北大教授李玲：醫(yī)改四萬億，錢都去哪兒了？
日期：2016/3/10
來源：第一健康報(bào)道 記者：述峰
2016年3月7日，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授、博士生導(dǎo)師李玲在“擁抱變化——新政策下移動醫(yī)療如何發(fā)展”媒體見面會上發(fā)表即席演講。
實(shí)際上講的就是醫(yī)療信息化需要頂層設(shè)計(jì)，不是我發(fā)明的詞，這是我從國外舶來的，大家一想“頂層設(shè)計(jì)”不是中國人的，是引進(jìn)的，英文的top design，我翻譯成頂層設(shè)計(jì)，信息化一定要有頂層設(shè)計(jì)，為什么要有頂層設(shè)計(jì)？信息要化起來，要互聯(lián)、互相、互通，必須要有一個設(shè)計(jì)，這個信息才能流起來、化起來，我覺得今天中國信息化的步伐是比較大的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域全部都是信息的孤島，一個醫(yī)院內(nèi)部信息都不能連通，掛號的、藥的、醫(yī)生的都不能連通。
第一，我分享一下我個人對信息化的感慨。
第二，談?wù)勎覀儑业尼t(yī)改，一言難盡。
為什么我們中國要搞醫(yī)改？
就是我們在八十年代中葉。中國大概分幾塊，49年建國的時候醫(yī)療是福利事業(yè)，所以那時候全國都建了人民醫(yī)院，就是公立醫(yī)院，最開始都沒有，都是在50、60年代吃不飽飯的時候全國建了中醫(yī)院、婦幼保健院等等，都是政府包辦的。
過去醫(yī)生為什么不開大藥方、大檢查？沒必要，他拿著國家給他的工資，待遇是國家干部的待遇。但是八十年代以后我們國家財(cái)政比較吃緊，特殊時候一些特殊政策，醫(yī)院要創(chuàng)收，學(xué)校也要創(chuàng)收，你們在座的有可能小學(xué)時候交過學(xué)費(fèi)，都是八十年代中葉，那時候國家養(yǎng)不起，軍隊(duì)都要創(chuàng)收經(jīng)商了，那是特殊時期的政策。
軍隊(duì)現(xiàn)在不允許經(jīng)商，國家養(yǎng)起來吃皇糧，學(xué)?；A(chǔ)教育國家也都養(yǎng)起來，不允許老師創(chuàng)收了。但是我們醫(yī)療、醫(yī)院到今天還在創(chuàng)收，所以09年醫(yī)改要改醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，來的病人他都把病人當(dāng)成創(chuàng)收工具，這個機(jī)制要改。
這些年醫(yī)改很遺憾，我們好像都是圍繞著公立醫(yī)院在改，但是一直還沒有改公立醫(yī)院。
公立醫(yī)院到現(xiàn)在改革還在試點(diǎn)，所以我們建了保險(xiǎn)、搞基本藥庫制度，剛剛李總理的報(bào)告今年大病醫(yī)療保險(xiǎn)要全國推廣。但是核心點(diǎn)就是我們一切醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在醫(yī)院里面，決定醫(yī)療費(fèi)用的主導(dǎo)者是醫(yī)生的那支筆。你要不要吃藥、吃什么藥、做什么檢查，要不要動手術(shù)，都是醫(yī)生那枝筆。那醫(yī)生那支筆怎么來決定？決定于你給他什么樣的制度，你是讓他創(chuàng)收，多開藥就多收入，你給他的制度是他怎么用最小的成本維護(hù)老百姓、維護(hù)患者的健康。
很遺憾，我們改到今天這種創(chuàng)收制度還沒有改，所以我們大量醫(yī)保的錢，大家去醫(yī)院都有一個感受，看病越來越貴。醫(yī)院要創(chuàng)收，所以醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升，比如舉個例子，過去北京大概一個普通門診一百塊錢就可以搞定了，連掛號、檢查、吃藥，一百塊錢可以了。但是現(xiàn)在北京一個普通門診的費(fèi)用已經(jīng)五百塊。也就是說我們有了醫(yī)保，醫(yī)保給你報(bào)50%，你自己還是要花250，你的費(fèi)用還是比原來高。所以這個就是為什么老百姓抱怨非常大，他的獲得感不強(qiáng)。
還有大家都知道，最近我們李斌主任都表揚(yáng)東北姑娘一聲吼，在改變我們解決黃牛的問題，就是掛號。實(shí)事求是地說，光靠目前行政的方法是很難解決這個問題的，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在大醫(yī)院為什么人滿為患，就是我們整個對我們看病就醫(yī)的定位不對，醫(yī)療信息完全不對稱，治病救人很神圣事業(yè)，我們把它變成一個餐飲業(yè)。
我只要去排隊(duì)，我只要付錢我就能得到。所以，基層其實(shí)是門可羅雀的，基層絕對沒有黃牛，但是大醫(yī)院人滿為患。就是大家都覺得我小病大病都要往大醫(yī)院跑，我要得到最好的服務(wù)，我要點(diǎn)那個最好的醫(yī)生，一定要那個專家。其實(shí)這些是我們對醫(yī)療衛(wèi)生這個特殊的服務(wù)、特殊的產(chǎn)品認(rèn)識不足。
我們也有專家、也有學(xué)者提出，包括官員提出，說把掛號費(fèi)漲起來。我們掛號費(fèi)漲得非?？?，大家知道1978年時候掛號費(fèi)是多少錢嗎？5分錢。后來漲到5毛錢，1塊錢、5塊錢，現(xiàn)在東北姑娘一聲吼的那個已經(jīng)是300塊了。
300塊實(shí)事求是地說已經(jīng)高于美國一個普通門診的費(fèi)用，美國一個普通門診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國比，它還能炒到4000多，我估計(jì)漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無價的，我是救命的，什么價都會要。所以全世界所有的國家沒有說用掛號費(fèi)，用價格機(jī)制指導(dǎo)病人就診的。
所有的國家都叫強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，也就是說你看病第一步一定是在普通醫(yī)生和基層或者叫家庭醫(yī)生，然后他解決不了的，你是需要轉(zhuǎn)診證明才能到上一級的醫(yī)生，或者到?？漆t(yī)生。去協(xié)和、去301不是說我砸錢、排隊(duì)就能得到的，是應(yīng)該按需來配置，就是你確實(shí)需要去協(xié)和你才去。我們目前對這個其實(shí)認(rèn)識還是相當(dāng)不足的，因?yàn)槲覀冋麄€體制都是一個逐利、趨利的體制，所以大家都在想價格機(jī)制，其實(shí)解決不了，你越用價格機(jī)制，可能越會吸引更多的人一定跑大醫(yī)院，因?yàn)樗絹碓接X得便宜沒好貨，我都病了還省那兩個錢。
尤其跟父母，東北姑娘不就給她母親嘛，孝心在哪兒？越貴越好的我盡力了，我一定要去最好的醫(yī)院找最好的醫(yī)生，花最多的錢，我能做的都做了，萬一還出什么意外，那我也心安了，我盡力了，他一定會引導(dǎo)走上這條路，這也就是為什么大醫(yī)院越來越緊，人越來越多，費(fèi)用也越來越高。
醫(yī)改改到今天確實(shí)是很尷尬，政府這些年真的很努力，我們政府每年對醫(yī)療衛(wèi)生的投入都是兩位數(shù)的增長，給大家一個大的數(shù)字，1978年中國各級政府醫(yī)療費(fèi)用投入一百億。2003年非典，各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入是八百億。去年已經(jīng)達(dá)到一萬億，政府的投入一年就是一萬億。
醫(yī)改以來，政府已經(jīng)投入四萬億，但是可能大家問要的問題就是錢到哪兒去了？
變成了藥、變成了檢查。因?yàn)槲覀冡t(yī)院沒改，醫(yī)保建了，大量的錢投進(jìn)去了，但是醫(yī)院醫(yī)生創(chuàng)收的機(jī)制沒改的話，大量的錢其實(shí)是無效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這也就是老百姓的不滿。我都知道我沒有太大的問題，怎么要做這么多檢查，什么檢查都有。
我看到一個笑話，90歲的人去看病，給他做艾滋病的檢查，有心無力，還做艾滋病的檢查。他抽血，所有的都做，連艾滋病都做。實(shí)際上醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入一個歧途，它就變成病人很多，就得買更多的儀器設(shè)備，蓋更多的樓來應(yīng)付這些病人。樓蓋得越大，設(shè)備儀器越好，招的醫(yī)生越多，成本越高，所以要更加創(chuàng)收，就這個機(jī)制在滾動。
所以我覺得真正解決老百姓看病的問題必須要政府痛下決心，要變這個機(jī)制，公立醫(yī)院要真正公立起來，不要讓公立醫(yī)院成為逐利創(chuàng)收的機(jī)構(gòu)，而且讓我們的醫(yī)生也應(yīng)該體面起來。待遇上、收入上、社會地位上要讓他們體面起來，因?yàn)獒t(yī)生古往今來，他都是一個受人尊重的職業(yè)。醫(yī)者父母心，但是我們的醫(yī)生為什么現(xiàn)在整個社會對他們認(rèn)同感比較低，各種殺醫(yī)、傷醫(yī)的事情頻繁發(fā)生，我覺得其實(shí)我們是缺乏了支撐醫(yī)生天使翅膀的制度安排。
我們現(xiàn)在制度上是逼著他就得創(chuàng)收，甚至現(xiàn)在我們也知道倒號的應(yīng)該是醫(yī)生和號販子勾結(jié)的。因?yàn)樗氖杖肟赡苓€沒導(dǎo)掛號的錢多，斯文掃地。其實(shí)我們現(xiàn)在國家去年的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)是四萬億，我們?nèi)珖牧x務(wù)工作者其實(shí)就是七百萬這樣一個數(shù)，那是所有的人。護(hù)士、行政人員刨掉，真正的醫(yī)生其實(shí)就是在兩百萬到三百萬這樣一個數(shù)量級。大家可以算一算四萬億的投入怎么不能好好的把兩百多萬醫(yī)生養(yǎng)起來，給他們高工資，當(dāng)然也對他們嚴(yán)格監(jiān)管。
當(dāng)然從嚴(yán)格監(jiān)管角度，我覺得現(xiàn)在信息手段其實(shí)可以起非常好的作用，怎么能夠讓醫(yī)生更好、更便捷處理醫(yī)療信息，同時也是對醫(yī)生管理的有效手段。因?yàn)槲覀兌贾牢覀儸F(xiàn)在的考核都是過去所謂的泰勒法則，就是藍(lán)領(lǐng)，車間流水線上計(jì)件，干了一個給你一個。
但是醫(yī)生這個職業(yè)是知識創(chuàng)造，你說你就看他一天看幾個病人，那我就看最簡單的病，如果按計(jì)件、按傳統(tǒng)的方法考核醫(yī)生，可能都會扭曲他的行為?，F(xiàn)在考核醫(yī)生創(chuàng)收多少，他就大藥方、大檢查、大手術(shù)都來了。你要考核他看多少病人，他可能就會挑肥揀瘦。
事實(shí)上我們現(xiàn)在有信息化手段之后，其實(shí)可以對醫(yī)生做一個全面的、長期的、全方位的考核，真正的用綜合指標(biāo)來考核醫(yī)生。就是讓真正的醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高明的醫(yī)生能得到好處，能夠不斷發(fā)展。而不是像我們現(xiàn)在逆向淘汰，可能心越狠活得越好，反而是技術(shù)比較好，有良知的醫(yī)生可能他很憋屈，這其實(shí)就是我們現(xiàn)在整個制度設(shè)計(jì)和手段都不配合，其實(shí)我覺得未來特別你們搞信息的人，這方面國外已經(jīng)做得很好，國內(nèi)也有做得很好的，信息化可以改變這些。
所以總結(jié)一下，我覺得我們下一步的醫(yī)改，國家在今年剛剛兩會總理的報(bào)告里面也講了，“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥要聯(lián)動，但是可能更近一步的還不僅僅是聯(lián)動的問題，就是這三個其實(shí)要形成合力。
這恰恰就是前一陣國家也在大力推的三明的經(jīng)驗(yàn)，福建省三明的醫(yī)療衛(wèi)生改革，在一個地級市12個縣22家公立醫(yī)院，真正把過去讓醫(yī)生靠藥、靠檢查創(chuàng)收的機(jī)制破了，建立了新的機(jī)制，讓公立醫(yī)院回歸公立性，醫(yī)生回歸到治病救人的本質(zhì)，讓藥品也回歸到治病的本質(zhì)，藥品不能變成商品、變成創(chuàng)收的手段，所以三明應(yīng)該是做得非常不錯的。
當(dāng)然他們的改革也是逼出來的，他們改革之前醫(yī)保已經(jīng)虧損3.5億，改了三年以后，現(xiàn)在累計(jì)結(jié)余快3個億，醫(yī)保由虧變成結(jié)余了。大家想知道三明改革紅利從哪里來，就是制度變革，把過去創(chuàng)收的制度變成公益性的制度。這個過程中過去大量的浪費(fèi)就減少了，紅利就出來了。
舉個例子，它改革第一年藥費(fèi)從過去14億變成不到7個億，省下來7個億的藥費(fèi)是不該吃的藥，我們現(xiàn)在大量的藥叫安全、無效、利潤高，把這些去掉，無論是老百姓的費(fèi)用還是政府醫(yī)保的錢都省下了。所以它就形成了一個多方共贏的局面，政府并沒有多掏錢，政府得了民心。
醫(yī)生待遇大幅提高，三明一個縣委書記年收入在5萬，他的一個醫(yī)生收入是20萬、15萬、10萬和5萬這個等級，所以醫(yī)生在當(dāng)?shù)厥欠浅ｓw面的待遇。我去年夏天又去了一趟三明，我的感覺三明的改革基本上站住了。我去的時候正好是高考報(bào)志愿的時候，三明當(dāng)?shù)氐母呖紶钤紙?bào)醫(yī)學(xué)院了，因?yàn)槎嗪冒?，工資那么高，有技術(shù)，醫(yī)生這個職業(yè)為什么古今中外都是大家希望的，這個技術(shù)是你的，越好越值錢。所以他這個職業(yè)已經(jīng)引起社會，就是年輕人的追捧，我覺得這就是醫(yī)改成功的標(biāo)志。新生力量愿意進(jìn)入這個領(lǐng)域。
所以回到總理講的要三醫(yī)聯(lián)動，以三明模式來說，其實(shí)是三醫(yī)合一的。真正的形成一個有效的管理體制就需要醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥合起來，然后最核心的就是三明做的，醫(yī)務(wù)人員的待遇問題要解決。所以這次在“兩會”又提出要解決醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇問題，希望國家層面大大步伐真正解決這個問題，這是核心點(diǎn)。同時還有信息化的手段，就是醫(yī)療信息化。國家在“十三五”把信息化作為國家的一個重大戰(zhàn)略，而在整個國家信息戰(zhàn)略里面，醫(yī)療的信息化是非常重要的一個方面，所以在這一方面空間也是非常大的。
總之，我覺得我們國家已經(jīng)提出“健康中國”，這個是國家一個新的戰(zhàn)略，習(xí)大大提出“中國夢”，我覺得可能具體的來描述中國夢就是將來中國人，人人活得比美國人長，中國夢是不是就實(shí)現(xiàn)了？實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)都不難，給大家舉個例子，我們49年的時候人均預(yù)期壽命35歲，78年到68歲，我們目前大概在75歲左右，“十三五”提出我們還得長一歲，我們再努力兩三年，再努力幾個五年計(jì)劃我們就可以超過美國，美國現(xiàn)在人均壽命不到77歲，中國北上廣早就是80多歲了，所以具體在健康領(lǐng)域我們的空間非常大，而支撐健康中國，我們的信息化、信息技術(shù)是強(qiáng)有力的支撐武器。
在座的各位也希望大家一起努力，來共同實(shí)現(xiàn)用健康夢來撐起我們中國夢，謝謝大家！
信息來源：賽柏藍(lán) |
