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　　大智慧阿思達克通訊社1月19日訊，萬達信息（300168.SZ）的醫(yī)?？刭M系統(tǒng)于今年年初正式“落戶”上海，通過“事前預(yù)防、事中控制、事后審核”的模式實現(xiàn)醫(yī)保全流程監(jiān)管，是公司系統(tǒng)有別于其他控費廠商的最大亮點。

　　值得注意的是，究竟覆蓋“事前、事中、事后”的醫(yī)?？刭M系統(tǒng)如何運作、具備哪些優(yōu)勢？而搭建這一系統(tǒng)是否存在壁壘門檻？控費業(yè)務(wù)后續(xù)如何實現(xiàn)商業(yè)化？公司是否考慮與商保機構(gòu)展開合作？大數(shù)據(jù)如何開發(fā)利用？帶著種種問題，大智慧通訊社（DZH_NEWS）實地調(diào)研上海醫(yī)?？刭M業(yè)務(wù)所在的辦公室，與萬達技術(shù)團隊進行深度交流，帶讀者一探究竟。

“這里可以看到全部審核完的醫(yī)保單據(jù)，”萬達信息社會保障事業(yè)部副總經(jīng)理王霏向大智慧通訊社展示公司于今年1月上線的上海市醫(yī)療保險“醫(yī)療服務(wù)和費用監(jiān)控系統(tǒng)”，該系統(tǒng)能夠細化到每個患者的就診記錄，包括患者姓名、醫(yī)保信息、就診醫(yī)院、掛號科室及醫(yī)生。

　　“我們的特色是可以做事前、事中和事后的全流程監(jiān)管，做得比較全面?！蓖貊榻B，事前預(yù)防即在醫(yī)生開處方違反醫(yī)保報銷規(guī)定時會彈出提醒窗口。她指出，目前上海所有醫(yī)院已上線“重復(fù)購藥”實時提醒，其中閔行區(qū)已試點醫(yī)保規(guī)則的實時提醒。“醫(yī)保規(guī)則陸續(xù)會在全市醫(yī)院上線”。

　　王霏指出，事中控制是患者用醫(yī)保卡進行結(jié)算時，通過調(diào)用數(shù)據(jù)庫判斷是否符合醫(yī)保報銷規(guī)則，如果違反系統(tǒng)便會自動攔截?！笆轮袑徍说囊?guī)則庫都是明確可以扣款的，事前和事中都是實時審核?！?/span>

　　而事后審核則是醫(yī)保局事后基于公司的控費系統(tǒng)對醫(yī)院提交的醫(yī)保單據(jù)進行審核。值得一提的是，海虹控股（000503.SZ）、衛(wèi)寧軟件（300253.SZ）的控費業(yè)務(wù)主要集中在事后審核。

　　“事中審核會影響到原來的醫(yī)保實時結(jié)算流程，需要流程再造。如果實時結(jié)算和控費都是一家做的，數(shù)據(jù)對接起來會更流暢。”萬達信息衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)部知識庫團隊負責(zé)人馮磊指出，公司在醫(yī)保實時結(jié)算領(lǐng)域已有多年經(jīng)驗積累，因此公司開展醫(yī)保事中審核更有優(yōu)勢。

　　馮磊另表示，公司用于醫(yī)保審核的知識庫是公司自建而成，除醫(yī)保報銷規(guī)則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識相關(guān)的信息。為保障知識庫的專業(yè)性，公司已組建一支由臨床醫(yī)生和藥劑師組成的專家團隊參與知識庫建設(shè)?！拔覀冊谛l(wèi)生和醫(yī)保兩條線都有十幾年的經(jīng)驗，可以把兩者交叉的信息整理得更好，這也是我們的優(yōu)勢。”

　　公開資料顯示，萬達信息于1999年啟動建設(shè)社會保障體系，目前系統(tǒng)覆蓋1.3億人口，在全國排名第二。公司承接的寧波醫(yī)?？刭M系統(tǒng)已于去年9月正式上線，此外公司已中標浙江省陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。上海醫(yī)保的費用監(jiān)控系統(tǒng)的投入使用，意味著萬達信息在醫(yī)保控費領(lǐng)域已經(jīng)實現(xiàn)了超大型城市的項目落地，完成了對1670萬參保人、2100余家兩定機構(gòu)和17個區(qū)的集中式的醫(yī)療服務(wù)和費用監(jiān)控。

醫(yī)?？刭M趨嚴促使社保機構(gòu)主動搭建控費系統(tǒng)，為相關(guān)IT企業(yè)在早期“跑馬圈地”提供良機。但就資本市場而言，投資者更關(guān)注該控費業(yè)務(wù)何時能夠兌現(xiàn)收益，包括與商保機構(gòu)展開合作、大數(shù)據(jù)商業(yè)化等。

　　“我們有一個保險業(yè)務(wù)事業(yè)部，是專門做經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)的，和保險公司在多地都有合作?！瘪T磊介紹，商業(yè)保險機構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，可通過公司平臺進行審核，規(guī)則庫和系統(tǒng)架構(gòu)都與社保保持一致，保險公司可通過購買系統(tǒng)和共用平臺的方式和公司合作?！傲硗膺€有一些專門針對商業(yè)保險的增值服務(wù)，比如幫他們做經(jīng)辦和數(shù)據(jù)審核?！?/span>

　　2014年，國務(wù)院先后出臺《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，明確國家對發(fā)展商業(yè)健康保險的重視程度。業(yè)內(nèi)人士指出，商業(yè)保險參與健康保險將催生商業(yè)保險機構(gòu)對產(chǎn)品設(shè)計、醫(yī)?？圪M、理賠審核等服務(wù)的需求。

　　值得一提的是，除為社保和商業(yè)保險提供控費審核服務(wù)外，萬達信息多年在醫(yī)保和衛(wèi)生條線積累的大量數(shù)據(jù)同樣具備商業(yè)化的價值。

　　“醫(yī)保數(shù)據(jù)不能直接商業(yè)化，但醫(yī)保數(shù)據(jù)分析后對整個醫(yī)學(xué)研究、藥品廠商和保險公司都很有用處，”萬達信息副總裁薛莉芳表示。她舉例稱，乳腺癌在不同地區(qū)、不同年齡階段的發(fā)病率不同，不同地區(qū)乳腺癌患者的購藥情況也不同，如果通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某個特定群體的某種藥品用量很大，那藥企就可以針對性地做產(chǎn)品營銷。

　　萬達信息副總裁兼財務(wù)總監(jiān)王清則指出，公司正在考慮基于積累的數(shù)據(jù)構(gòu)建患者和醫(yī)生的誠信檔案，這將為商業(yè)保險在產(chǎn)品設(shè)計上提供依據(jù)。

“醫(yī)保控費、商業(yè)保險擴容是大趨勢，控費服務(wù)商整體來看肯定受益行業(yè)利好，”一位關(guān)注萬達信息的券商人士稱。

　　他指出，以商業(yè)保險參與健康保險為例，2013年我國商業(yè)健康保險保費收入只有1123.5億，預(yù)計到2020年健康險保費達到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費服務(wù)能從中抽取1%作為收入的話，市場規(guī)模將達到80億?！艾F(xiàn)在就看誰能夠更多和商業(yè)保險機構(gòu)展開合作?！?/span>

　　該人士另指出，控費企業(yè)積累的處方和醫(yī)保信息是包括阿里巴巴在內(nèi)等“跨界大玩家”開展移動醫(yī)療必備的核心要素，不排除未來控費企業(yè)通過某種形式與BAT等巨頭開展合作?！斑@樣市場想象空間更大?！?/span>

信息來源：無邊界yiyao投資