰:目前,公司僅僅向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)收取PBM業(yè)務(wù)100萬元的運營成本費和項目建設(shè)費,以杭州醫(yī)保局為例,公司的PBM業(yè)務(wù)向其收費100~300萬/年,醫(yī)院端前置系統(tǒng)一家10萬~100萬元/年。更為雪上加霜的是,由于醫(yī)保局要求相關(guān)服務(wù)都要經(jīng)過試運行一年才能考慮列支,海虹控股經(jīng)常以免費使用的方式運作方式令市場擔(dān)憂。


在美國,PBM是企業(yè)與醫(yī)保機構(gòu)談判的重要中間人: 其核心在于通過簽約支付方和提供方打造閉環(huán)系統(tǒng)實現(xiàn)盈利。PBM提供商通過代表保險客戶向上游藥企和批零商進行藥品二次議價,并用仿制藥替代專利藥,從而幫客戶節(jié)省賠付費用,并通過對這部分節(jié)省費用的分成實現(xiàn)盈利。但海虹此前僅在局部地區(qū)(如杭州)實現(xiàn)閉環(huán)而盈利,在絕大多數(shù)地區(qū)僅僅實現(xiàn)了將PBM數(shù)據(jù)系統(tǒng)引入醫(yī)院,從而讓醫(yī)保局和醫(yī)院能夠明晰自身的醫(yī)療開支,但并沒有獲得代表醫(yī)??蛻粝蛏嫌嗡幤蠛团闵踢M行集中采購的權(quán)利。

2014年11月,海虹控股與德國通用再保險股份公司、中再壽險公司合作,雙方合作開發(fā)創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品,對健康、亞健康人群做到服務(wù)多樣化的覆蓋,為消費者提供差異化的醫(yī)療與健康服務(wù),建設(shè)第三方保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò),擇機共同設(shè)立健康管理服務(wù)公司。

信息來源:E藥經(jīng)理人

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