什么？美國竟然沒有分級診療制度！
日期：2016/4/12
導讀：在目前缺乏規(guī)范化氛圍的情況下，國內(nèi)首先需要規(guī)范化培訓的不是那些住院醫(yī)生，而應該是醫(yī)院領導和大部分帶教老師。
文：高磊
來源：“第二診療意見”微信號
（《醫(yī)學界》轉(zhuǎn)載本文已獲授權）
中國醫(yī)改和中國足球很像，改了很多年，從來沒有讓老百姓滿意過。今天學這個版本，明天學那個版本，到頭來還是全國上下一團霧水，找不到方向。病患消費者抱怨，醫(yī)院醫(yī)務人員抱怨，就是衛(wèi)計委頒布制度的也是一肚子怨水沒處潑。
中國醫(yī)改正走入一個怪圈，正如治療疾病一樣，只是腳痛醫(yī)腳頭痛醫(yī)頭，沒有去看問題的本質(zhì)，這樣如何能夠事半功倍。一個顯著的例子就是，過分強調(diào)分級診療的優(yōu)越性，把建立分級診療制度作為深化改革的重要舉措，而沒有在醫(yī)療根本問題上下功夫。在說明和推廣分級診療時，國內(nèi)往往舉出美國加拿大的制度為例，認為中外醫(yī)療差異的根源就在于國外實行分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。一旦我們國內(nèi)有了這個先進的制度后，一切問題就解決了。問題是不是這樣？
美國有沒有分級診療制度？答案是，沒有。
不是說美國病人必須要先看家庭醫(yī)生，重病才轉(zhuǎn)?？茊幔窟@個概念是片面和錯誤的。在美國，看病的過程其實是由病人的保險形式所決定的。美國保險形式很多，這里介紹其中使用較為廣泛的HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization），其他的還有EPO，POS等等。HMO要求保險人選擇家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診需要家庭醫(yī)生認可和推薦，保險人就診需要在保險覆蓋網(wǎng)絡內(nèi)進行。PPO不需要規(guī)定家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診不需要家庭醫(yī)生推薦，但是需要保險公司同意；保險人可以跳出保險覆蓋網(wǎng)絡就診看其他醫(yī)生，但是這樣的自費費用會很高?？傮w來說HMO保險費用相對比PPO保險便宜，但是，兩者保險各有利弊，保險人按照自身條件和需求決定哪種保險形式更適合。
所以，從上面的解釋來看，在美國，病人不是必須有家庭醫(yī)生的。但是，你會發(fā)現(xiàn)，不論選擇何種保險，基本上每個有醫(yī)療保險的病人都有一個家庭醫(yī)生。因為家庭醫(yī)生可以看作是美國醫(yī)療就診制度的骨架。它的作用猶如一個門戶，面向廣大病人的需求。它又是一個診治病人的圓點，可以由此擴展出去。通常體檢預防疫苗還是慢性病高血壓老慢支糖尿病的隨訪，家庭醫(yī)生都是游刃有余。如果洞察到有關專科方面的特殊疾病或棘手問題，家庭醫(yī)生會迅速的把病人轉(zhuǎn)診給相關的?？漆t(yī)生會診。家庭醫(yī)生不應該簡單的被稱為“社區(qū)醫(yī)生”。
國內(nèi)“社區(qū)醫(yī)生”的概念有相對三甲大醫(yī)院醫(yī)生低一等級的意思。在美國，家庭醫(yī)生都是經(jīng)過正規(guī)三年家庭科或內(nèi)科住院醫(yī)培訓，熟悉對常見疾病的處理和指南的掌握。由于規(guī)范的醫(yī)生培訓制度，家庭醫(yī)生的整體能力均衡，不論是在哈佛醫(yī)學院工作的家庭醫(yī)生還是在田納西鄉(xiāng)村的家庭醫(yī)生，處理疾病的能力沒有差別，家庭醫(yī)生之間沒有等級。家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生也沒有等級差別，是互相協(xié)作關系。很多時候?qū)？漆t(yī)生在處理復雜病例時需要家庭醫(yī)生介入統(tǒng)一協(xié)調(diào)，因為家庭醫(yī)生更具有全局觀。大型臨床中心比如梅奧中心，克利夫蘭中心都有他們自己機構屬下的家庭醫(yī)生組，家庭醫(yī)生擁有的廣大病源正是這些大中心醫(yī)療金字塔結構的堅實底座。
在美國，醫(yī)生之間沒有等級差別，醫(yī)院之間也是不分等級。把醫(yī)院服務分級是封建等級的舊俗觀念。在崇尚民主自由的美國，如果限定病人入某個醫(yī)院看病，這樣的行為將是何等的重罪。那么在美國是如何讓百姓高高興興的在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病而不是擠破頭去哈佛梅奧的呢？保持美國醫(yī)院沒有等級而且能力均衡是依靠建立在美國醫(yī)療服務的全面規(guī)范化操作之上，同一個疾病在社區(qū)小醫(yī)院的處理結果與大臨床中心結果相似，病人就沒有必要千里迢迢趕著去著名的大醫(yī)院了。比如同一個肺炎的病人，進入一般社區(qū)醫(yī)院和到高大上的哈佛醫(yī)院，他們之間的診斷檢查用藥住院時間都是一樣的。
我所在的一個社區(qū)醫(yī)院，151張床位的小醫(yī)院，每年心臟搭橋手術80-100例；另一個社區(qū)醫(yī)院，200張床位，每年心臟手術200-300例，這些手術的成功率愈后和哈佛梅奧一樣。需要提到，雖然美國醫(yī)院沒有象中國醫(yī)院分等級，但是醫(yī)院之間的能力極限也是存在區(qū)別的，這個區(qū)別主要在兩方面，急診對創(chuàng)傷的處理能力的不同和對疑難雜癥的處理能力的不同。緊急醫(yī)療服務（EMS）會根據(jù)病人創(chuàng)傷程度把病人送至不同處理能力等級的急診室。在疑難雜癥上是體現(xiàn)出大臨床中心的優(yōu)越性，那里有更好的科研團隊和更新前沿的醫(yī)療技術。但是當一項新技術通過臨床試驗而成熟后，此技術也會很快進入社區(qū)醫(yī)院使用。比如經(jīng)皮導管主動脈換瓣術，近幾年技術已經(jīng)成熟，去年我們當?shù)氐囊粋€社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)可以單獨開展這項手術。
美國沒有分級診療制度，美國每年有12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在家庭醫(yī)生的診所。不是制度的因素，那么，中國醫(yī)療與國外的差距到底在哪里？中外醫(yī)療的差距關鍵是規(guī)范化程度，這就是國內(nèi)醫(yī)療的根本問題。醫(yī)療行業(yè)管理的規(guī)范化，醫(yī)生培訓的規(guī)范化，指南操作的規(guī)范化，醫(yī)療保險的規(guī)范化。如果我們認認真真的做好醫(yī)療規(guī)范化建設，老百姓在縣醫(yī)院看病和去協(xié)和看病效果一樣，還有人會勞民傷財?shù)呐艽蟪鞘腥揍t(yī)院嗎？在國內(nèi)醫(yī)生培訓規(guī)范化上，已經(jīng)看到起步和一些好措施。但是需要指出一點，在目前缺乏規(guī)范化氛圍的情況下，國內(nèi)首先需要規(guī)范化培訓的不是那些住院醫(yī)生，而應該是醫(yī)院領導和大部分帶教老師。“上不正，下參差”，不在上層樹立起模范標準，如何讓年輕醫(yī)生跟隨？
寫此文不是為了抨擊中國醫(yī)改，只是想為之獻計獻策。最后，表達一下我自己對醫(yī)改的觀點。在規(guī)范化的前提下，且只有在規(guī)范化的前提下，“分級診療制度”概念在現(xiàn)今中國醫(yī)療改革措施上可以是一條很好的出路。國內(nèi)有長期醫(yī)院分級的習慣，正好符合了“分級診療”的要求。中央需要加大醫(yī)療投資，預計醫(yī)療將可以成為國民生產(chǎn)總值的另一個增長點。以醫(yī)保為基礎，建立國家單一醫(yī)療保險制度，執(zhí)行形式可以類似HMO。加強對低收入和特殊人群的醫(yī)療保障。優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險對國家保險的彌補作用。打破醫(yī)院公有制大鍋飯，放開醫(yī)生執(zhí)業(yè)自由度。重新定位醫(yī)療服務收費和報酬體系，讓醫(yī)務人員收入陽光化。
真心希望看到中國醫(yī)療的春天。
信息來源：醫(yī)學界
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