輔助用藥市場(chǎng)將進(jìn)入寒冬期
日期：2015/12/20
對(duì)于輔助用藥來說，春天已經(jīng)夠長(zhǎng)了。
作者：健康報(bào)記者 劉志勇
來源：本文首發(fā)健康報(bào)·藥點(diǎn)（jkb-yd）。轉(zhuǎn)載此文章須經(jīng)同意，并請(qǐng)附上出處及本頁鏈接。
今年，在國(guó)家出臺(tái)的多個(gè)醫(yī)改重磅文件中，“管控輔助用藥”頻頻出現(xiàn)。安徽、云南等地已陸續(xù)推出相關(guān)的藥品目錄，明確了具體的管控措施。由于涉及藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至廣大醫(yī)務(wù)人員等多方利益，輔助用藥管控已然在生產(chǎn)銷售、臨床使用等各個(gè)環(huán)節(jié)激起“層層漣漪”。為什么要嚴(yán)管輔助用藥呢？首先要看看，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中這類藥物的使用情況。
神經(jīng)節(jié)苷脂鈉和血栓通用量領(lǐng)先
由于輔助用藥的概念難以清晰定義，所以輔助用藥費(fèi)用在全部藥品費(fèi)用中所占的比例也難以嚴(yán)格界定和統(tǒng)計(jì)。但一位三甲醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為，如果能夠祛除輔助用藥過度使用的問題，我國(guó)的整體藥品費(fèi)用至少可以降低30%。然而，當(dāng)前我國(guó)尚有很多醫(yī)院并未制定專門的輔助用藥管理制度，導(dǎo)致沒有實(shí)際監(jiān)管權(quán)限的臨床藥師在點(diǎn)評(píng)處方時(shí)常常遭遇尷尬。
中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心統(tǒng)計(jì)的2014年藥品銷售TOP20榜單，第一位的氯化鈉不予考慮，第二位、第三位分別是人血白蛋白和神經(jīng)節(jié)苷脂，銷售額均接近18億元，第五位的前列地爾銷售額也有近15億元；再往下還有胸腺五肽、小牛血去蛋白提取物、復(fù)合輔酶等。這個(gè)榜單中有近一半的藥可以稱為“萬能神藥”，這些藥作為輔助用藥的使用量肯定不在少數(shù)。
該中心還以上海市二三級(jí)醫(yī)院某一季度的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)計(jì)了部分輔助用藥在醫(yī)院科室中的覆蓋情況，其中，有75個(gè)科室在使用前列地爾、有80個(gè)科室在使用小牛血去蛋白提取物。專家表示，現(xiàn)實(shí)中甚至有一個(gè)“神藥”搞定全院科室的情況。
艾美仕市場(chǎng)研究公司（IMS）從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度提供的部分公開數(shù)據(jù)顯示，按國(guó)內(nèi)床位數(shù)≥100張的醫(yī)院藥房采購(gòu)金額統(tǒng)計(jì)，近兩年來，國(guó)內(nèi)兩家企業(yè)生產(chǎn)的神經(jīng)節(jié)苷脂鈉和血栓通，幾乎一直穩(wěn)坐醫(yī)院藥品市場(chǎng)的頭兩把“交椅”。其中，該國(guó)產(chǎn)神經(jīng)節(jié)苷脂鈉在2014年第三季度首次實(shí)現(xiàn)單季度銷售額破億元，增長(zhǎng)率一直保持在兩位數(shù)，2015年第一季度銷售額增長(zhǎng)20%；而血栓通則是臨床上大量使用的中藥注射劑，該產(chǎn)品的單季度銷售額也在1億元左右。
一位臨床藥學(xué)專家曾對(duì)某醫(yī)院使用的輔助用藥做過統(tǒng)計(jì)，銷售金額排名前兩位的正是神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液和血栓通注射液，前10位輔助用藥年銷售金額在幾百萬元到上千萬元不等；約占全院近1200種藥品銷售總金額的1/7。
據(jù)了解，血栓通注射液的功能主治為活血祛瘀，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)；用于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、腦血管病后遺癥、內(nèi)眼病、眼前房出血等。一位專家告訴記者，血栓通臨床上已被廣泛用于骨折患者的輔助治療，而且普遍存在超療程、超劑量用藥。該藥說明書中靜脈注射給藥的最大日用量為350毫克，連續(xù)給藥不超過15天；但骨折患者的日用量有的達(dá)到800毫克，最長(zhǎng)的連續(xù)用藥達(dá)到30多天，“有的病歷中僅這一種藥的費(fèi)用，就占全部藥品費(fèi)用的近一半”。
神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液存在同樣的問題，這種由豬腦提取物制成的藥品，通用名全稱為“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”，說明書的適應(yīng)證為“用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、帕金森氏病”。在專家講述的一個(gè)不合理用藥典型病歷中，這種所謂“修復(fù)神經(jīng)”的藥，被用在了一位車禍后手指皮膚缺血性壞死截指的30歲患者身上，用量為每天200毫克、3天后改為每天120毫克，而該藥品說明書中的急性期最大用量?jī)H為每天100毫克。
記者查詢發(fā)現(xiàn)，2毫升/20毫克裝的神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，不同國(guó)產(chǎn)品牌產(chǎn)品零售藥店的價(jià)格為每支60元~90元不等，而醫(yī)院的銷售價(jià)格則普遍在140元以上，僅這一種藥品，上述患者每天就要花費(fèi)上千元。專家表示，有些地方已經(jīng)將這種藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，在一定程度上更加刺激了臨床使用的沖動(dòng)。
“輔助用藥”這個(gè)詞并未出現(xiàn)在現(xiàn)有的藥品分類中，在文件中也是近一兩年才被提及，因此沒有官方定義，其內(nèi)涵和外延也并不清晰。而既然醫(yī)改文件中已經(jīng)有了要求，臨床也確實(shí)存在大量不合理使用的問題，各地都在嘗試界定出這類藥物的范圍。
據(jù)一位臨床藥師介紹，在一次全國(guó)性合理用藥研討會(huì)上，與會(huì)專家在西藥和生物制品領(lǐng)域都對(duì)輔助用藥做出了除外式的定義；甚至做出了除基于中醫(yī)診斷使用的中成藥，和說明書中有規(guī)范臨床試驗(yàn)資料且對(duì)照物為西藥的中成藥之外，其他情況下使用的中成藥均定義為輔助用藥的判斷。然而，“現(xiàn)實(shí)情況很復(fù)雜，很難做到一刀切”。
一位臨床藥學(xué)專家告訴記者，目前，輔助用藥的定義都是各醫(yī)院自己制定的，臨床上比較普遍的說法是，在患者接受手術(shù)、放射、化學(xué)等治療過程中，有助于預(yù)防或治療疾病本身、相關(guān)主藥的毒副作用、人體功能紊亂的藥品為輔助用藥，常用于腫瘤、肝病、心腦血管疾病等的輔助治療，主要包括增強(qiáng)組織代謝類、活血類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)劑等十大類藥品。
北京某知名三甲醫(yī)院藥事部門負(fù)責(zé)人表示，輔助用藥并不是一個(gè)絕對(duì)的概念，不能僅靠簡(jiǎn)單的行政手段來干預(yù)，需要具體問題具體分析。同一種藥品用于治療不同的疾病，可能會(huì)出現(xiàn)治療藥物和輔助用藥兩種身份。比如用于治療急性、慢性支氣管炎，支氣管哮喘，肺塵埃沉著病等的氨溴索；也常被作為輔助用藥用于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，通過不同給藥途徑輔助治療小兒肺炎等。
“醫(yī)院里確實(shí)有不少各科室都在使用的‘萬金油’藥物，主要作用無非是改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力等。這些藥品的使用數(shù)量和金額排名，往往排在很靠前的位置。”上述臨床藥學(xué)專家表示，雖然在概念上難以嚴(yán)格劃分，但在具體病例的治療中，一種藥品是起主要作用還是輔助作用并不難界定，是否存在過度使用也不難發(fā)現(xiàn)，“但其中涉及的利益太復(fù)雜，企業(yè)的、醫(yī)院的，甚至可能還有醫(yī)生的”。
北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心管曉東博士建議，輔助用藥涉及多方利益，除了依靠臨床藥師的專業(yè)知識(shí)開展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，控制輔助用藥的過度使用外，還必須依靠各個(gè)政府部門的共同發(fā)力。應(yīng)該加快臨床路徑管理的病種覆蓋范圍，將確需使用的輔助用藥明確納入臨床路徑，從源頭上規(guī)范臨床使用；同時(shí)規(guī)范調(diào)整醫(yī)保目錄，可用可不用、沒有明確療效的輔助用藥不應(yīng)納入報(bào)銷范圍，杜絕無效醫(yī)療費(fèi)用擠占醫(yī)保的空間。
在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知》之后，云南省、江蘇省蘇州市、安徽省也先后公布了重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，并且在政策出臺(tái)時(shí)措辭一致：對(duì)價(jià)格高、用量大、非治療輔助性藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。其中，云南省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，雖然還沒有系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，但該省專項(xiàng)治理注射用輔助用藥一個(gè)季度以來，相關(guān)藥品在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用量和費(fèi)用都已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，“取得了較好的效果”。
仔細(xì)對(duì)比三地的監(jiān)控目錄不難發(fā)現(xiàn)，小牛血去蛋白提取物、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、胸腺五肽、依達(dá)拉奉、血栓通、舒血寧等“明星產(chǎn)品”均名列其中，絕大部分為注射液劑型。一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的銷售主管表示，部分臨床過度使用的輔助用藥，“日子可能真的要不好過了”。市場(chǎng)分析人士也紛紛表示，“神藥將走下神壇”，輔助用藥市場(chǎng)可能將進(jìn)入寒冬期。
一位醫(yī)改專家表示，以往輔助用藥臨床使用的監(jiān)督管理一直由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織開展，在行政管理部門的政策文件中不多提及，今年以來在不同環(huán)節(jié)如此密集地出現(xiàn)更是少見?！罢呲厔?shì)明顯，輔助用藥可能將與抗菌藥物、高值醫(yī)用耗材一起，成為臨床合理診療的監(jiān)管重點(diǎn)之一。”蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委副主任陳小康則表示，重點(diǎn)藥品預(yù)警監(jiān)督機(jī)制，是在保證病人必須用藥的基礎(chǔ)上，對(duì)價(jià)格較高的“可有可無”藥品進(jìn)行監(jiān)控，因?yàn)檫@部分藥品的過度使用會(huì)造成醫(yī)藥費(fèi)用的攀升。
專家認(rèn)為，在政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入有限的情況下，構(gòu)建新的運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)明確了“騰籠換鳥”的醫(yī)改思路，而藥品費(fèi)用正是擠壓“水分”的重點(diǎn)領(lǐng)域。“心腦血管藥物、抗菌藥物、輔助用藥等是公認(rèn)的存在價(jià)格虛高的藥品，經(jīng)過幾年的專項(xiàng)整治，抗菌藥物的臨床合理使用已經(jīng)取得了一定的成效，輔助用藥成為今后的管控重點(diǎn)也符合常理”。
信息來源：藥點(diǎn)
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